Aleksander Zeliaś Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyń z Pododdziałem Kardiologii Interwencyjnej Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
Definicja NZK oznacza nagłe zatrzymanie efektywnej hemodynamicznie pracy serca jako pompy Można je podzielić na wewnątrz- (IHCA) i pozaszpitalne (OHCA) Nagła śmierć sercowa (SCD) oznacza niespodziewany zgon z przyczyn kardiologicznych w okresie do jednej godziny od początku objawów u chorego z lub bez wcześniejszej choroby serca Nieuchronny zgon może zostać powstrzymany przez skuteczne zabiegi resuscytacyjne (RKO)
Epidemiologia NZK pozaszpitalne (OHCA) istotny problem medyczny i społeczny Około połowy wszystkich zgonów kardiologicznych W USA częstość ok. 375 tys./rok W EU 275 tys./rok W Polsce brak dokładnych danych statystycznych Centers fof Disease Control: National Center for Health Statistics: Data WareHouse. http://www.cdc.gov/nchs/datawh.htm Atwood C, Eienberg MS, Herlitz J, et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resoscitation 2005;67:75-80
OHCA statystyka Kraków W Krakowie (w dzielnicy Kraków-Śródmieście; 1997-2001) oszacowano częstość pozaszpitalnego NZK (OHCA) na 400 przypadków/100 tys. mieszkańców/rok Tylko w ok. 25% przypadków OHCA podejmowano czynności resuscytacyjne Spośród chorych, u których podjęto resuscytację u ok. 65% podejrzewano przyczynę kardiologiczną U ok. 40% chorych z NZK z przyczyn kardiologicznych udało się przywrócić spontaniczne krążenie (ROSC) Daje to łącznie ok. 25 chorych/100 tys./rok jako potencjalnych kandydatów do pilnej angiografii (ok. 220 chorych rocznie co potwierdzają statystyki z 2008 i 2009) Cebula G. Analiza występowania nagłych zatrzymań krążenia w miejscach publicznych w dzielnicy Kraków-Śródmieście. Praca Doktorska. Kraków 2005
Przyczyny NZK Zależą od wieku pacjenta Większość przypadków etiologia sercowa Spośród przyczyn kardiologicznych 80% związana z ch.n.s. Inne przyczyny kardiologiczne to: nadciśnienie tętnicze, choroby zastawkowe, wrodzone wady serca, kardiomiopatie (HCM), pierwotnie arytmiczne (LQTS, zespół Brugadów, WPW) W diagnostyce różnicowej zawsze należy uwzględnić rozwarstwienie aorty lub zatorowość płucną
Choroba wieńcowa jako przyczyna NZK SCD jest przyczyną około połowy zgonów z powodu ch.n.s. NZK u chorego z chorobą wieńcową może być wywołane arytmią wikłającą OZW lub związaną z przebytym wcześniej zawałem Rzadziej jest wywołany ostrą niewydolnością serca w przebiegu mechanicznych powikłań zawału (tamponada, VSD, ostra niedomykalność mitralna)
Czy każdy pacjent po NZK wymaga pilnej diagnostyki interwencyjnej? Wydaje się oczywiste, że nie każdy pacjent po NZK wymaga koronarografii Niekiedy łatwo zidentyfikować oczywistą przyczynę pozasercową, jak: uraz, zatrucie, utonięcie, uduszenie (zaostrzenie niewydolności oddechowej), sepsa, udar, itp. Jednak najczęściej, zwłaszcza na etapie przedszpitalnym, przyczyna NZK pozostaje nieznana Czy w takiej sytuacji należy założyć przyczynę sercową i skierować chorego do pilnej koronarografii? Ale co, jeżeli zabiegi RKO trwały długo i istnieje ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia mózgu?
Którzy chorzy po NZK wymagają zatem pilnej koronarografii? Innymi słowy, jak zidentyfikować chorych z OZW? Dotychczasowa historia choroby Objawy niedokrwienia serca (ból, duszność) przed NZK EKG wykonany po NZK Brak ewidentnej przyczyny pozasercowej Mechanizm NZK: VF/VT vs. asystolia
Najczęstszą przyczyną NZK jest OZW Spaulding NEJM 1997; 336:1629-34 84 patientów w wieku 30-70 lat po OHCA bez ewidentnej przyczyny pozasercowej niezależnie od bólu w klatce piersiowej lub zmian w EKG Wszystkich poddano pilnej koronarografii 71% miało istotne zwężenia w tętnicach wieńcowych Aż w 48% wykryto ostrą okluzję
Czy zmiany w EKG identyfikują chorych z OZW u po NZK? Zmiany w EKG nie są dostatecznie czułe ani swoiste dla rozpoznania OZW po NZK Nieobecność uniesienia ST nie wyklucza OZW Z drugiej strony uniesienie ST może być obecne u chorego bez istotnych przewężeń w tętnicach wieńcowych
Ilość pacjentów po NZK w latach 2000-2011 70 65 60 50 40 30 20 44 39 Łącznie 390 chorych, co stanowi 36 33 33 ok. 32 pacjentów rocznie 18 12 22 49 35 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ilość kobiet i mężczyzn 350 300 250 82% 200 150 100 50 18% 0 Kobiety Mężczyźni
Miejsce zatrzymania krążenia Publiczne 17% Dom 31% Personel medyczny 19% Nieokreślone pozaszpitalne 33%
Mechanizm NZK 300 250 200 75% 150 100 50 9% 3% 13% 0 VF/VT ASY PEA Unnown
Przyczyna NZK u chorych przyjmowanych do pilnej angiografii not-acs 13% UA 1% NSTEMI 19% STEMI 65% Undetermined MI 2%
