PS-2.9612.5.2013.JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w podmiocie leczniczym samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej p.n.: Szpital Powiatowy w Białogardzie w dniu 15 listopada 2012 r. Kontrolę przeprowadzili w dniu 10 grudnia 2012 r. 1) Pani Halina Figórska kierownik zespołu kontrolującego, starszy inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Promocji Zdrowia Wydziału Zdrowia Publicznego Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 2) Lek. med. Pan Bogdan Siwek przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 17/2012 z dnia 9 listopada 2012 r. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 Nr 217) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. Nr 221, poz. 1319), 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. z 2012 r., poz. 954z późn. zm.), 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697); 4. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. (Dz. U. z 2012 r., poz. 739); 5. Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634 z późn. zm), 6. Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 174, poz. 1039 z późn. zm), Kontrolę przeprowadzono w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej. Informacji udzielali: 1. Pan Przemysław Dawid Dyrektor Szpitala 2. Pan Seweryn Jurgielaniec Przewodniczący Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych 3. Pan Jacek Wójcikiewicz Zastępca Dyrektora do spraw medycznych, Ordynator Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej, 4. Pan Zbigniew Placek - lekarz medycyny Tematem kontroli było sprawdzenie zgodności działalności przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego z przepisami ustawy o działalności leczniczej oraz przepisami wykonawczymi do ustawy.
Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili Pana Przemysława Dawida Dyrektora Szpitala Powiatowego w Białogardzie o terminie i przedmiocie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę oraz dokonali adnotacji w księdze kontroli Szpitala. USTALENIA: Podmiotem leczniczym jest Szpital Powiatowy w Białogardzie będący samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej. Podmiot leczniczy udziela świadczeń zdrowotnych w Białogardzie przy ul. Chopina 29 i w Białogardzie przy ul. Szpitalnej 7 Dowód: Upoważnienie ww. osób załącznik nr 1 Akta rejestrowe podmiotu leczniczego 000000018015 - W-32 Kontrolowany podmiot wpisany został do rejestru ówczesnego rejestru zakładów opieki zdrowotnej decyzją Wojewody Zachodniopomorskiego z dnia 20 grudnia 1999 r. Obecnie w rejestrze podmiotów wykonujacych działalność leczniczą Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze 000000018015 -W-32 Dowód: Akta rejestrowe.: Szpitala Powiatowego w Białogardzie W Szpitalu Powiatowym w Białogardzie udzielane są stacjonarne i ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmujące: świadczenia na rzecz zachowania zdrowia i zapobiegania chorobom, specjalistyczną i podstawową opiekę zdrowotną, leczenie stacjonarne, rehabilitację medyczną stacjonarną i ambulatoryjną, leczenie długoterminowe, opiekę pielęgniarską i pielęgnacyjną badanie i porady lekarskie, pielęgnację chorych, orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia, zapobieganie powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne, profilaktykę, promocję zdrowia i oświatę zdrowotną. Zgodnie z zapisem w księdze rejestrowej stanem faktycznym w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie przy ul. Chopina 29 funkcjonują: Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej A Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej B Oddział Reumatologii Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy CORDA W Białogardzie przy ul. Szpitalnej 7 funkcjonują: Oddział Wewnętrzny Oddział Chirurgiczny Oddział Ginekologiczno Położniczy Oddział Noworodkowo Dziecięcy 2
