POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce."

Nadzieja Wasilewska
5 lat temu
Przeglądów:

1 DEKLARACJA WSTĘPNA Ja niżej podpisana/y...działająca/y jako przedstawiciel ustawowy córki/syna*.która/y ma nadany numer PESEL...zam... deklaruję uczestnictwo dziecka w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2013 r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata , Priorytet VII,,Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1.,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.... data... czytelny podpis kandydata

przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013, Priorytet VII,,Promocja

2 Oświadczenie Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn.zm.) - za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy - oświadczam, iż moja/mój* córka/syn*.. jest*: 1) w wieku aktywności zawodowej, 2) osobą nieaktywną zawodowo/uczącą się, 3) osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 z późn.zm.), 4) osobą korzystającą z pomocy finansowej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), 5) osobą niepełnosprawną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.).... data czytelny podpis małoletniej/małoletniego W załączeniu: ad. 1 kserokopia legitymacji szkolnej lub zaświadczenie potwierdzające naukę ad. 2 dokumentacja potwierdzająca korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej zaświadczenie z GOPS, PCPR, MOPR o udzielanej pomocy bądź decyzje o przyznanych świadczeniach itp., ad. 3 informacja lub umowa o dofinansowaniu ze środków PFRON, ad. 4 kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego.

. jest*: 1) w wieku aktywności zawodowej, 2) osobą nieaktywną zawodowo/uczącą się, 3) osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 marca 2004r.

3 Oświadczenie Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz.553 z póź. zm.) za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, iż moja/mój* córka/syn*.: - w trakcie uczestnictwa w projekcie Nowa Szansa na Przyszłość nie korzysta z tego samego typu wsparcia w ramach innych projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego.... data czytelny podpis małoletniej/małoletniego

) za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, iż moja/mój* córka/syn*.

4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.... Miejscowość, data czytelny podpis małoletniej/maloletniego

Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul.

5 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE WRAŻLIWYCH DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie wrażliwych danych osobowych mojego dziecka Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych wrażliwych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) wrażliwe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) wrażliwe dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie wrażliwych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści wrażliwych danych osobowych i ich poprawiania.... Miejscowość, data czytelny podpis małoletniej/maloletniego

Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul.

6 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam, iż: Ja niżej podpisana/y...działająca/y jako przedstawiciel ustawowy córki/syna* która/y ma nadany numer PESEL...zam... deklaruję uczestnictwo dziecka w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia 2013r. do dnia 31 grudnia 2013r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata , Priorytet VII,,Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1.,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające je do udziału w projekcie.... data... czytelny podpis uczestnika projektu

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.... Miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu

pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul.

8 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu systemowego Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojej/mojego* córki/syna*, do celów związanych z promocją (zgodnie z art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. tekst jedn. Dz.U z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne.... Miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu

81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. tekst jedn. Dz.U z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.).

Podobne dokumenty

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce.

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce. DEKLARACJA WSTĘPNA Ja niżej podpisana/y... legitymująca/y się dowodem osobistym seria...numer. PESEL...zam... deklaruję uczestnictwo w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia