ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ZALECENIA Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008: 29; 2276-2315. Marcin Grabicki Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 1Se801S. Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna, wyd. specjalne 2012. EPIDEMIOLOGIA ŻChZZ zapadalność: ŻChZZ 1-2/1000 osób rocznie, ZP 0,5/1000 Żylna Choroba Zakrzepowo Zatorowa (ŻChZZ): Zakrzepica Żył Głębokich (ZŻG) Zatorowość Płucna (ZP) śmiertelność ZP: 7-10% 50% pacjentów z ZŻG ma cechy ZP w TK, często bez objawów klinicznych u 70% pacjentów z ZP występują cechy ZŻG w bad. diagnostycznych epizod ZP po 1. epizodzie: ZP vs ZŻG (60% vs 20%) 20% przypadków ZP samoistnej/idiopatycznej PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE CZYNNIKI RYZYKA Materiał zatorowy: skrzepliny płyn owodniowy powietrze tkanka tłuszczowa masy nowotworowe ciała obce Silne: Złamania (biodro, kończyna dolna) Endoprotezoplastyka st. biodrowego, kolanowego Duże zabiegi chirurgiczne Znaczny uraz Uraz rdzenia kręgowego 1
CZYNNIKI RYZYKA Umiarkowane: artroskopowy zabieg kolana cewnik centralny chemioterapia PNS lub PNO HTZ, doustna antykoncepcja nowotwory złośliwe udar mózgu ciąża - połóg wcześniejsza ŻChZZ trombofilia CZYNNIKI RYZYKA Słabe: pozycja leżąca > 3 dni wielogodzinna pozycja siedząca wiek zabiegi laparoskopowe (np. cholecystektomia) otyłość ciąża III trymestr żylaki OBJAWY KLINICZNE Objawy podmiotowe: duszność 80% ból opłucnowy 52% kaszel 20% utrata przytomności 19% ból zamostkowy 12% krwioplucie 11% OBJAWY KLINICZNE Objawy przedmiotowe: tachypnoe (> 20/min.) 70% tachykardia (> 100/min.) 26% objawy ZŻG 15% sinica 11% gorączka (> 38,5 o C) 7% RÓŻNICOWANIE zapalenie płuc i opłucnej POChP - zaostrzenie ostre zapalenie oskrzeli OZW, tętniak aorty piersiowej neuralgia międzyżebrowa kurcz przełyku pierwotne nadciśnienie płucne Markery kliniczne: wstrząs hipotensja: obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi < 90 mmhg lub o co najmniej 40mmHg w stosunku do wartości wyjściowej, utrzymujące się ponad 15 min., jeśli nie są spowodowane nową arytmią, hipowolemią lub sepsą napady lęku 2
Markery dysfunkcji PK: rozstrzenie, hipokineza lub przeciążenie ciśnieniowe PK w echo rozstrzenie PK w TK BNP lub NT-proBNP ciśnienia w PK (cewnikowanie) Markery uszkodzenia m. sercowego: Tn I lub T indywidualna ocena ryzyka wczesnego zgonu z powodu ZP (wewnątrzszpitalny lub < 30 dni) stratyfikacja na podstawie markerów ryzyka: ZP: Wysokiego ryzyka ZP: Nie - wysokiego ryzyka odejście od terminów: masywna, submasywna, niemasywna ZP Ryzyko wczesnego zgonu WYSOKIE NIE- WYSOKIE > 15 % Kliniczne Pośrednie 3-15 % - Niskie Markery ryzyka Dysfunkcji PK Uszkodzenia serca + (+) (+) + + + - - + < 1 % - - - TAK Wysokie ryzyko zgonu Podejrzenie ostrej ZP Wstrząs lub hipotensja NIE Nie wysokie ryzyko zgonu WSTĘPNE DZIAŁANIA ZP wysokiego ryzyka: terapia hipoksemii, wstrząsu, hipotensji badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina, gazometria ZP nie-wysokiego ryzyka: badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina, gazometria D-dimer NIE Inne przyczyny lub dalsza diagn. Podejrzenie ZP Wysokiego ryzyka zgonu HNF i.v. - jeśli brak p-wsk. do lecz. p-krzepliwego NIE ECHO SERCA: przeciążenie PK TAK Szybka dostępność TK Inne testy niedostępne lub pacjent niestabilny > TK dostępna lub pacjent stabilny Dodatnia > Leczenie: tromboliza (gdy brak p-wsk.) lub lecz. inwazyjne TAK TK Ujemna Inne przyczyny 3
Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP Skala Wells a: wywiad ŻChZZ 1,5 operacja lub unieruchomienie 1,5 nowotwór złośliwy 1 krwioplucie 1 HR > 100/min. 1,5 objawy klin. ZŻG 3 inne rozpozn. mało prawdopod. 3 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Wells a: niskie 0-1 pośrednie 2-6 wysokie > 6 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Wells a: mało prawdopodobna 0 4 prawdopodobna > 4 Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP Zmodyfikowana skala Genewska: wiek > 65 lat 1 ZŻG lub ZP w wywiadzie 3 operacja lub złamanie < 1 m-ca 2 aktualna chor. nowotworowa 2 jednostronny ból kończ. doln. 3 krwioplucie 2 HR 75-94 /min. 3 HR > 94 /min. 5 jednostronna bolesność i obrzęk kończ. doln. 4 Prawdopodobieństwo kliniczne skala Genewska: niskie 0-3 umiarkowane 4-10 wysokie > 10 Ujemny Inne przyczyny Podejrzenie ZP Nie-wysokiego ryzyka zgonu Niskie / Pośrednie Ujemna D-dimer Inne przyczyny Ocena klinicznego prawdopodobieństwa Dodatni TK Lecz. p- krzepliwe - jeśli brak p-wsk. Dodatnia Leczenie ZP Ujemna Inne przyczyny lub dalsza diagnostyka Wysokie TK Dodatnia Leczenie ZP D-DIMER : produkt rozpadu fibryny zwiększone stężenie w obecności świeżego zakrzepu wysoka ujemna wartość predykcyjna duże znaczenie dla wykluczenia ZP nie-wysokiego ryzyka przy wyniku ujemnym niska dodatnia wartość predykcyjna (duża swoistość dla fibryny, ale fibryna produkowana również w chorobie nowotworowej, zapaleniu, martwicy, tętniaku rozwarstwiającym aorty) niska swoistość dla ZP małe znaczenie wyniku dodatniego dla rozpoznania ZP (40%) preferowane testy o dużej czułości (> 95%, np. VIDAS) 4
ANGIO - TK: preferowana metoda diagnostyczna ZP duża czułość dotycząca zmian w tętnicach głównych i segmentowych (70-100%) trudność w wykryciu zmian w tętnicach subsegmentowych, duże znaczenie TK wielorzędowej ujemny wynik jednorzędowej TK powinien być potwierdzony za pomocą USG żył kk. dolnych, głównie w przypadku ZP nie-wysokiego ryzyka ECHO SERCA: przydatne u osób niestabilnych brak cech przeciążenia PK z dużym prawdopodobieństwem wyklucza ZP jako przyczynę tej sytuacji pomoc w dalszej diagnostyce u osób stabilnych (ZP nie-wysokiego ryzyka) przydatna w ocenie prognostycznej echo przezprzełykowe PERFUZYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC : z użyciem makroagregatów albumin znakowanych technetem 99m prawidłowa wyklucza rozpoznanie ZP (wysoka czułość) w 40-70% przypadków wynik niediagnostyczny (niska swoistość) inne przyczyny ubytków perfuzji płuc ANGIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH: teoretyczny złoty standard - wykonywana rzadko, w trudnych przypadkach USG żył kk. dolnych met. kompresyjna: metoda pomocnicza, szczególnie w połączeniu z jednorzędową Angio-TK (zmniejszenie wyników fałszywie ujemnych) użyteczne przy p-wskazaniu do TK: kontrast promieniowanie RTG klatki piersiowej: zmiany obecne w większości przypadków nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP pomaga wykluczyć inne przyczyny występujące nieprawidłowości: powiększenie sylwetki serca płyn w jamie opłucnej uniesione kopuły przepony poszerzenie tętnicy płucnej ognisko niedodmy zagęszczenia miąższowe (w zawale płuca ograniczone, trójkątne zacienienie, niedodma) EKG: zmiany w ok. 50% przypadków, często przelotne (duża zmienność), zwykle mało typowe częstsze: tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu nieswoiste zmiany ST i T (ujemny załamek T w III, V1, V2, V3) rzadsze: typ S I Q III T III wskutek poszerzenia prawej komory z rotacją serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa (IRBBB, RBBB) dekstrogram P pulmonale 5
CELE LECZENIA LECZENIE ZP WYSOKIEGO RYZYKA stabilizacja stanu ogólnego przywrócenie drożności krążenia płucnego prewencja nawrotów ZP profilaktyka wtórna HNF: i.v. bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą APTT po 6 godz. (1,5-2,5 x, tzn. 46 70 s) bolus 5 000 IU, następnie 1 000 IU/godz. pod kontrolą APTT po 6 godz. (1,5-2,5 x, tzn. 46 70 s) tromboliza i.v. fragmentacja, usuwanie skrzepliny embolektomia profilaktyka wtórna TROMBOLIZA rt-pa (alteplaza): i.v. schemat standard.: 100 mg w ciągu 2 godz. schemat przyśp.: 0,6 mg/kg w ciągu 15 min., maks. 50 mg Urokinaza: i.v. schemat przyśp.: 3 mln IU w ciągu 2 godz. schemat standard.: 4.400 