Nazwa i adres Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego. Data, miejscowość. Numer protokołu kontroli. Nazwa i adres świadczeniodawcy.

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI BADAŃ CYTOLOGICZNYCH ETAPU DIAGNOSTYCZNEGO WYKONYWANEJ W RAMACH POPULACYJNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA RAKA SZYJKI MACICY Nazwa i adres Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Data, miejscowość Numer protokołu kontroli Nazwa i adres świadczeniodawcy Telefon / kierownika kontrolowanej placówki telefon: Ocena realizacji umowy z NFZ nr w zakresie Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy (dalej zwany Program) Okres objęty kontrolą jakości kontrolowanej placówki: Osoby przeprowadzające kontrolę Numer upoważnienia wydanego przez MZ Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli Stanowisko służbowe 1

2 1. wykonywanych w ramach Programu jak i w Programie poza Programem wszystkich : w Programie, oraz od do od do Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu *raport SIMP-lista osób realizujących skryning z podaniem liczby ocenionych preparatów dodatnich i ujemnych SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY - data uzyskania specjalizacji -tytuł/stopień naukowy w Programie wszystkich : w Programie, poza Programem oraz DIAGNOŚCI LABORATORYJNI* specjalizacja z cytomorfologii medycznej- data uzyskania.. doświadczenie w skryningu (w latach) ukończenie przynajmniej 2- tyg. kursu zakończonego egzaminem - tak/nie w Programie wszystkich : w Programie, oraz *jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru. 2

3 INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING (doświadczenie w latach, kursy etc.) w Programie wszystkich : w Programie, oraz *raport SIMP-lista osób realizujących skryning z podaniem liczby ocenionych preparatów dodatnich i ujemnych SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY - data uzyskania specjalizacji -tytuł/stopień naukowy w Programie wszystkich : w Programie, oraz 3

4 DIAGNOŚCI LABORATORYJNI* specjalizacja z cytomorfologii medycznej- data uzyskania. doświadczenie w skryningu (w latach) ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem - tak/nie w Programie wszystkich : w Programie, oraz INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING (doświadczenie w latach, kursy etc.) w Programie wszystkich : w Programie, oraz *jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru. 4

5 3. i odsetek dodatnich w ramach Programu dodatnich w ramach Programu Odsetek dodatnich w ramach Programu od do od do i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie Rodzaj zmiany % % ASC-US LSIL ASC-H HSIL HSIL z podejrzeniem o inwazję Rak płaskonabłonkowy AGC Adenocarcinoma gruczolakorak in situ (AIS) Adenocarcinoma gruczolakorak Inne nowotwory RAZEM 5. Odsetek rozmazów nieprawidłowych w Programie od do od do Wewnętrzna kontrola jakości Odsetek rozmazów nieprawidłowych A. Reskryning Kto wykonuje? osoby wykonującej kontrolę Czy istnieje dokumentacja reskryningu? Sposób prowadzenia reskryningu Nie 10% reskryning pełny reskryning szybki wszystkich preparatów 100% reskryning pełny Opis sposobu prowadzenia dokumentacji (min. na podstawie jakiego dokumentu) : 1) skontrolowanych 2) wykrytych niezgodności i odsetek wykrytych niezgodności Odsetek: 1) skontrolowanych 2) wykrytych niezgodności 5

6 B. i odsetek przypadków dodatnich zweryfikowanych histopatologicznie (lista w załączeniu) od do od do C. Konsultacje przypadków dodatnich i podejrzanych od do od do Odsetek Rodzaj niezgodności Czy i kto dokonał ponownej oceny preparatów, w których była niezgodność rozpoznania? Odsetek Kto wykonuje? osoby wykonującej konsultacje Tryb wykonywania konsultacji A. Bezpośrednio B. Zaocznie C. Konsultant na miejscu 6

7 D. Jakość preparatów Barwienie Metoda barwienia Papanicolaou Jakość barwienia (krótki opis) Oznaczenie i sposób numeracji Nie prawidłowy nieprawidłowy Opis sposobu oznaczenia preparatów na podstawie dokumentu Czy preparaty dodatnie są wykropkowane? E. Baza danych Elektroniczna czy papierowa? Ciągłość numeracji w pracowni Ciągłość prowadzenia rejestru F. Wyposażenie pracowni w sprzęt Nie przyczyna. elektroniczna papierowa Nie przyczyna - od kiedy jest prowadzony rejestr.. - mikroskop wysokiej jakości, umożliwiający uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy liczba. 7. Ocena preparatów dodatnich z Programu a) 10 preparatów z rozpoznaniem: ASCUS, ASC-H, (AGC) Rozmazy ocenione prawidłowo preparatów ocenionych prawidłowo Preparaty ocenione nieprawidłowo preparatów ocenionych nieprawidłowo Numer preparatu Nieprawidłowe rozpoznanie Prawidłowe rozpoznanie b) 5 preparatów z rozpoznaniem LGSIL Preparaty ocenione prawidłowo preparatów ocenionych prawidłowo 7

