prace oryginalne Aneta Kołodziej- Kłęk 1 Agnieszka Gala- Błądzińska 2 Krzysztof Okoń 3 Agnieszka Sadowska 4 Grzegorz Świder 1 Nefropatia błoniasta najczęściej rozpoznawana glomerulopatia u chorych poddanych biopsji nerki w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Endokrynologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie w latach 2013-2016 1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii, Endokrynologii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie Dr n. med. Grzegorz Świder 2 Ośrodek Dializoterapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie Dr n. med. Agnieszka Gala-Błądzińska 3 Zakład Diagnostyki Patomorfologicznej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Dr n. med. Joanna Szpor 4 Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie Mgr Anna Sadowska Dodatkowe słowa kluczowe: biopsja nerki glomerulopatia nefropatia błoniasta Additional key words: kidney biopsy glomerulonephritis membranous nephropathy Adres do korespondencji: Agnieszka Gala-Błądzińska Ośrodek Dializoterapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, ul. Lwowska 60, 35-001 Rzeszów Telefon: 17 8664047, 604416170 Fax: 178664048 e-mail: bladzinscy@wp.pl Membranous nephropathy - the most commonly diagnosed glomerulopathy in patients who underwent renal biopsy in the Department of Internal Medicine, Nephrology and Endocrinology St. Queen Jadwiga Clinical District Hospital No. 2 in Rzeszów Retrospektywnej analizie poddano wyniki 120 biopsji nerki, wykonanych u 52 kobiet, 62 mężczyzn oraz 6 dzieci, hospitalizowanych głównie w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Endokrynologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Królowej Jadwigi w Rzeszowie w latach 2013-2016. Średnia wieku chorych poddawanych biopsji nerki wyniosła 44 lata, najmłodszy chory miał 7 lat, a najstarszy 78 lat. Najczęstszymi wskazaniami do wykonania biopsji nerki były: zespół nerczycowy u 47 pacjentów (37,3%), izolowany białkomocz nienerczycowy u 31 osób (24,6%), pogorszenie funkcji nerek o niejasnej etiologii u 22 osób (17,5%), współistnienie białkomoczu z krwinkomoczem u 16 osób (12,7%), zespół nefrytyczny u 9 chorych (7,1%) a także izolowany krwinkomocz u 1 pacjenta (0,8%). Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym stwierdzanym w bioptatach było błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, które rozpoznano u 19 chorych (15,1%). U 14 chorych (11,1%) zdiagnozowano nefropatię toczniową. Z jednakową częstością rozpoznano ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych oraz mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek u 11 chorych (8,7%). Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek rozpoznano u 10 chorych (7,9%). Pozostałe nefropatie stanowiły mniej niż 8% wszystkich rozpoznań. U większości chorych z nefropatią błoniastą (8 chorych, 61%) stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko receptorowi dla fosfolipazy A2. Wszyscy We retrospectively analysed the results of 120 renal biopsy, performed in 52 women, 62 men and 6 children hospitalized mainly in the Department of Internal Medicine, Nephrology and Endocrinology St. Queen Jadwiga Clinical District Hospital No. 2 in Rzeszów from 2013 to 2016. The average age of patients on whom renal biopsy was performed amounts to 44 (7-78) years. The most common indications for renal biopsy were nephrotic syndrome in 47 patients (37.3%), non-nephrotic proteinuria in 31 patients (24.6%), worsening renal function in 22 patients (17.5%), coexistence proteinuria with hematuria in 16 patients (12.7%), nephritic syndrome in 9 patients (7.1%) as well as an isolated hematuria in 1 patient (0.8%). Membranous glomerulonephritis was the most common histological diagnosis observed in biopsies, and was diagnosed in 19 patients (15.1%). In 14 patients we diagnosed lupus nephritis (11.1%). With the same frequency we diagnosed focal glomerulosclerosis, and mesangioproliferative glomerulonephritis (11 patients, 8,7%). Membraneproliferative glomerulonephritis was diagnosed in 10 patients (7.9%). Other nephropathy accounted for less than 8% of all diagnoses. Most patients with membranous nephropathy (8 patients, 61%) had antibodies against phospholipase A2 receptor. All patients with a diagnosis of membranous nephropathy received the renin-angiotensin-aldosterone system blockade, and 13 patients (68.4%) received immunosuppressive therapy. 76 A. Kołodziej- Kłęk i wsp.
chorzy nefropatii błoniastej otrzymywali leczenie zachowawcze z zastosowaniem leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, a 13 chorych (68,4%) leczono immunosupresyjne. Całkowitą remisję choroby uzyskano u 11 chorych (64,7%) z pierwotną nefropatią błoniastą. U 35 osób (27,8 %) spośród wszystkich chorych poddanych biopsji nerki wystąpiły powikłania po biopsji pod postacią niedużych i nieistotnych klinicznie krwiaków okołonerkowych. Krwiomocz obserwowano u 7 osób (5,56%). W jednym przypadku, z powodu krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, chory wymagał przetoczenia preparatów krwiopochodnych. Complete remission was achieved in 11 patients (64.7%) with primary membranous nephropathy. In 35 patients (27.8%) of all patients who underwent renal biopsy they had complications after procedure in the form of small and clinically insignificant perirenal hematomas. Hematuria was observed in 7 cases (5.56%). In one case, due to retroperitoneal bleeding, the patient required a transfusion of blood products. Wstęp Biopsja nerki stanowi niezmiennie od lat 50-tych ubiegłego stulecia złoty standard w diagnostyce nefropatii [1]. W dobie spersonalizowanej medycyny opartej na dowodach, jest ona nieodzownym narzędziem diagnostycznym dla nefrologa w przypadku klinicznego podejrzenia kłębuszkowego zapalenia nerek. W naszym szpitalu biopsje nerki wykonuje się rutynowo od 2013 roku. Chorzy poddawani zabiegowi są w większości mieszkańcami Podkarpacia. Zebrany materiał stanowi podsumowanie epidemiologii glomerulopatii w badanej populacji oraz próbuje ocenić tę metodę diagnostyki prowadzoną w naszym ośrodku na tle dostępnych rejestrów nefropatii [2]. Ponadto u pacjentów z najczęściej stwierdzaną w naszym materiale nefropatią błoniastą przeanalizowano przydatność diagnostyczną przeciwciał dla receptora fosfolipazy A2 (PLA2R), a także stosowane leczenie oraz jego skuteczność. Materiał i Metodyka Badaniem objęto 120 pacjentów, u których wykonano przezskórną biopsję nerki własnej w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Endokrynologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie w latach 2013-2016. Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej, na którą składały się: historie chorób hospitalizowanych pacjentów oraz wyniki badań patomorfologicznych bioptatów nerki. Wskazania kliniczne będące podstawą do wykonania biopsji nerki przedstawiono w tabeli I. Biopsję nerki wykonywano pod kontrolą ultrasonograficzną, przy zastosowaniu igły biopsyjnej G16 oraz urządzenia Bard Magum. U większości chorych pobierano 2-3 wycinków z dolnego bieguna nerki lewej. W 5 przypadkach, ze względu na trudne warunki anatomiczne, zdecydowano o wykonaniu biopsji nerki prawej. Wśród badanej populacji biopsję wykonano również u 6 dzieci, u których przebieg kliniczny glomerulopatii był nietypowy. Pobrany materiał, po zabezpieczeniu w formalinie oraz płynie Karnowskiego, w ciągu 2-3 godzin przekazywano do Zakładu Diagnostyki Patomorfologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, gdzie po utrwaleniu i wybarwieniu był poddawany ocenie w mikroskopie świetlnym, immunofluorescencyjnym i elektronowym. U wszystkich chorych oceniono wiek w momencie zachorowania, przeanalizowano wyniki badań laboratoryjnych. U pacjentów z białkomoczem nerczycowym oznaczono oraz przeanalizowano obecność przeciwciał dla receptora fosfolipazy A2 (PLA2R), stosowane leczenie oraz jego skuteczność. IgG anty-pla2r oznaczano w Pracowni Diagnostyki Laboratoryjnej Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie, przy