ZATOROWOŚĆ PŁUCNA EPIDEMIOLOGIA PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE CZYNNIKI RYZYKA CZYNNIKI RYZYKA. śylna Choroba Zakrzepowo Zatorowa (śchzz):

Transkrypt

1 ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ZATOROWOŚĆ PŁUCNA śylna Choroba Zakrzepowo Zatorowa (śchzz): Marcin Grabicki Zakrzepica śył Głębokich (ZśG) Zatorowość Płucna (ZP) Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu EPIDEMIOLOGIA PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE jest przyczyną ok. 7-10% zgonów, w 80% rozpoznanie autopsyjne 50% pacjentów z ZśG ma cechy ZP w, zwykle bez objawów u 70% pacjentów z ZP występują cechy ZśG powtórna ZP po 1. epizodzie: ZP vs ZśG (60% vs 20%) 30% przypadków ZP samoistnej Materiał zatorowy: skrzepliny płyn owodniowy powietrze tkanka tłuszczowa masy nowotworowe ciała obce CZYNNIKI RYZYKA Silne: Złamania (biodro, kończyna dolna) Endoprotezoplastyka biodra, kolana DuŜe zabiegi chirurgiczne Znaczny uraz Uraz rdzenia kręgowego CZYNNIKI RYZYKA Umiarkowane: artroskopowy zabieg kolana cewnik centralny chemioterapia PNS lub PNO HTZ, doustna antykoncepcja nowotwory złośliwe udar mózgu ciąŝa - połóg wcześniejsza śchzz trombofilia 1

2 CZYNNIKI RYZYKA Słabe: pozycja leŝąca > 3 dni wielogodzinna pozycja siedząca wiek zabiegi laparoskopowe otyłość ciąŝa III trymestr Ŝylaki OBJAWY KLINICZNE Objawy podmiotowe: duszność 80% ból opłucnowy 52% kaszel 20% utrata przytomności 19% ból zamostkowy 12% krwioplucie 11% OBJAWY KLINICZNE Objawy przedmiotowe: tachypnoe (> 20/min.) 70% Markery kliniczne: wstrząs tachykardia (> 100/min.) 26% objawy ZśG 15% sinica 11% gorączka (> 38,5 o C) 7% hipotensja: obniŝenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi < 90mmHg lub o co najmniej 40mmHg w stosunku do wartości wyjściowej, utrzymujące się ponad 15 min., jeśli nie są spowodowane nową arytmią, hipowolemią lub sepsą Markery dysfunkcji PK: rozstrzenie, hipokineza lub przeciąŝenie ciśnieniowe PK w echo rozstrzenie PK w BNP lub NT-proBNP ciśnienia w PK Markery uszkodzenia m. sercowego: Tn I lub T indywidualna ocena ryzyka wczesnego zgonu z powodu ZP (wewnątrzszpitalny lub < 30 dni) stratyfikacja na podstawie markerów ryzyka: ZP: Wysokiego ryzyka ZP: Nie - wysokiego ryzyka odejście od terminów: masywna, submasywna, niemasywna ZP 2

3 Ryzyko wczesnego zgonu Kliniczne Markery ryzyka Dysfunkcji PK Uszkodzenia serca Podejrzenie ostrej ZP Wstrząs lub hipotensja NIE- WYSOKIE WYSOKIE > 15 % + (+) (+) Pośrednie Niskie TAK Wysokie ryzyko zgonu NIE Nie wysokie ryzyko zgonu Podejrzenie ZP Wysokiego ryzyka zgonu Podejrzenie ZP Nie-wysokiego ryzyka zgonu Szybka dostępność Ocena klinicznego prawdopodobieństwa NIE TAK Niskie / Pośrednie Wysokie ECHO SERCA: przeciąŝenie PK dostępna lub pacjent stabilny > D-dimer NIE TAK Dodatnia Ujemna Ujemny bez leczenia Dodatni Inne przyczyny Inne testy niedostępne lub pacjent niestabilny > Leczenie: tromboliza lub embolektomia Inne przyczyny Ujemna bez leczenia Dodatnia leczenie Ujemna bez leczenia lub dalsza diagnostyka Dodatnia leczenie Skala Wells a: wywiad śchzz 1,5 operacja lub unieruchomienie 1,5 rak 1 krwioplucie 1 HR > 100/min. 1,5 objawy klin. ZśG 3 inne rozpozn. mało prawdopod. 3 Prawdopodobieństwo kliniczne: niskie 0-1 pośrednie 2-6 wysokie > 6 Prawdopodobieństwo kliniczne: mało prawdopodobna 0-4 bardzo prawdopodobna > 4 3

