17 Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej Tabela 17.1. Ocena stopnia zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej ph krwi tętniczej Równowaga kwasowo-zasadowa Stężenie jonu wodorowego (nmol/l) < 7,2 Ciężka kwasica > 60 7,2 7,3 Umiarkowana kwasica 50 60 7,3 7,35 Łagodna kwasica 45 50 7,35 7,45 Stan równowagi 35 45 7,45 7,5 Łagodna zasadowica 30 35 7,5 7,6 Umiarkowana zasadowica 20 30 > 7,6 Ciężka zasadowica < 20 Tabela 17.2. Zmiana ph krwi w zależności od stężenia jonu wodorowego (nmol/l) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7,0 99 97 95 93 91 89 87 85 83 81 7,1 79 78 76 74 72 71 69 68 66 65 7,2 63 62 60 59 58 56 55 54 53 51 7,3 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 7,4 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 7,5 31 30 30 30 29 28 28 27 26 26 7,6 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 110
rozdział 17 111 Tabela 17.3. Klasyfikacja zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej w zależności od stężenia jonu wodorowego we krwi/ph i PCO 2 (ryc. 17.1) Stężenie jonu wodorowego we krwi tętniczej (nmol/l) lub ph PCO 2 we krwi tętniczej (kpa) [H+] > 45 ph < 7,35 35 45 7,35 7,45 < 35 > 7,45 < 4,7 Kwasica metaboliczna z kompensacją oddechową lub Kwasica metaboliczna z zasadowicą oddechową, np.: obrzęk płuc zatrucie salicylanami zespół nerkowo- -wątrobowy z kompensacją metaboliczną lub z zasadowicą metaboliczną, np.: ostra niewydolność wątroby z wymiotami, sonda żołądkowa założona przez nos, ciężka hipokaliemia dializa otrzewnowa (przewlekła niewydolność nerek) ciąg dalszy
112 zagadnienia ogólne Stężenie jonu wodorowego we krwi tętniczej (nmol/l) lub ph PCO 2 we krwi tętniczej (kpa) [H+] > 45 ph < 7,35 35 45 7,35 7,45 < 35 > 7,45 4,7 6,0 Kwasica metaboliczna Równowaga kwasowo- -zasadowa Zasadowica metaboliczna > 6,0 Kwasica oddechowa z częściową kompensacją metaboliczną lub Kwasica oddechowa z kwasicą metaboliczną, np.: zatrzymanie krążenia POChP powikłana niewydolnością krążenia lub sepsą ciężki obrzęk płuc niewydolność oddechowa i nerkowa ciężkie zatrucie tricyklicznymi antydepresantami Kwasica oddechowa z kompensacją metaboliczną, np. POChP z przewlekłą retencją CO 2 Kwasica metaboliczna Kwasica metaboliczna z kwasicą oddechową, np. leczenie diuretykami + POChP z przewlekłą retencją CO 2
rozdział 17 113 7,0 100 Jony wodorowęglanowe HCO 3 mmol/l 5 10 15 20 25 90 ph 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 Stężenie jonów wodorowych (nmol/l) lub ph 80 70 60 50 40 30 20 10 Kwasica metaboliczna Ostra kwasica oddechowa Przewlekła kwasica oddechowa Zasadowica metaboliczna 30 40 0 0 2 4 6 8 10 12 14 kpa 0 15 30 45 60 75 90 mmhg Tętnicze PCO 2 rycina 17.1. Diagram równowagi kwasowo-zasadowej przedstawia zależność między stężeniem jonu wodorowego we krwi tętniczej (nmol/l) lub ph od PaCO 2. Zacieniony prostokąt odpowiada zakresowi normy. Przedstawiono zakres stosunku stężenia jonu wodorowego do PaCO 2 w prostym zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej z 95% dokładnością (z: Flenley, D.C., Lancet 1971; 1: 961)
114 zagadnienia ogólne Tabela 17.4. Przyczyny kwasicy metabolicznej Kwasica mleczanowa nieodpowiednia perfuzja tkankowa spowodowana spadkiem ciśnienia krwi, małym rzutem serca lub posocznicą przedłużająca się hipoksemia skurcz mięśni: stan padaczkowy metformina Kwasica ketonowa diabetycy, alkoholicy*, wywołana głodem Zatrucie: tlenkiem węgla (s. 76) etanolem glikolem etylenowym metanolem paracetamolem (s. 75) salicylanami (s. 75) tricyklicznymi antydepresantami (s. 112) toluenem (wąchanie kleju) Niewydolność nerek (s. 410) Kwasica nerkowa cewkowa Utrata diwęglanów przez przewód pokarmowy: ciężka biegunka (s. 376) założony dren *Alkoholowa kwasica ketonowa jest spowodowana alkoholem oraz głodzeniem i często towarzyszy zapaleniu trzustki; może wystąpić hiperglikemia, ale łagodna (< 15 mmol/l). Leczenie: dożylny wlew glukozy; inne terapie podtrzymujące zob. s. 434.
rozdział 17 115 Tabela 17.5. Przyczyny kwasicy oddechowej (niewystarczająca wentylacja pęcherzykowa powodująca wzrost PCO 2 krwi tętniczej) Miejsce zmiany Przyczyny Mózg Udar (s. 303) Rozległy uraz z uciskiem pnia mózgu Zapalenie mózgu (s. 334) Leki sedatywne Stan padaczkowy Rdzeń kręgowy Ucisk rdzenia (s. 339) Poprzeczne zapalenie rdzenia Poliomyelitis Wścieklizna Nerwy obwodowe Zespół Guillaina-Barrégo (s. 342) Polineuropatia Zatrucie toksynami Ostra przerywana porfiria Vasculitis, np. toczeń rumieniowaty układowy Błonica Zaburzenia nerwowo-mięśniowe Układ mięśniowy Klatka piersiowa i opłucna Górne i dolne drogi oddechowe Myasthenia gravis Zespół Lamberta-Eatona Zatrucie toksyną botulinową Zatrucie toksynami Hipokaliemia Hipofosfatemia Rabdomioliza (tab. 65.4) Zmiażdżona klatka piersiowa Patologiczna otyłość Kifoskolioza Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Znaczny wysięk do opłucnej (s. 283) Zwężenie górnych dróg oddechowych (s. 251) Ciężka astma (s. 253) POChP (s. 261) Ciężkie zapalenie płuc (s. 268) Ciężki obrzęk płuc (s. 185)
116 zagadnienia ogólne Tabela 17.6. Przyczyny zasadowicy oddechowej Choroby płuc z hiperwentylacją: napad astmy (s. 253) zapalenie płuc (s. 268) zatorowość płucna obrzęk płuc Pierwotna hiperwentylacja: stres, ból zaburzenia centralnego ośrodka nerwowego, np. udar (s. 303), bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (s. 327) Niewydolność wątroby (s. 394) Sepsa (s. 59) Zatrucie salicylanami (s. 75) Tabela 17.7. Przyczyny zasadowicy metabolicznej Ubytek treści żołądkowej: przedłużające się wymioty aspiracja treści żołądkowej Terapia diuretykami Ciężki i przedłużający się niedobór potasu (s. 447) Nadmiar mineralokortykoidów i glikokortykosteroidów Piśmiennictwo Maccari C. et al. The patient with a severe degree of metabolic acidosis: a deductive analysis. Q J Med 2006; 99: 475 485.