zastosowaniu metody immunofluorescencji pośredniej (IIFT-Indirect Immunofluorescence Test). Całkowitą remisję kliniczną rozpoznawano wg kryteriów KDIGO z 2012 [3], gdy białkomocz zmniejszył się do 300 mg/dobę w dwóch badaniach wykonanych w odstępie tygodnia, przy współistnieniu prawidłowego stężenia albumin w surowicy krwi oraz prawidłowej kreatyninemii. W celu określenia funkcji filtracyjnej nerek zastosowano wzór egfr CKD-EPI. U każdego chorego wykonywano kontrolne badanie ultrasonograficzne nerki 4 oraz 24 godziny po biopsji. Wyniki Biopsję nerki wykonano 120 razy u 55 kobiet i 65 mężczyzn. Najmłodszy chory miał 7 lat, a najstarszy 78 lat, średnia wieku wyniosła 44 lata (Tab. II). U 6 chorych z powodu problemów diagnostycznych biopsję wykonywano powtórnie. Najczęstszymi wskazaniami do biopsji nerki były: zespół nerczycowy, izolowany białkomocz nie nerczycowy oraz szybkie pogorszenie się funkcji nerek o niejasnej etiologii (Tab. I). W Tabeli III przedstawiono szczegółowo typy histologiczne glomerulopatii oraz częstość ich występowania w badanej grupie chorych. W grupie 19 pacjentów z rozpoznanym błoniastym kłębuszkowym zapaleniem nerek najmłodszy badany pacjent miał 25 lat, a najstarszy 78 lat, średnia wieku wyniosła 50 lat (Tab. II). W analizowanej grupie najczęstszym biopsyjnym rozpoznaniem była nefropatia błoniasta. Na Rycinach 1-3 zobrazowano przykładowe wyniki badania histopatologicznego bioptatów nerki chorego z rozpoznaną nefropatią błoniastą. Wskazaniem do wykonania biopsji nerki u wszystkich chorych nefropatii błoniastej (n=19; 15,08%) był białkomocz (11 chorych z ciężkim zespołem nerczycowym, 4 z białkomoczem nerczycowym, 4 z białkomoczem subnerczycowym). U 2 chorych (10,5%) z rozpoznano nefropatią błoniastą wtórną do tocznia rumieniowatego układowego Tabela I Wskazania kliniczne do biopsji nerki wykonanych w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii, Endokrynologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św Jadwigi Królowej w Rzeszowie w latach 2013-2016. Clinical indications for renal biopsy performed in Department of Internal Medicine, Nephrology and Endocrinology St. Queen Jadwiga Clinical District Hospital No. 2 in Rzeszów from 2013 to 2016. Rozpoznanie kliniczne Liczba osób Udział procentowy (%) Zespół nerczycowy 47 37,3 Izolowany białkomocz nienerczycowy 31 24,6 Pogorszenie funkcji filtracyjnej nerek o niejasnej etiologii 22 17,46 Białkomocz z krwinkomoczem 16 12,7 Zespół nefrytyczny 9 7,14 Krwinkomocz izolowany 1 0,8 Tabela II Dane demograficzne pacjentów, u których wykonano biopsję nerki w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii, Endokrynologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św Jadwigi Królowej w Rzeszowie w latach 2013-2016. Demographic data of patients who underwent renal biopsy in Department of Internal Medicine, Nephrology and Endocrinology St. Queen Jadwiga Clinical District Hospital No. 2 in Rzeszów from 2013 to 2016. nefropatii błoniastej (n=19) innym niż nefropatia błoniasta (n=101) Wszyscy chorzy poddani biopsji nerki Średni wiek w latach (min.-max.) 50 (25-78) 43 (7-77) 44 (7-78) Płeć żeńska n (%) 5 (26,3) 50 (49,5) 55 (45,83) Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 2 77
Tabela III Częstość występowania poszczególnych glomerulopatii w biopsjach nerek wykonanych w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii, Endokrynologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św Jadwigi Królowej w Rzeszowie w latach 2013-2016. The frequency of glomerulonephritis occurrence in kidney biopsies taken in Department of Internal Medicine, Nephrology and Endocrinology St. Queen Jadwiga Clinical District Hospital No. 2 in Rzeszów from 2013 to 2016. Typ histologiczny glomerulopatii Liczba osób Odsetek rozpoznań (%) Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek 19 15,08 Nefropatia toczniowa 14 11,11 Ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych 11 8,73 Mezangialno-rozplemowe KZN 11 8,73 Błoniasto-rozplemowe KZN 10 7,93 Submikroskopowe KZN 9 7,14 Zaawansowana nefropatia 9 7,14 Cukrzycowa choroba nerek 7 5,55 Nefropatia IgA 5 3,96 Amyloidoza AA 5 3,96 Niecharakterystyczna glomerulopatia 5 3,96 Crescentic glomerulonephritis 4 3,17 Cewkowo-śródmiąższowe uszkodzenie nerek 3 2,38 Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń 3 2,38 Amyloidoza AL 2 1,59 Nerka szpiczakowa 1 0,8 Mikroangiopatia zakrzepowa 1 0,8 Zespół Alporta 1 0,8 Szkliwienie kłębuszków nerkowych z cząstkami wirusa 1 0,8 Prawidłowy obraz nerki 1 0,8 Bopsja niediagnostyczna 4 3,17 Tabela IV Wyniki badań laboratoryjnych u pacjentów, u których wykonano biopsję nerki w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii, Endokrynologii z Pracownią Medycyny Nuklearnej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie w latach 2013-2016. Laboratory results in patients who underwent renal biopsy in Department of Internal Medicine, Nephrology and Endocrinology St. Queen Jadwiga Clinical District Hospital No. 2 in Rzeszów from 2013 to 2016. Średnia kreatyninemia Średnie stężenie mocznika Średnia wartość egfr CKD-EPI (min-max) Średnia albuminemia w g/dl (min.-max.) Średnie stężenie białka w surowicy krwi w g/dl (min.-max.) Średni białkomocz dobowy w g/24h (min.-max.) Średnie stężenie cholesterolu nefropatii błoniastej (n=19) histopatologicznym innym niż nefropatia błoniasta (n=101) Wszyscy chorzy u których wykonano biopsję nerki 0,92 (0,52-2,14) 2,07 (0,42-14,6) 1,89 (0,42-14,6) 36,73 (25-65) 67,56 (17-192) 62,54 (17-192) 94,46 (30-140) 67,26 (4-145,3) 71,39 (4-145,3) 2,31 (1,6-2,9) 2,98 (1,3-4,4) 2,89 (1,3-4,4) 4,86 (3,6-6,5) 5,65 (3,9-7,6) 5,53 (3,9-7,6) 7,85 (1,26-24,0) 4,79 (0,18-15,28) 5,25 (0,18-24,0) 308 (138-619) 254 (127-543) 263 (127-619) oraz nowotworu jelita grubego. U pozostałych 17 pacjentów (89,5%) uznano, że nefropatia błoniasta ma charakter pierwotny. Przeciwciała anty-pla2r w surowicy krwi oznaczono u 13 chorych z postacią pierwotną nefropatii błoniastej. U 8 pacjentów (61%) przeciwciała anty PLA2R były dodatnie, u 5 osób (39%) nie stwierdzono ich obecności. U chorych z ujemnymi przeciwciałami anty- PLA2R, pomimo szerokiej diagnostyki nie zidentyfikowano czynnika etiologicznego, który mógłby świadczyć o wtórnej nefropatii. Chorych z rozpoznaną nefropatią błoniastą leczono początkowo zachowawczo. Chorzy otrzymywali odpowiednie leczenie hipotensyjne ze szczególnym uwzględnieniem blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron, mieli zaleconą dietę ze zredukowaną do 0,8 g/ kg m.c. podażą białka, korygowano u nich hiperlipidemię przy zastosowaniu głównie statyn, zalecano zakaz palenia papierosów oraz optymalizację masy ciała. Z uwagi na obecność lub pojawienie się w trakcie leczenia zachowawczego pełnoobjawowego zespołu nerczycowego lub z uwagi na pogarszanie się funkcji nerek, 13 chorych (68,4%) z pierwotną nefropatią błoniastą wymagało zastosowania immunosupresji. Do leczenia schematem Ponticell ego (glikokortykosteroid oraz cyklofosfamid) zakwalifikowano 3 chorych (15,8%) z nefropatią błoniastą, u 9 chorych (47,4%), u których stwierdzono przeciwwskazania do leczenia glikokortykosteroidami i lekami alkilującymi, rozpoczęto terapię cyklosporyną A i prednizonem, 1 osobę (5,3%) leczono prednizonem i mykofenolanem mofetilu, 3 osoby (15,8%) pozostały bez leczenia immunosupresyjnego. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano całkowitą remisję choroby u 11 chorych (64,7%) z pierwotną nefropatią błoniastą (w tym u 4 chorych tj. 23,5% osiągnięto remisję kliniczną i immunologiczną), remisję częściową uzyskano u 1 pacjenta (5,8%), 2 chorych pozostaje bez poprawy (11,7%), 3 chorych (15,8%) leczonych jest w innych ośrodkach (brak danych na temat ich losów). U 4 pacjentów (21,1%) z nefropatią błoniastą obserwowano powikłania zakrzepowo-zatorowe (zakrzepicę żyły nerkowej oraz zakrzepice żył głębokich kończyn dolnych), mimo stosowania odpowiedniej profilaktyki. U 35 osób (27,78 %) wystąpiły