IU/kg w ciągu 10 minut, następnie 4.400 IU/kg/godz. przez 12-24 godz. Streptokinaza: i.v. schemat przyśp.: 1,5 mln IU w ciągu 2 godz. schemat standard.: 250.000 IU w ciągu 30 minut, następnie 100.000 IU/godz. przez 12-24 godz. Przeciwwskazania: TROMBOLIZA Silne: nowotwór mózgu lub choroba naczyń mózgowych (tętniak, przetoka) kiedykolwiek krwawienie śródczaszkowe udar niedokrwienny mózgu w ostatnich 3 m-cach czynne krwawienie niedawno przebyty zabieg operacyjny mózgu lub rdzenia kręgowego niedawno przebyty uraz głowy ze złamaniem kości lub urazem mózgu skaza krwotoczna Przeciwwskazania: Względne: TROMBOLIZA SBP > 180 mmhg lub DBP > 110 mmhg niedawne krwawienie inne niż śródczaszkowe niedawny zabieg chirurgiczny lub procedura inwazyjna udar niedokrwienny mózgu > 3 m-cy leczenie p-krzepliwe (np. VKA) zabiegi reanimacyjne z obrażeniami zapalenie osierdzia lub płyn w worku osierdziowym retinopatia cukrzycowa ciąża wiek > 75 lat lub niska m.c. lub płeć żeńska lub rasa czarna MECHANICZNA FRAGMENTACJA LUB USUNIĘCIE ZAKRZEPU Wskazania: w przypadku ZP wysokiego ryzyka z hipotensją oraz: bezwzględne p-wskazania do trombolizy lub niepowodzenie trombolizy lub wstrząs mogący doprowadzić do zgonu zanim zadziała tromboliza 6
Wskazania: EMBOLEKTOMIA w przypadku ZP wysokiego ryzyka z hipotensją oraz: bezwzględne p-wskazania do trombolizy lub niepowodzenie trombolizy, fragmentacji lub usunięcia mechanicznego zakrzepu lub wstrząs mogący doprowadzić do zgonu zanim zadziała tromboliza LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO RYZYKA HDCz: s.c. enoksaparyna 1,0 mg/kg co 12 godz. lub 1,5 mg/kg co 24 godz. dalteparyna 100 IU/kg co 12 godz. lub 200 IU/kg co 24 godz. nadroparyna 86 IU/kg co 12 godz. lub 171 IU/kg co 24 godz. Fondaparynuks: s.c. [5 mg (m.c. < 50 kg) co 24 godz.] 7,5 mg (m.c. 50-100 kg) co 24 godz. 10 mg (m.c. > 100 kg) co 24 godz. LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO RYZYKA Rywaroksaban: 2 x 15 mg / 3 tyg., dalej 1 x 20 mg p.o. HNF (preferowana w ZP wysokiego ryzyka i/lub w NN): i.v. bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą APTT po 6 godz. (1,5-2,5 x, tzn. 46 70 s) lub LECZENIE ZP W indywidualnych sytuacjach: filtr w ŻGD: p-wskazania do leczenia p-krzepliwego, w tym ze wskazaniami do rozległego zabiegu operacyjnego bolus 5 000 IU, następnie 1 000 IU/godz. pod kontrolą APTT po 6 godz. (1,5-2,5 x, tzn. 46 70 s) profilaktyka wtórna PROFILAKTYKA WTÓRNA Antagoniści wit. K - VKA (acenokumarol, warfaryna): wczesny początek (dzień 1. leczenia p-krzepliwego), wyjątek chorzy niestabilni prze 5 dni łącznie z lecz. p-krzepliwym do czasu terapeut. INR przez 2 dni początek leczenia: warfaryna 10 mg/d lub acenokumarol 6 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR PROFILAKTYKA WTÓRNA Rywaroksaban: 1 x 20 mg p.o. od 4. tyg. HDCz preferowana w ZP u: chorych na nowotwór złośliwy: redukcja dawki po 1. miesiącu o 20-50% dawki wstępnej kobiet w ciąży: redukcja dawki po 3. miesiącu o 25-50% dawki wstępnej u osób > 60 r.ż. warfaryna 5 mg/d lub acenokumarol 4 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR leczenie długoterminowe pod kontrolą INR: 2,0 3,0 7
PROFILAKTYKA WTÓRNA leczenie długoterminowe (3 miesiące): ZP wywołana zabiegiem operacyjnym lub innym cz. Przejściowym pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z dużym ryzykiem krwawienia drugi epizod samoistnej ZP u chorych z dużym ryzykiem krwawienia leczenie przewlekłe (> 3 miesięcy): ZP i czynny nowotwór złośliwy pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z niskim lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia drugi epizod samoistnej ZP u chorych z niskim lub umiarkowanym ryzykiem krwawienia POWIKŁANIA ZP zgon zapalenie płuc z bólami w klatce piersiowej zawał płuca z krwiopluciem ropień płuca przewlekłe NP, niewydolność PK nawroty zatorów zatory tętnic OUN przez otwór owalny 8