4 Zmodyfikowana skala Geneva: wiek > 65 lat 1 ZśG lub ZP w wywiadzie 3 operacja lub złamanie < 1 m-ca 2 aktualny nowotwór 2 jednostronny ból kończ. doln. 3 krwioplucie 2 HR /min. 3 HR > 94 /min. 5 jednostronna bolesność lub obrzęk kończ. doln. 4 Prawdopodobieństwo kliniczne: niskie 0-3 umiarkowane 4-10 wysokie > 10 D-dimer : produkt rozpadu fibryny zwiększone stęŝenie w obecności świeŝego zakrzepu wysoka ujemna wartość predykcyjna duŝe znaczenie dla wykluczenia ZP przy wyniku ujemnym niska dodatnia wartość predykcyjna (duŝa swoistość dla fibryny, ale fibryna produkowana równieŝ w chorobie nowotworowej, zapaleniu, martwicy, tętniaku rozwarstwiającym aorty) niska swoistość dla ZP małe znaczenie wyniku dodatniego dla rozpoznania ZP (40%) preferowane testy o duŝej czułości (> 95%, np. VIDAS) Angio - : duŝa czułość dotycząca zmian w tętnicach głównych i segmentowych (70-100%) trudność w wykryciu zmian w tętnicach subsegmentowych, duŝe znaczenie wielorzędowej ujemny wynik jednorzędowej powinien być potwierdzony za pomocą USG Ŝył kk. dolnych, głównie w przypadku nie-wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego ZP nie-wysokiego ryzyka ECHO serca: przydatne u osób niestabilnych brak cech przeciąŝenia PK z duŝym prawdopodobieństwem wyklucza ZP jako przyczynę tej sytuacji pomoc w dalszej diagnostyce u osób stabilnych (ZP nie-wysokiego ryzyka) przydatna w ocenie prognostycznej echo przezprzełykowe 4

5 PERFUZYJNA SCYNTYGRAFIA PŁUC : z uŝyciem makroagregatów albumin znakowanych technetem 99m prawidłowa wyklucza rozpoznanie ZP (wysoka czułość) w 40-70% przypadków wynik niediagnostyczny (niska swoistość) inne przyczyny ubytków perfuzji płuc ANGIOGRAFIA TĘTNIC PŁUCNYCH: teoretyczny złoty standard - wykonywana rzadko, w trudnych przypadkach USG Ŝył kk. dolnych: metoda pomocnicza, szczególnie w połączeniu z jednorzędową Angio- (zmniejszenie wyników fałszywie ujemnych) uŝyteczne przy p-wskazaniu do : kontrast promieniowanie RTG klatki piersiowej: zmiany w ok. 40% przypadków nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP w 25% obraz prawidłowy występujące nieprawidłowości: powiększenie sylwetki serca płyn w jamie opłucnej uniesiona kopuły przepony poszerzenie tętnicy płucnej ognisko niedodmy zagęszczenia miąŝszowe (w zawale płuca ograniczone, trójkątne zacienienie, niedodma) EKG: zmiany w ok. 50% przypadków, często przelotne (duŝa zmienność), zwykle mało typowe częstsze: tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu nieswoiste zmiany ST i T (ujemny załamek T w III, V1, V2, V3) rzadsze: typ S I Q III T III wskutek poszerzenia prawej komory z rotacją serca wokół osi podłuŝnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa (IRBBB, RBBB) dekstrogram P pulmonale RÓśNICOWANIE zapalenie płuc i opłucnej POChP - zaostrzenia ostre zapalenie oskrzeli OZW, tętniak aorty piersiowej neuralgia międzyŝebrowa kurcz przełyku pierwotne nadciśnienie płucne CELE LECZENIA stabilizacja stanu ogólnego przywrócenie droŝności krąŝenia płucnego prewencja nawrotów ZP napady lęku 5