powikłania po biopsji. W 34 przypadkach (26,98 %) były to krwiaki przynerkowe, w 1 przypadku (0,8%) biopsja była powikłana krwawieniem do przestrzeni zaotrzewnowej, wymagającym przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Krwiomocz obserwowano u 7 osób (5,56%). Dyskusja Glomerulopatie pierwotne stanowią prawie połowę rozpoznań histopatologicznych w biopsjach nerek w większości rejestrów nefropatii na świecie. Nefropatia błoniasta (membranous glomerulonephropathy; MGN) natomiast jest najczęściej rozpoznawanym kłębuszkowym zapaleniem nerek lub zajmuje drugie miejsce po ogniskowym szkliwieniu kłębuszków ner- 78 A. Kołodziej- Kłęk i wsp.
Rycina 1 Pogrubienie ścian kapilar w glomerulopatii błoniastej. H+E. Powiększenie 400x. Thickening of capillary walls in membranous glomerulopathy. H+E. Original magnification 400x. Rycina 2 Odkładanie drobny złogów IgG wzdłuż błony podstawnej. Złogi zlewają się, tworząc niemal linijne (pseudolinearne) świecenie immunofluorescencja. Powiększenie 400x. Small IgG deposits along the basic membrane. These deposits show a pseudolinear patter. Original magnification 400x. Rycina 3 Złogi podnabłonkowe częściowo pogrążone w błonie podstawnej kapilary kłębuszkowe. Mikroskopia elektronowa, powiększenie 3000x. Subepithelial deposits partialy enclosed by the glomerular basic membrane material. Electron microscopy. Original magnification 3000x. kowych wśród histopatologicznych rozpoznań glomerulopatii u osób dorosłych, szczególne ze współistniejącym zespołem nerczycowym [2]. w naszym materiale nefropatia błoniasta również stanowiła główne rozpoznanie histopatologiczne (Tab. iii), a obecność białkomoczu była u prawie 75% chorych wskazaniem do wykonania biopsji nerki (Tab. i). w przebiegu MGN, w obrazach histopatologicznych obserwujemy pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, co wynika z tworzenia się podnabłonkowym depozytów immunologicznych składających się z igg i kompleksu atakującego błonę (membrane attack complex; MaC) (ryc. 1-3). depozyty te powodują uszkodzenie błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych, czego konsekwencją kliniczną jest najczęściej białkomocz nerczycowy. Mimo stałego postępu, jaki dokonuje się w diagnostyce histopatologicznej, korelacja uzyskanych wyników histopatologicznych bioptatów nerek z obrazem klinicznym oraz wskazaniami i przeciwwskazaniami do adekwatnego leczenia stanowi niejednokrotnie wyzwanie dla klinicysty. dużym przełomem w diagnostyce pierwotnej MGN była identyfikacja antygenów podocytów- -receptorów typu M dla fosfolipazy a2 (M- -type phospholipase a2 receptor; Pla2r), które stanowią cel dla krążących przeciwciał u 70% chorych z idiopatycznym MGN [4,5]. do roku 2009 diagnozę pierwotnej nefropatii błoniastej można było postawić tylko na podstawie wyniku biopsji nerek oraz po wykluczeniu wszystkich wtórnych przyczyn błoniastego KzN, jak: nowotwory, choroby autoimmunologiczne, zakażenia, stosowane leki. zaobserwowano, że większość chorych z wtórną nefropatią błoniastą nie wykazuje autoprzeciwciał przeciw Pla2r [5,6]. w omawianej pracy przeciwciała anty-pla2r wykonano u 76% chorych z rozpoznaną idiopatyczną nefropatią błoniastą, a u 38% spośród tych chorych, na skutek zastosowanego leczenia uzyskano zarówno remisję kliniczną oraz ujemny wynik badania w kierunku anty- -Pla2r. optymalne leczenie pacjentów idiopatycznym MGN jest ciągle przedmiotem dyskusji. U 30 do 40% pacjentów z tą glomerulopatią dochodzi do samoistnych remisji, zazwyczaj w ciągu jednego roku od zachorowania [7]. w materiale z naszego ośrodka odsetek chorych, którzy uzyskali samoistną remisję wynosił jedynie 16%. obserwowana różnica w uzyskaniu samoistnych remisji wynika być może z późnego kierowania chorych do badania histopatologicznego nerek chorych z Podkarpacia. Prawdopodobnie część chorych z nefropatią błoniastą z tego rejonu Polski Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 2 79