Stopień zaawansowania miażdżycy 3-VD 81 22% 2-VD 106 28% 1-VD 145 39% 0-VD 40 11% 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Stan świadomości w chwili przyjęcia Przytomni 29% Nieprzytomni 71%
Całkowite przeżycie w badanej populacji chorych po NZK 1,0 Funkcja przeżycia 0,9 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 58% 0,1 0,0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 108 120 132 144 156 102 114 126 138 150 Czas przeżycia w miesiącach
Czynniki wpływające na przeżycie w analizie jednoczynnikowej Skuteczna PCI STEMI vs. NSTEMI (trend bez istotności statysycznej) 1-VD vs. 3-VD (MVD) Przytomny vs. nieprzytomny w chwili przyjęcia Nieobecność vs. obecność wstrząsu kardiogennego NZK w obecności personelu vs. w domu lub miejscu publicznym NZK w mechanizmie VF/VT vs. ASY/PEA Młodszy vs. starszy wiek
Czynniki wpływające na zgon w analizie wieloczynnikowej Dependent variable Independent variables p-value OR 95,0% CI Death AVP(0)U(1) 0,001 3,652 1,755 7,598 Age (per year) 0,001 1,057 1,024 1,091 Shock (Y/N) 0,002 2,848 1,447 5,591 VF (Y/N) 0,002 4,98 1,84 12,44 TIMI (0/1 vs 2/3) 0,72 0,9 0,50 1,61 MVD (Y/N) 0,27 1,41 0,77 2,56 Podsumowanie: Wiek, stan nieprzytomności w chwili przyjęcia, wstrząs i mechanizm NZK są niezależnymi predykatorami zgonu
Przeżycie a wiek 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Survival Function for User-Defined Survival Function for User-Defined Survival Function for User-Defined Values of the Independent Values Variables of the Independent Values Variables of the Independent Variables 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Cumulative Proportion Surviving 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0 50 100 150 0 200 50250 100300 150350 0 200400 50250450 100300 500 150350 550 200400 600 250450 650 300500 350550 400600 450650 500 550 600 650 Age 40 years Cumulative Proportion Surviving 0,2 0,1 Age 60 years Cumulative Proportion Surviving 0,2 0,1 Survival Age Time 80 (weeks) years Survival Time (weeks) Survival Time (weeks)
Przytomni pacjenci mają znacznie lepsze rokowanie niż nieprzytomni Consciousness after ROSC and survival Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Cumulative Proportion Surviving 0,4 0,3 0,2 0 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480 528 576 624 672 Time (weeks) Alert Unconscious
Wstrząs kardiogenny a przeżycie (aż 40% pacjentów miało wstrząs) 1,0 Cardiogenic shock and survival Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Cumulative Proportion Surv 0,3 0,2 0,1 0 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480 528 576 624 672 Time (weeks) Absent Presnet
Przeżycie a mechanizm NZK 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored Cumulative Proportion Surv 0,2 0,1 0,0-0,1 0 100 200 300 400 500 600 700 Time VF ASY
Koniecznie należy zebrać wywiad dotyczący okoliczności NZK dane te wpływają na rokowanie, ustalenie strategii postępowania i są później najczęściej niemożliwe do odtworzenia jeżeli zostaną pominięte w ostrym okresie
Wytyczne ERC 2010 dotyczące reperfuzji po skutecznej RKO U pacjentów ze STEMI lub nowym LBBB w EKG po RKO u chorych z NZK pozaszpitalnym natychmiastowa koronarografia i PCI lub fibrynoliza powinna być rozważona Wydaje się rozsądne aby wykonać koronarografię i PCI u wybranych chorych po NZK pomimo braku uniesienia ST lub wcześniejszych objawów niedokrwienia, jak ból w klatce piersiowej
Nieurazowe NZK Zgłoś chorego bezpośrednio do tak *ból ROSC w klatce piersiowej przed NZK, dodatni wywiad w kierunku choroby niedokrwiennej serca (stan po MI, PCI, CABG) wskazują na możliwą EKG przyczynę sercową, a równocześnie: 12-odprowadzeniowe inne przyczyny NZK są mniej prawdopodobne Przypuszczalnie (zatorowość świeże uniesienie płucna, ST krwotok, zatrucie lekami, udar lub niedokrwienny nowy LBBB lub krwotoczny, astma oskrzelowa, nie POCHP, sepsa, niewydolność nerek, ciężka terminalna choroba tak etc.) PRZEWIEŹ DO SOR powtórz EKG Pierwszy rytm VF/VT PRACOWNI HEMODYNAMIKI Decyzja w oparciu Podejrzenie przyczyny sercowej NZK * o dane dotyczące RKO ** PRZYJĘCIE W DO razie LOKALNEGO wątpliwości OIT wykonaj CT głowy i/lub ** angio-ct klatki **należy wziąć pod uwagę następujące, korzystne piersiowej z punktu widzenia rokowniczego okoliczności : - NZK w obecności inne dowody świadków, na ostre niedokrwienie - podjęcie (echo, reanimacji markery, przez dynamiczne świadków, zmiany ST) - krótki czas oraz do dobre przyjazdu rokowanie PR (czas neurologiczne do ALS), - krótki czas reanimacji przez PR (czas ALS) nie
Łańcuch przeżycia Perspektywa kardiologa interwencyjnego