KOLEKTORY SŁONECZNE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres e-mail) A. Informacje ogólne dot. ruchomości, dla której planowane jest wykona instalacji kolektorów słonecznych Adres ruchomości, dla której planowane jest wykona instalacji kolektorów słonecznych: Nr działki, na której położona jest ww. ruchomość: Obręb ewidencyjny: Nr księgi wieczystej: Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. ruchomością: Status ww. ruchomości: własność współwłasność użytkowa wieczyste istjący w budowie Typ ww. ruchomości (np. dom wolnostojący/dom szeregowy/dom bliźniaczy): Czy ww. ruchomość jest objęta nadzorem Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków? Czy w ww. ruchomości prowadzona jest działalność gospodarcza (w tym rówż działalność dochodowa)? 1 z 5
W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym rówż działalności dochodowej) w ww. ruchomości, proszę o określe jej rodzaju i skali: np. agroturystyka np. mikroprzedsiębiorstwo B. Informacje dot. rozmieszczenia poszczególnych elementów instalacji kolektorów słonecznych Umiejscowie kolektorów słonecznych: Dach budynku mieszkalnego Elewacja budynku mieszkalnego Grunt Rodzaj konstrukcji dachowej (np. dach płaski/dach dwuspadowy/dach kopertowy): Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha trapezowa/ gont bitumiczny/papa): Kąt nachylenia dachu (np. 30 st.): Czy dla budynku wykonano instalację odgromową? Łączna powierzchnia dachu/elewacji (w m²): Powierzchnia połaci dachu/elewacji, na której mogą zostać zamontowane kolektory słoneczne (w m²): Kierunek geograficzny, w stronę którego skierowane będą kolektory słoneczne (np. połud/południowy zachód): Powierzchnia gruntu, na którym mogą zostać zamontowane kolektory słoneczne (wypełnić jedy w przypadku montażu planowanego na gruncie (w m²): Odległość gruntu, na którym mogą zostać zamontowane kolektory słoneczne, od budynku mieszkalnego (wypełnić jedy w przypadku montażu planowanego na gruncie): 2 z 5
Proponowane miejsce umiejscowienia zasobnika ciepłej wody użytkowej (np. kotłownia/pomieszcze gospodarcze): Położe pomieszczenia, w którym umiejscowiony zosta zasobnik c.w.u. (np. piwnica/parter/poddasze): P o w i e r z c h n i a p o m i e s z c z e n i a, w k t ó r y m umiejscowiony zosta zasobnik c.w.u. (w m²): Wysokość pomieszczenia, w którym umiejscowiony zosta zasobnik c.w.u. (w metrach): Dostęp do gniazda z uziemiem w pomieszczeniu, w którym umiejscowiony zosta zasobnik c.w.u.: Szerokość drzwi prowadzących do pomieszczenia, w którym umiejscowiony zosta zasobnik c.w.u. (w metrach): Preferowana trasa prowadzenia przewodów solarnych (w relacjach: kolektory słoneczne do zasobnika ciepłej wody użytkowej oraz zasobnik c.w.u. do instalacji wodnej): Szacunkowa długość przewodów solarnych kocznych do ułożenia w ww. trasie (w metrach): Różnica wysokości pomiędzy miejscem montażu kolektorów słonecznych, a miejscem montażu zasobnika c.w.u. (w metrach): UWAGA: sugerowany jest montaż kolektorów słonecznych powyżej zasobnika c.w.u. Dodatkowe uwarunkowania/wymagania mogące mieć wpływ na wykonalność techniczną lub koszt montażu instalacji kolektorów słonecznych: Wnioskowany wariant instalacji kolektorów słonecznych: Preferowany rok wykonania instalacji kolektorów słonecznych: z zasobnikiem c.w.u o pojemności 250 litrów z zasobnikiem c.w.u o pojemności 350 litrów 2019 2020 C. Dodatkowe informacje charakteryzujące gospodarstwo domowe Liczba zamieszkujących osób: Rodzaj opału wykorzystywanego do ogrzania budynku i przygotowania ciepłej wody użytkowej (np. węgiel i drewno): Ilość opału zużywanego rocz do ogrzania budynku i przygotowania ciepłej wody użytkowej (np. 5000 kg węgla i 10 metrów sześciennych drewna): 3 z 5