uzyskuje remisję w ambulatoryjnej kontroli nefrologicznej, przed skierowaniem do biopsji nerki. Początkowe leczenie chorych z MGN wysokiego ryzyka to 6-miesięczne naprzemienne leczenie sterydami i środkami alkilującymi. Inhibitory kalcyneuryny stanowią alternatywą opcję terapeutyczną dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, którzy odmawiają leczenia sterydami lub lekami alkilującymi lub którzy mają przeciwwskazania do takiego leczenia. Dodatkowe opcje terapeutyczne są niezbędne dla pacjentów z idiopatycznym MGN, którzy nie wykazują wystarczającej odpowiedzi na początkowe leczenie lub którzy nie mogą korzystać z zalecanych metod leczenia z powodu przeciwwskazań lub nietolerancji, w związku z ryzykiem związanym z podawaniem środków alkilujących lub potencjalnego zaostrzenia niewydolności nerek po zastosowaniu CNI. Choć dowody na stosowanie alternatywnych metod leczenia w idiopatycznej MGN są skromne, w kolejnych rzutach leczenia choremu można zaproponować leczenie rytuksymabem, mykofenolanem mofetylu, hormonem adrenokortykotropowym, immunoglobulinami czy azatiopryną [8]. W naszej obserwacji na skutek zastosowanego leczenia u prawie 2/3 chorych z nefropatią błoniastą uzyskano remisję. Skuteczność leczenia wykorzystującego cyklofosfamid, inhibitory kalcyneuryny oraz glikokortykosteroidy znana jest i opisywana w literaturze od 25 lat i szacowana na 60-80% [9]. Na uwagę zasługuje również odsetek powikłań po biopsji nerki pod postacią krwiaków okołonerkowych, krwiomoczu czy krwawienia wymagającego przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, których częstość w badanym materiale nie odbiega od opisywanych w dostępnej literaturze [10,11]. Wnioski Biopsja nerki, nawet w ośrodku o niedużym doświadczeniu w wykonywaniu tej procedury, stanowi relatywnie bezpieczne, informacyjne i dostępne w codziennej praktyce narzędzie diagnostyczne dla rozpoznania glomerulopatii. Współpraca z doświadczonym ośrodkiem oceniającym histopatologicznie bioptaty nerek stanowi bardzo istotną część sukcesu diagnostyczno-terapeutycznego w omawianym zakresie. Możliwość oznaczenia anty-pla2r daje klinicyście dodatkowe narzędzie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych u chorych z nefropatią błoniastą. Piśmiennictwo 1. Iversen P, Brun C: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med. 1951; 11: 324-330. 2. Pesce F, Schena FP: Worldwide distribution of glomerular diseases: the role of renal biopsy registries. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25: 334-346. 3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Chapter 7: Idiopathic membranous nephropathy. Kidney Int. 2012; 2: 186-197. 4. Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW. et al: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009; 361: 11-21. 5. Hofstra JM, Wetzels JF: Anti-PLA 2 R antibodies in membranous nephropathy: Ready for routine clinical practice? Neth J Med. 2012; 70: 109-113. 6. Gunnarsson I, Schlumberger W, Rönnelid J: Antibodies to M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) and membranous lupus nephritis. Am J Kidney Dis. 2012; 59: 585-586. 7. Tran TH, J Hughes G, Greenfeld C, Pham JT: Overview of current and alternative therapies for idiopathic membranous nephropathy. Pharmacotherapy. 2015; 35: 396-411. 8. Chen Y, Schieppati A, Cai G, Chen X, Zamora J. et al: Immunosuppression for membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis of 36 clinical trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: 787-796. 9. Karkoszka H, Więcek A, Perkowska-Ptasińska A: Pierwotna nefropatia błoniasta. Patofizjologia, morfologia oraz zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia. Nephrol Dial Pol. 2016; 20: 62-70. 10. Corapi KM, Chen JL, Balk EM, Gordon CE: Bleeding complications of native kidney biopsy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 62-73. 11. Manno C, Strippoli GF, Arnesano L, Bonifati C, Campobasso N. et al: Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy. Kidney Int. 2004; 66: 1570-1577. 80 A. Kołodziej- Kłęk i wsp.