PATOLOGIA SERCA
Starzejące się serce Jamy serca: powiększenie LP i pomniejszenie LK, esowata przegroda międzykomorowa Zastawki: wapnienie zastawki aorty i pierścienia zastawki mitralnej, pogrubienie płatków, wyrośla Lambla Mięsień: zwiększona masa, mniej miocytów, więcej tkanki łącznej, otłuszczenie, zanik brunatny, złogi amyloidu
Układ naczyniowy: kręty przebieg tętnic wieńcowych, blaszki miaŝdŝycowe poszerzona aorta wstępująca przesunięta na prawo, wydłuŝona (kręta) aorta piersiowa, fragmentacja włókien elastycznych, nagromadzenie kolagenu, blaszki miaŝdŝycowe
Mechanizm chorób układu sercowo-naczyniowego 1. Niewydolność pompy (skurcz, rozkurcz) 2. Utrudnienie przepływu 3. Regurgitacje 4. Przecieki (wrodzone, nabyte) 5. Zaburzenia przewodnictwa 6. Pęknięcie serca lub duŝych naczyń
Zastoinowa niewydolność serca Mechanizmy adaptacyjne (mechanizm Franka- Starlinga, remodelowanie LK, czynniki neurohumoralne) Zaburzenia strukturalne (apoptoza, zmiany cytoszkieletu, synteza i remodelowanie ECM) i czynnościowe Zaburzenia fazy skurczu (IHD, nadciśnienie, choroby zastawek, kardiomiopatia rozstrzeniowa) i rozkurczu (masywny przerost LK, włóknienie, amyloidoza)
HYPERTROPHIA CORDIS Przerost ciśnieniowy = koncentryczny Przerost objętościowy = ekscentryczny Zmiana ekspresji genów, grubości i długości miocytów, spadek gęstości kapilar, przyrost tkanki łącznej, zwiększone wymagania metaboliczne, podatność na dekompensację Nieprawidłowy metabolizm, zaburzenie gospodarki wapniowej, apoptoza miocytów Nagła śmierć sercowa
Niewydolność lewokomorowa: - serce - przerost, blizny, poszerzenie przedsionka, zakrzepy - płuca - induratio cyanotica pulmonum, dyspnoe, orthopnoe - nerki - azotemia przednerkowa - mózg - encefalopatia niedokrwienna
Niewydolność prawokomorowa: - wątroba (hepar moschatum, cirrhosis) - śledziona (induratio cyanotica) - nerki - mózg - obrzęki, przesięki w jamach ciała
CHOROBY SERCA Niedokrwienna choroba serca Choroba nadciśnieniowa Choroby zastawkowe Pierwotne choroby mięśnia sercowego Wrodzone wady serca
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA W ponad 90% przypadków przyczyną jest miaŝdŝyca tętnic wieńcowych (= choroba wieńcowa) I. Zawał serca II. Dusznica bolesna III. Przewlekła choroba wieńcowa z niewydolnością serca IV. Nagła śmierć sercowa
Patogeneza IHD: - utrwalone zwęŝenie tętnic wieńcowych (ograniczenie ponad 75%- ból przy wysiłku; ponad 90%- spoczynkowy; krąŝenie oboczne) - ostre przemiany blaszki miaŝdŝycowej - zakrzep w naczyniu wieńcowym - skurcz naczynia
Ostra przemiana blaszki miaŝdŝycowej: - ostre zespoły wieńcowe (zawał, niestabilna dusznica, nagła śmierć sercowa) - pęknięcie, owrzodzenie, krwotok do blaszki - struktura blaszki (duŝa zawartość lipidów, cienka czapeczka, skupienia nacieków zapalnych), metaloproteinazy - stymulacja adrenergiczna, stres - w 85% przypadków początkowe zwęŝenie naczynia poniŝej 70%
Dusznica bolesna: - stabilna (typowa) - zwęŝenie tętnic, wysiłek - Prinzmetala - skurcz naczynia - niestabilna (przedzawałowa) przemiana blaszki miaŝdŝycowej, zator lub skurcz naczynia