6 TROMBOLIZA rt-pa: 100 mg i.v. podane w ciągu 2 godzin 0,6 mg/kg przez 15 min., maks. 50 mg Urokinaza: IU/kg podane w ciągu 10 minut, następnie IU/kg/h przez godz. Streptokinaza: IU - dawka początkowa w ciągu 30 minut, następnie 100,000 IU/h przez godz. najskuteczniejsza do 48 godz. od początku objawów, moŝliwość zastosowania skutecznej tromblizy do 14 dni (głównie przy współistniejących objawach) TROMBOLIZA Przeciwwskazania: bezwzględne: udar krwotoczny lub nieznany udar niedokrwienny w ostatnich 6 m-cach znane zaburzenia krzepnięcia lub krwawienie uszkodzenie lub nowotwór OUN znaczny uraz, operacja w ostatnich 3 tyg. krwawienie z przew. pokarm. w ostatnim m-cu TROMBOLIZA Przeciwwskazania: względne: TIA w ostatnich 6 m-cach doustna terapia p-krzepliwa ciąŝa lub I tydz. połogu punkcja okolicy bez moŝliwości ucisku urazowa resuscytacja nadciśnienie tętn. oporne (SBP > 180mmHg) zaawansowana choroba wątroby IZW czynna choroba wrzodowa Wskazania: EMBOLEKTOMIA w przypadku ZP wysokiego ryzyka z bezwzględnym p-wskazaniem do trombolizy LECZENIE ZP HNF (preferowana w ZP wysokiego ryzyka): bolus 80 U/kg, następnie 18 U/kg/godz. pod kontrolą APTT (1,5-2,5 x, tzn s) HDCz (preferowana w ZP nie-wysokiego ryzyka): enoksaparyna 1,0 mg/kg co 12 godz. lub 1,5 mg/kg co 24 godz. nadroparyna 85 U/kg co 12 godz. lub 170 U/kg co 24 godz. dalteparyna 100 U/kg co 12 godz. lub 200 U/kg co 24 godz. LECZENIE ZP Fondaparinuks (inhibitor cz. Xa): 5 mg (m.c. < 50 kg) co 24 godz. 7,5 mg (m.c kg) co 24 godz. 10 mg (m.c. > 100 kg) co 24 godz. Antagoniści wit. K (acenokumarol, warfaryna): leczenie długoterminowe pod kontrolą INR: zalecana wartość 2,0 3,0 6

7 PROFILAKTYKA WTÓRNA pierwszy epizod ZP, wtórny do przejściowego, odwracalnego, czynnika ryzyka zakrzepicy: 3 m-ce pierwszy epizod samoistnej ZP: > 3m-cy; rozwaŝenie antykoagulacji długoterminowej u wybranych epizod ZP w obecności nowotworu: 3-6 m-cy HDCz; po tym okresie leczenie powinno być kontynuowane bezterminowo lub do wyleczenia choroby nowotworowej (HDCz lub antagonistą wit. K) drugi lub kolejny epizod samoistnej ZP: antykoagulacja długoterminowa POWIKŁANIA ZP zapalenie płuc z bólami w klatce piersiowej zawał płuca z krwiopluciem ropień płuca przewlekłe NP, niewydolność PK nawroty zatorów zatory tętnic OUN przez otwór owalny 7