D. Oświadczenia i zgody 1. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego treść. 2. Oświadczam, że energia cieplna wyprodukowana przez instalację kolektorów słonecznych, zdefiniowaną w nijszej deklaracji, będzie wykorzystywana na potrzeby własne gospodarstwa domowego (potrzeby socjalno-bytowe, związane z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym rówż działalnością dochodową). 3. Wyrażam zgodę na utrzymywa w obrębie wyżej scharakteryzowanej ruchomości - do końca trwałości projektu - zamontowanej instalacji kolektorów słonecznych oraz umieszczonego oznaczenia (lub tablicy informacyjnej) o finansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 2020. 4. Deklaruję wsie wkładu własnego do przedmiotowej inwestycji zgod z postanowieniami Regulaminu uczestnictwa w projekcie. 5. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągać za sobą dodatkowe koszty kwalifikowane, związane z standardowymi warunkami (np. typowe wpięcia do istjącej instalacji wodnej / koczność dokonania modernizacji istjącej instalacji wodnej / itp.). Koszty te w całości poniosę. 6. Udostępnię scharakteryzowaną wyżej ruchomość przedstawicielom Gminy Krzepice oraz upoważnionym wykonawcom na potrzeby zaprojektowania, montażu instalacji kolektorów słonecznych, przeprowadzenia prac serwisowych i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 7. W przypadku umieszczenia deklaracji na liście rankingowej jestem gotowy podpisać z Gminą Krzepice umowę, w której zostaną uregulowane podstawowe prawa i obowiązki stron oraz na podstawie której użyczę ruchomości na cele realizacji projektu 8. Oświadczam, że stan techniczny budynku umożliwia bezpieczną realizację zaplanowanej inwestycji, a w przypadku braku iej wiedzy zobowiązuję się do wykonania stosownej ekspertyzy technicznej na własny koszt (przed realizacją inwestycji). 9. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku: a. gdy konstrukcja i/lub stan techniczny dachu/elewacji bądź ukształtowa terenu umożliwi instalację urządzenia, b. gdy kryteria formalne określone przez Instytucję organizującą konkurs (Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego wyłączą moją ruchomość/osobę z możliwości dofinansowania, będę mógł wziąć udziału w programie. wieczystego/współużytkowników wieczystych ruchomości) 4 z 5
Wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarza moich/naszych danych osobowych zawartych w deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz w załącznikach do deklaracji i oświadczam/oświadczamy, że przyjmuję/ przyjmujemy do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich/naszych danych osobowych jest Burmistrz Krzepic. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich/naszych danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 992). 3. Moje/nasze dane osobowe będą przetwarzane w celu: a. weryfikacji kwalifikowalności do Projektu (zgod ze stanem na dzień złożenia deklaracji); b. opracowania i złożenia wniosku aplikacyjnego wraz z załącznikami; c. realizacji Projektu. 4. Moje/nasze dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania innym podmiotom i instytucjom upoważnionym przez Administratora Bazy w drodze umowy lub porozumienia zawartego na piśmie. Powyżej wymienione podmioty i instytucje mogą przetwarzać moje/nasze dane osobowe wyłącz w celu opisanym w pkt 3 lit. a, b i c. 5. Poda moich/naszych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek zbędne. 6. Mam/mamy prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam/oświadczamy, że: wypełnione zostały czytel wszystkie pola deklaracji, a podane przeze m/nas informacje i dane oraz podpisane oświadczenia są zgodne z prawdą i odzwierciedlają aktualny stan prawny oraz faktyczny. Ponadto, w przypadku zawarcia Umowy z Gminą Krzepice, wyrażam/y zgodę na przetwarza danych dodatkowych, zawartych w Umowie, zbędnych do jej podpisania. wieczystego/współużytkowników wieczystych ruchomości) Ja/my, niżej podpisany/podpisana/podpisani,... deklaruję/deklarujemy uczestnictwo w projekcie zakładającym możliwość dofinansowania zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych, planowanym do realizacji przez Gminę Krzepice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020. UWAGA: ZŁOŻENIE NINIEJSZEJ DEKLARACJI NIE GWARANTUJE REALIZACJI INWESTYCJI. REALIZACJA UZALEŻNIONA JEST OD UZYSKANIA PRZEZ GMINĘ KRZEPICE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO. wieczystego/współużytkowników wieczystych ruchomości) Wykaz załączników: 1. Inne:. 5 z 5