Zawał mięśnia sercowego: - pełnościenny (miaŝdŝyca, ostra zmiana blaszki, zakrzep) - podwsierdziowy (szybka liza zakrzepu, wstrząs, zwęŝenie tętnic wieńcowych) Czynniki ryzyka
Patogeneza: 1. Zamknięcie naczynia - przemiana blaszki miaŝdŝycowej - adhezja, agregacja płytek, tromboksan A 2, serotonina - skurcz naczynia - tworzenie zakrzepu - liza zakrzepu, poszerzenie naczynia
2. W 10% zawałów: - skurcz naczynia (agregacja płytek, kokaina) - zatory - niewyjaśnione (vasculitis, hemoglobinopatie, złogi amyloidu w ścianie naczyń, krwiak rozwarstwiający, spadek ciśnienia we wstrząsie)
Odpowiedź mięśnia sercowego: - deplecja ATP sekundy - utrata kurczliwości - < 2 min. - redukcja ATP do 50% normy 10 min - redukcja ATP do 10% normy 40 min - nieodwracalne uszkodzenie 20-30 min - uszkodzenie drobnych naczyń - > 1 godz. - martwica skrzepowa, apoptoza?, arytmie (niestabilność elektryczna)
- martwica podwsierdziowa, pełnościenna, dokonana po 6 h, progresja do 12 h Lokalizacja zawału w zaleŝności od zamkniętej tętnicy: ACSD 40-50%, przednia ściana LK, przegrody, koniuszek serca ACD 30-40%, tylno-dolna LK, tylna część przegrody, tylno-dolna PK ACSC 15-20%, boczna LK bez koniuszka
Zmiany makroskopowe: - 4-12 h ewentualnie zmiana zabarwienia - 12-24 h - obszar ciemnoczerwony, matowy - 1-3 dni Ŝółtawy obszar martwicy, matowy - 3-7 dni rąbek czerwony, rozmiękanie martwicy - 7-10 dni zapadnięty rąbek czerwony - 2-8 tyg. blizna tworząca się od obwodu - > 2 mies. pełna blizna
Zmiany mikroskopowe: - 1-4 h brak zmian lub falistość włókien - 4-12 h początek martwicy, obrzęk, wylewy krwawe - 12-24 h martwica, CBN, neutrofile - 1-3 dni utrata jąder, prąŝkowania - 3-7 dni dezintegracja włókien, początek fagocytozy - 7-10 dni tworzenie ziarniny - 10-14 dni wytworzona ziarnina
Reperfuzja (arytmie, krwotoki w mięśniu z CBN, uszkodzenie poreperfuzyjne) Badania laboratoryjne: - Tn-I, Tn-T wzrost od 2-4 h, szczyt po 48h, do 7-10 dni - CK-MB wzrost od 2-4 h, szczyt po 24 h, do 72 h
Powikłania: - 10-15% - wstrząs (śmiertelność 70%) - arytmie - pęknięcie wolnej ściany komory wczesne do 24h; najczęściej 3-7 dni (częściej u K, po 60 rŝ, nadciśnienie, bez przerostu LK); tętniak rzekomy - pęknięcie przegrody MK 1-2% zawałów - pericarditis - zawał prawej komory - szerzenie się zawału
- zakrzep przyścienny, zatory - tętniak serca - dysfunkcja mięśnia brodawkowatego - postępująca niewydolność serca DuŜe zawały pełnościenne- wstrząs, arytmie, postępująca niewydolność Zawały pełnościenne ściany przedniejpęknięcie, tętniaki, zakrzepy (gorszy przebieg kliniczny)
Zawały pełnościenne ściany tylnej zaburzenia przewodzenia, zajęcie PK Zawały podwsierdziowe zakrzepy (rzadko zapalenie osierdzia, pęknięcie, tętniak) Śmiertelność w 1-szym roku 30%, 3-4% zgonów w kaŝdym następnym
Przewlekła choroba niedokrwienna: - kardiomiopatia niedokrwienna - przerost i rozstrzeń LK, zbliznowacenia, miaŝdŝyca, pogrubiałe wsierdzie, zakrzepy
