... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu CZĘŚĆ A wypełnia wnioskodawca ( najemca/lokator) ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH 1. Nazwisko i imię najemcy... 2. Adres zamieszkania... 3. NIP nr dowodu osobistego... 4. PESEL... 5. Dane wszystkich osób zamieszkałych w lokalu: L.p. Nazwisko i imię Stosunek pokrewieństwa Data urodzenia Stan cywilny Data zameldowania Zameldowanie w/w osób potwierdza Departament Spraw Obywatelskich Uzasadnienie:...
CZĘŚĆ B - Opis mieszkania zgłoszonego do zamiany SZKIC LOKALU 1. Wielkość mieszkania zgłoszonego do zamiany: a) powierzchnia mieszkalna: ilość pokoi..powierzchnia: 1p...m², 2p...m², 3p...m², 4p...m² b) powierzchnia użytkowa: kuchnia... m²/*ciemna, z oknem/, piwnica nr.o pow....m² c) razem powierzchnia pokoi...m², ogólna...m² 2. * Mieszkanie: samodzielne, wspólne, rozkładowe, nierozkładowe. 3. * Wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowa; instalacja wodociągowo kanalizacyjna; gaz z sieci miejskiej, gaz z butli; ogrzewanie: centralne, piecowe, etażowe; stolarka: drewniana, PCV;
łazienka, wc; woda ciepła z elektrociepłowni, z piecyka; balkon, telefon, winda; 4. * Piętro. 5. * Budownictwo: stare, nowe. 6. Najemca otrzymuje dodatek mieszkaniowy oraz ryczałt za brak c.o. i/lub c.w. /* - w wysokości :... zł od dnia... do dnia...(wniosek pierwszy kolejny/*). 7. Najemca posiada zaległości czynszowe w wysokości...zł, słownie :... Potwierdzam zgodność danych dotyczących lokalu oraz stanu konta najemcy ubiegającego się o zamianę mieszkania.... (data, pieczęć administratora budynku i pieczęć imienna osoby potwierdzającej dane ) * niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Elblągu (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).... ( podpis najemcy) ZAŁĄCZNIKI : 1. Potwierdzenie tytułu prawnego do lokalu (np. umowa najmu, decyzja przydziału, akt notarialny + wyciąg z księgi wieczystej). 2. Zaświadczenia o dochodach brutto z 3 ostatnich miesięcy. 3. Zgoda na piśmie właściciela lokalu np. WAM, SM (dot. zamiany na lokale mieszkalne z innych zasobów).
... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię )... ( adres zamieszkania ) ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH O ś w i a d c z e n i e I. Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do lokalu, nieruchomości * nr... przy ulicy... w... Jest to mieszkanie, nieruchomość : * - komunalne, * - lokatorskie spółdzielcze,* - spółdzielcze własnościowe, * - własnościowe hipoteczne, * - inne * II. Oświadczam, że : 1. Nie jestem/ jestem * najemcą innego mieszkania komunalnego... 2. Nie posiadam/ posiadam tytuł prawny * do innego mieszkania służbowego...... 3. Nie posiadam/ posiadam * tytuł prawny do innego mieszkania spółdzielczego lokatorskiego lub własnościowego... 4. Nie jestem właścicielem lub współwłaścicielem/ jestem właścicielem lub współwłaścicielem * innego mieszkania lub domu mieszkalnego jak również domu takiego nie buduję/ buduję *... 5. Nie jestem właścicielem lub wieczystym użytkownikiem / jestem właścicielem lub wieczystym użytkownikiem * działki budowlanej... Ja niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 kodeksu karnego stwierdzam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. * niepotrzebne skreślić Stwierdzam własnoręczność podpisu... ( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)... (podpis i pieczęć pracownika)
III. Życzenia wnioskodawcy: 1. Ilość pokoi...... 2. Orientacyjny metraż m² 3. Dzielnica 4. Lokal wyposażony we wszystkie urządzenia techniczne / ewentualnie, czego może nie być/... komunalne spółdzielcze własnościowe; najem w spółdzielni 5. Wzajemna zamiana dotychczas zajmowanego lokalu z... zamieszkałym /ą/ w przy ulicy. (podpis wnioskodawcy) 6. Wyrażam zgodę na umieszczenie zgłoszonej oferty zamiany lokalu na tablicy ogłoszeń i w internecie: * tak, * nie (właściwe podkreślić), telefon nr.. 7. Może być lokal z zadłużeniem czynszowym do kwoty zł... (podpis wnioskodawcy)