8 Preparaty ocenione nieprawidłowo Numer preparatu Nieprawidłowe rozpoznanie Prawidłowe rozpoznanie c) 10 preparatów HGSIL Preparaty ocenione prawidłowo preparatów ocenionych prawidłowo Preparaty ocenione nieprawidłowo Numer preparatu Nieprawidłowe rozpoznanie Prawidłowe rozpoznanie d) 5 preparatów z rozpoznaniem komórki rakowe Preparaty ocenione prawidłowo preparatów ocenionych prawidłowo Preparaty ocenione nieprawidłowo Numer preparatu Nieprawidłowe rozpoznanie Prawidłowe rozpoznanie 8. Archiwizacja wyników i preparatów Czy jest prowadzona? Od kiedy jest prowadzona? Czy jest prowadzona prawidłowo, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. z 2006 r. Nr 61, poz.435 z późn. zm.) W jaki sposób są przechowywane preparaty? Nie - data założenia archiwizacji Opis Nie 8

9 9. Udział pracowników w kursach, konferencjach szkoleniowych, sympozjach i zjazdach naukowych z zakresu cytodiagnostyki szyjki macicy, w okresie objętym kontrolą Stanowisko Data szkolenia Zakres szkolenia 10. Ogólna ocena - warunki zaliczenia kontroli Pracownia oraz personel spełnia warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w programie profilaktyki raka szyjki macicy etap diagnostyczny zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1505): Warunki wymagane od świadczeniodawców: 1) medyczne laboratorium diagnostyczne wpisane do ewidencji prowadzonej przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych lub zakład patomorfologii posiadający pracownię cytologiczną; tak nie 2) personel: a) lekarz specjalista patomorfologii lub anatomii patologicznej, tak nie b) diagności laboratoryjni posiadający tytuł specjalisty cytomorfologii medycznej lub posiadający udokumentowane umiejętności i udokumentowane odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu ; tak nie 3) wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną: - mikroskopywysokiej jakości, umożliwiające uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy tak nie Spełnia Nie spełnia Personel pracowni spełnia kryteria szczegółowe - uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. pkt. 9 podpunkt 1)Wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym w zakresie: kwalifikacji personelu wykonywanie przez każdą z osób* dokonujących oceny preparatów co najmniej w tym co najmniej 4000 ginekologicznych rocznie * kwalifikacje personelu zgodnie z rozporządzeniem (liczba wykonywanych dotyczy całej działalności, również poza umową z NFZ) Spełnia Nie spełnia Pracownia spełnia wymagania zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. pkt. 9 podpunkt 1)Wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym w zakresie: sposobu ustalenia rozpoznania: preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej Spełnia Nie spełnia 9

10 Personel pracowni spełnia kryteria szczegółowe - uzupełniające dotyczące warunków realizacji świadczeń zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. pkt. 9 podpunkt 1)Wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym w zakresie: wykonywania w pracowni** w tym co najmniej ginekologicznych rocznie **dotyczy całej działalności pracowni, również poza umową z NFZ Spełnia Nie spełnia Pracownia spełnia wymagania zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. pkt. 6 podpunkt 3) Etap diagnostyczny schemat postępowania w zakresie: Zasady realizacji Programu profilaktyki raka szyjki macicy: przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, w terminie do 15 dni roboczych od daty otrzymania preparatu Spełnia Nie spełnia 11. Wynik kontroli Kontrola zaliczona TAK NIE 12. Zalecenia pokontrolne 13. Uwagi.. (miejscowość, data).. (czytelny podpis osoby kontrolującej) 10

11 nazwa i adres jednostki.. miejscowość, data OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że Pan/Pani..wykonał/wykonała w Pracowni (nazwa)..., w okresie ,... badania cytologiczno- 1. podpis kierownika jednostki (lub osoby upoważnionej) 1 prosimy podać dokładną liczbę 11