DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a. 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Aktywna Dorosłość realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Św., współfinansowanym ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII: Promocja integracji społecznej, Działanie: 7.1, Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2: Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. 2. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym. 3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. 4. Oświadczam, że dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 5. Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 6. Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję warunki Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Aktywna dorosłość. Ostrowiec Św..... /miejscowość, data/ /podpis uczestnika Projektu/
ANKIETA REKRUTACYJNA Uczestnictwa w projekcie systemowym pt. Aktywna Dorosłość realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim, ul. Świętokrzyska 22 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. Imię i nazwisko Dane osobowe 2. Data urodzenia 3. PESEL 4. Ulica Adres zamieszkania 5. Nr domu 6. Nr mieszkania 7. Kod pocztowy 8. Miejscowość 9. Telefon kontaktowy 10. Adres e-mail: 11. Wykształcenie: brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe Dane dodatkowe 12. Zatrudnienie 13. Posiadam status osoby niepełnosprawnej 14. Stopień niepełnosprawności/ grupa 15. Zdolność komunikowania się Dobra Średnia Słaba 16. Posiadam własne dochody 17. Jestem osobą w wieku aktywności zawodowej tj. kobiety 15 60 lat, mężczyźni 15 65 lat
18. 19. 20. Chcę podnieść swoje umiejętności społeczno-zawodowe Jestem objęty wsparciem w ramach innych projektów systemowych Jest w stanie samodzielnie dotrzeć na warsztaty 21. Chcę skorzystać z następującego wsparcia w ramach projektu: - warsztaty doradztwa zawodowego - warsztaty psychologiczne - terapii zdrowego żywienia - tanie gotowanie - dania dla diabetyków - warsztaty komputerowe - warsztaty z zakresu dekoracji okiennych - wikliniarstwo - warsztaty z zakresu garncarstwa - ikebana sztuka tworzenia kompozycji - warsztaty z zakresu rękodzieła - 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny połączony z warsztatami pn. dźwięk leczy - 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny połączony z warsztatami zdrowego żywienia - turnus rehabilitacyjny połączony z warsztatami udzielania pierwszej pomocy - udział w wycieczkach
- udział w spotkaniach integracyjnych Uwagi:.... Ostrowiec Św... /miejscowość, data / /podpis/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Aktywna Dorosłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie do celów udzielania wsparcia, realizacji projektu Aktywna Dorosłość, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępniane innym podmiotom w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Aktywna Dorosłość, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Ostrowiec Św. /miejscowość i data/. /podpis uczestnika Projektu/