Oddział Psychosomatyczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Blok Operacyjny Izba Przyjęć Ogólna Apteka Szpitalna Laboratorium Analiz Medycznych, Pracownia USG i RTG Poradnia Chirurgiczna Poradnia Chirurgiczna Ortopedyczno Urazowa Poradnia Zdrowia Psychicznego Poradnia Pulmonologiczna Poradnia Medycyny Pracy Poradnia Rehabilitacyjna Pracownia Fizjoterapii Dział Fizjoterapii Dziennej Poradnia Ginekologiczno Położnicza Szkoła Rodzenia Poradnia Patologii Ciąży Poradnia Kardiologiczna, Poradnia Otolaryngologiczna, Poradnia Reumatologiczna Medycyna Szkolna Gabinet nocnej i świątecznej podstawowej opieki zdrowotnej. Kontrolujący stwierdzili, że wszystkie wymienione komórki organizacyjne funkcjonują i są w nich udzielane świadczenia zdrowotne. Podczas kontroli ustalono, iż kontrolowany podmiot leczniczy posiada opracowany zgodnie z ustawą o działalności leczniczej regulamin organizacyjny. Regulamin znajduje się w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie oraz w aktach rejestrowych Szpitala. Kontrolujący poinformowali Pana Przemysława Dawida Dyrektora Szpitala Powiatowego w Białogardzie o konieczności i sposobie dokonania zmian w rejestrze oraz m.in. o możliwości wygenerowania informacji i wniosków ze stron internetowych rejestru, tj.: https://www.rpwdl.csioc.gov.pl. W trakcie kontroli ustalono, iż podmiot leczniczy posiada umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującą szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych ważną do dnia 31 grudnia 2012 r. Poinformowano Panią Danutę Urbanowicz o konieczności przedłożenia organowi rejestrowemu kopii nowej umowy ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od daty jej zawarcia wraz z wnioskiem zgodnie z art. 25 ustawy o działalności leczniczej. Dowód: Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej w aktach rejestrowych Szpitala Powiatowego w Białogardzie. Kontrolujący stwierdzili, że Szpital Powiatowy w Białogardzie ma podpisaną umowę z Oddziałem Zachodniopomorskim Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie w zakresie: 1. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych, 3
2. świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, 3. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, 4. leczenia szpitalnego, 5. rehabilitacji leczniczej, 6. opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, 7. podstawowej opieki zdrowotnej oraz podstawowej opieki nocnej i świątecznej. Dowód: Wykaz umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń przez Szpita Powiatowy w Białogardzi załącznik Nr 1 do protokołu. Szpital Powiatowy w Białogardzie ma zawarte umowy z innymi podmiotami na świadczenie usług medycznych. Dowód: Wykaz umów zawartych z innymi podmiotami na świadczenieusług medycznych na rzecz Szpita Powiatowy w Białogardzi załącznik Nr 2 do protokołu. Po przeanalizowaniu dokumentacji rejestrowej i po dokonaniu wizytacji budynków w Białogardzie przy ul. Chopina 27 i w Białogardzie przy ul. Szpitalnej 7 stwierdzono, że świadczenia medyczne udzielane są w zakresie ujawnionym w księdze rejestrowej. W budynkach i pomieszczeniach Szpitala Powiatowego w Białogardzie znajdują się informacje o prawach i obowiązkach pacjenta oraz o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Dowód: Wykaz oddziałów, poradni i pracowni funkcjonujących w Szpitu Powiatowmy w Białogardzie załącznik Nr 3 do protokołu. Kontrolujący skontrolowali wykaz personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie i wyrywkowo wyrywkowo książeczki zdrowia oraz prawa wykonywania zawodu lekarza, pielegniarki i połoznej. Dowód: Wykaz lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie - załącznik Nr 4 do protokołu. Dowód: Wykaz lekarzy, pielęgniarek, połoznych, fizjoterapeutów i innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie w rozbiciu na Oddziały, poradnie i pracownie - załącznik Nr 5 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie świadczeń zdrowotnych udzielają wyłącznie lekarze, pielęgniarki, połozne, fizjoterapełci i inne osoby posiadające aktualne prawa wykonywania zawodu i spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Wszystkie osoby udzielajace świadczeń zdrowotnych w w/w przedsiębiortwie posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Sprawdzono książeczki zdrowia wszystkich osób udzielających świadczeń zdrowotnych. Jak oświadczył Pan Przemysław Dawid, czas pracy pracowników zatrudnionych w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie jest zgodny z zasadami określonymi w Dziale III ustawy o działalności leczniczej. Czas pracy pracowników zatrudnionych w podmiocie leczniczym w przyjętym okresie rozliczeniowym, nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na 4
dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym. Stwierdzono także, że Szpital Powiatowy w Białogardzie jest wyposażony w sprzęt medyczny niezbędny do udzielania świadczeń zdrowotnych. Wyrywkowo sprawdzono paszporty sprzętu. Dowód: Wykaz sprzętu medycznego Szpitala Powiatowego w Białogardzie stanowi załącznik nr 6 i 7 do protokołu. Kontrole sanitarne Szpital Powiatowy w Białogardzie posiada decyzję Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie z dnia 25 czerwca 2012 r. opiniującą pozytywnie program dostosowania Szpitala Powiatowego w Białogardzie do wymagań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158) wraz z programem dostosowania. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Sławnie przeprowadził ostatnią kontrolę sanitarną 8 marca 2012 r. i nie wykazał żadnych zastrzeżeń. Protokół nr HK-14/12 nie zawierał zaleceń pokontrolnych. Dowód: Kopia decyzji Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie z dnia 25 czerwca 2012 r. załącznik Nr 8 do protokołu. Ponadto stwierdzono, że Szpital Powiatowy w Białogardzie kontrolowany jest systematycznie przez organ sanitarny. Ostatnia kontrola była przeprowadzona 28 maja 2012 r, i dotyczyła hali basenowej. Jak oświadczył Pan Seweryn Jurgielaniec zastrzeżenia usunięto. 26 kwietnia 2014 r. przeprowadzono kontrole sprawdzające, kontrolę dot. zakazu palenia papierosów i kontrolę należytego stanu sanitarno higienicznego. Nie twierdzono uwag. Kontrola dokumentacji medycznej: Kontrolę dokumentacji medycznej w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie przeprowadził Pan Bogdan Siwek lekarz medycyny. Skontrolowano dokumentację: 1. na Oddziale Rehabilitacji Ogólnoustrojowej: Pani Izabeli Stachury Pani Henryki Demadyńskiej 2. na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej: Pana Jacka Nowickiego Pana Zdzisława Chrastka 3. na Oddziale Reumatologii: Pani Łucji Tyrpy. 5
Pacjenci przyjmowani są na podstawie skierowania. Dokumentacja prowadzona jest czytelnie i starannie. Wszystkie karty zabiegowe prowadzone są prawidłowo. Nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Nie stwierdzono aby odmawiano przyjęcia na oddziały rehabilitacyjne, jest jednak kolejka oczekujących. Skierowania na oddziały rehabilitacyjne mogą być składane pocztą lub osobiście. Szczegółową kontrolą objęto Izbę Przyjęć zlokalizowaną w Białogardzie przy ul. Szpitalnej 7. W Izbie Przyjęć znajdują się: Księga główna Księga izby przyjęć Księga oddziałów. Dokumentacja prowadzona jest w formie elektronicznej, dostosowana do wymogów określonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Informacja dotycząca finansowania działalności Szpitala Powiatowego w Białogardzie Jak oświadczył Pan Przemysław Dawid - Dyrektor Szpitala - leczenie pacjentów w Szpitalu Powiatowym w Białogardzue finansowane jest wyłącznie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Na tym kontrolę zakończono. Uchybień nie stwierdzono. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Na podstawie ustaleń zawartych w protokole organ prowadzący rejestr: 1. wykreśla podmiot wykonujący działalność leczniczą - w przypadku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 108 ust. 2 pkt 1, 3 lub 4 ustawy o działalności leczniczej; 2. w innych przypadkach niż określone w pkt 1 wydaje zalecenia pokontrolne mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i określa termin ich wykonania. Protokół kontroli sporządza się w dwóch egzemplarzach, z których jeden egzemplarz przekazuje się kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą a drugi pozostaje w aktach kontroli. Białogard dnia, 15 listopada 2012 r. Kierownik jednostki kontrolowanej Kontrolujący:... 6