Zakład Lokali i Budynków Komunalnych ul. Cicha 5 Biuro Zamiany Mieszkań

Transkrypt

1 Zakład Lokali i Budynków Komunalnych ul. Cicha 5 Biuro Zamiany Mieszkań Olsztyn WNIOSEK o dobrowolną zamianę lokalu Olsztyn, dnia. 1. Imię i nazwisko... (najemcy/właściciela) ( wpisać pismem drukowanym) 2. Adres ul... Nr domu... Nr mieszkania... ( wpisać pismem drukowanym) Kod pocztowy.. miejscowość... Tel. do kontaktu PESEL...seria dowodu os....nr Ilość osób... 4.Tytuł prawny do w/w lokalu: akt własności umowa najmu na czas określony / nieokreślony (niewłaściwe skreślić) bez tytułu prawnego Typ własności lokalu: - komunalne - inne... Wyrażam zgodę na umieszczenie zgłoszonej oferty zamiany lokalu na tablicy ogłoszeń i na stronie www Tak Wyrażam zgodę na sporządzenie dokumentacji zdjęciowej oraz umieszczenie na stronie internetowej zdjęć lokalu. Tak Nie Wykaz osób (oświadczenie najemcy) Lp Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy Zgłoszony do zamieszkiwania Tak / Nie Data urodzenia Zameldowanie Tak / Nie Stan Cywilny 1 wnioskodawca Opłaty za lokal: Opis mieszkania zgłaszanego do zamiany: - wysokość czynszu + świadczenia (zimna/ciepła woda, ścieki, wywóz nieczystości) - koszty ogrzewania lokalu..zł miesięcznie. 2. Powierzchnia użytkowa:.m 2, pow. mieszkalna (pokoi)... m 2, ilość pokoi... 1

2 b) przynależne pomieszczenia przedpokój kuchnia aneks kuchenny pomieszczenie gosp./spiżarnia c) piwnica nr... d) - lokal samodzielny Pomieszczenia sanitarne: łazienka z WC w lokalu łazienka z WC poza lokalem łazienka i WC oddzielnie w lokalu łazienka i WC oddzielnie poza lokalem brak łazienki tylko WC w lokalu brak łazienki tylko WC poza lokalem - lokal wspólnie użytkowany z innym najemcą pomieszczenia:... e) balkon tak nie weranda taras loggia ogródek przydomowy 3. Piętro... Wyposażenie lokalu - stan techniczny lokalu: do zamieszkania do remontu do generalnego remontu do wymalowania / odświeżenia - ogrzewanie: brak ogrzewania centralne z sieci miejskiej lokalne piecowe lokalne gazowe piecowe elektryczne olejowe kominek inne - woda ciepła: brak ciepłej wody z sieci miejskiej bojler elektryczny piecyk gazowy - stan techniczny: dobry do remontu - ilość pięter Uwagi dotyczące lokalu - instalacje: wszystkie brak gazu brak instalacji sanitarnej brak kanalizacji - okna: PCV drewniane drewniane wymienione drewniane do wymiany aluminiowe - podłogi w pokoju/pokojach: panele podłogowe deski wykładzina dywanowa parkiet gumolit płyty pilśniowe Budynek - rodzaj budownictwa: kamienica blok wieżowiec domek bliźniak - łazienka: kafelki wanna kabina prysznicowa - kuchnia: kafelki winda 2

3 Zamiana na (oczekiwania wnioskodawcy): 1. Ilość pokoi od...do..., piętro od...do..., 2. Orientacyjny metraż lokalu od...do..., m 2 3. Ogrzewanie 4. Osiedla.. 5. Inne uwagi. Uzasadnienie zamiany: Zaległości figurujące na stanie finansowym przedmiotowego lokalu w kwocie...zł na dzień... Inne zaległości... Deklaracja spłaty zaległości czynszowych za lokal zamienny do kwoty zł OŚWIADCZENIE Ja niższej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności za złożenie fałszywych zeznań zgodnie z zapisem art K.K* oświadczam, że nie posiadam innej nieruchomości o charakterze mieszkalnym (tj. innego lokalu własnościowego, spółdzielczego, służbowego, domu) na terenie gminy Olsztyn. podpis wnioskodawcy (najemcy / właściciela) Uwaga: Ofertę należy aktualizować telefonicznie lub osobiście. Brak aktualizacji przez okres 6 miesięcy powoduje wycofanie oferty. W przypadku rezygnacji z chęci zamiany lokalu mieszkalnego, wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić pisemnie Biuro Zamiany Mieszkań, z siedzibą w ZLiBK przy ul. Cichej 5 w Olsztynie... (data, Podpis pobierającego wniosek).. podpis wnioskodawcy (najemcy / właściciela) *art K.K Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3

4 Klauzula informacyjna w związku z wnioskiem o najem Zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 13 RODO, informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Lokali i Budynków Komunalnych, ul. Cicha 5, Olsztyn, zwany dalej Zakładem; 2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem wskazanym wyżej oraz pod numerem telefonu , a także za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: iod@zlibk.olsztyn.pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. w ramach wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z art. 4 ust. 2. ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego oraz na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a RODO, tj. Pana/Pani zgody w zakresie danych osobowych dotyczących stanu zdrowia, o ile zostaną podane; 4) Przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych jest niezbędne w celu rozpatrzenia wniosku o: - najem/ regulację stanu prawnego lokalu / zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego lub pomieszczenia tymczasowego/zamiany lokalu 1 5) Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym do rozpatrzenia wniosku jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania powoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. 6) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, w szczególności: - podmioty wspierające Zakład w prowadzonej działalności, przetwarzające dane na zlecenie Zakładu, w szczególności dostawcy zewnętrznych systemów, podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską, - członkowie Społecznej Komisji do Spraw Mieszkań Komunalnych Dane w zakresie imienia i nazwiska wnioskodawców oraz ilości osób w gospodarstwie domowym podawane są do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie listy na tablicy ogłoszeń Zakładu. 7) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres rozpoznawania wniosku, a następnie zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach; 8) Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania na zasadach określonych w RODO; natomiast w zakresie danych osobowych przetwarzanych na podstawie zgody - przysługuje Panu/Pani prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, przy czym cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 9) Jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza w/w rozporządzenie ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 10) Decyzje w Pani/Pana sprawie nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany... 4

5 Data i podpis Klauzula zgody w związku z wnioskiem o najem Zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L z dnia r.), zwanym dalej RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia mojego wniosku o najem 2. Data i podpis Objaśnienie: 1 Niepotrzebne skreślić 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest niezbędna w przypadku gdy wnioskodawca podaje informacje dotyczące stanu zdrowia. Jeśli informacje o stanie zdrowia dotyczą osoby innej niż wnioskodawca, zgodę powinna wyrazić ta osoba. 5