Nagła śmierć sercowa - ostre niedokrwienie, niestabilność elektryczna, arytmia (ogniska arytmogenne) Przyczyny poza miaŝdŝycą: - wrodzone wady naczyń wieńcowych - zwęŝenie zastawki aortalnej - wypadanie płatka zastawki mitralnej - myocarditis - kardiomiopatia przerostowa i zastoinowa
- nadciśnienie płucne - zaburzenia przewodzenia (wrodzone i nabyte arytmie) - izolowany przerost - inne (choroby metaboliczne, zaburzenia hemodynamiczne, katecholaminy, naduŝywanie leków, kokaina, amfetamina) Morfologicznie - w 90% znaczna miaŝdŝyca (zwęŝenie>90%), w 50% ostra przemiana blaszki miaŝdŝycowej, w 25% zawał
CHOROBA NADCIŚNIENIOWA Systemowa: SERCA - przerost koncentryczny LK, wzrost masy serca, zaburzenia rozkurczu, poszerzenie LP - zwiększenie poprzecznego wymiaru włókien mięśniowych, włóknienie zrębu
Serce płucne: - ostre masywny zator płucny - przewlekłe 1. choroby miąŝszu płuc 2. choroby naczyń (nadciśnienie, zatorowość, zapalenia) 3. choroby klatki piersiowej 4. zaburzenia indukujące skurcz naczyń płucnych (kwasica, hypoksemia, przewlekła choroba wysokościowa)
NABYTE CHOROBY ZASTAWKOWE ZwęŜenie, niedomykalność, mieszane, izolowane, czynnościowe ZwęŜenie zastawek aorty wapnienie zastawek prawidłowych lub dwupłatkowych Niedomykalność aortalna poszerzenie aorty wstępującej (nadciśnienie, starzenie się) ZwęŜenie mitralne gorączka reumatyczna Niedomykalność mitralna wypadanie płatka zastawki
Wapnienie zastawki aorty: - 6 7 dekada zastawki dwupłatkowe - 8 9 dekada zastawki prawidłowe - koncentryczny przerost LK, angina pectoris, przewlekła niewydolność Wapnienie pierścienia mitralnego: - nie upośledza zastawki lub rzadko powoduje niedomykalność, zwęŝenie, arytmie, zakrzepy, infekcyjne endocarditis - K>60 rŝ
Wypadanie płatka zastawki mitralnej: - zwyrodnienie śluzowate zastawki - młode kobiety - w 20-40% zajęta zastawka trójdzielna, teŝ aortalna i płucna - włókniste pogrubienie płatków - pogrubienie wsierdzia LP i LK - zakrzepy - wapnienie u podstawy tylnego płatka
Patogeneza: - na ogół? - defekt tkanki łącznej (zespół Marfana, skolioza, proste plecy, gotyckie podniebienie) Powikłania w 3% (infekcyjne endocarditis, niedomykalność mitralna, zatory, arytmie)
Choroba reumatyczna serca: - 2-6 tyg. po infekcji górnych dróg oddechowych paciorkowcem β-hemoliz. A - kryteria Jonesa- przebyta infekcja + 2 objawy duŝe (arthritis, carditis, guzki podskórne, rumień obrączkowy, pląsawica) lub 1 duŝy i 2 małe objawy (gorączka, bóle stawów, białka ostrej fazy) - nawroty po infekcjach gardła - pancarditis, guzki Aschoffa
- endocarditis verrucosa - plamy MacCalluma w LP - zajęcie zastawki mitralnej w 65-70%, mitralnej i aortalnej w 25% - mniej nasilone zmiany w zastawce trójdzielnej, rzadko zajęta jest płucna - poszerzenie LP, zakrzepy, zastój w płucach
Infekcyjne (bakteryjne) zapalenia wsierdzia: - bakterie, grzyby, riketsje, chlamydie - neutropenia, immunosupresja, nowotwory, cukrzyca, alkohol, narkotyki (S. aureus), sztuczne zastawki (S. epidermidis) A. Zapalenia ostre - prawidłowe zastawki, wysoce zjadliwy czynnik (S. aureus), wysoka śmiertelność - endocarditis polyposo-ulcerosa
- ropień w myocardium (ring abscess) - zastawka mitralna i aortalna - zastawki prawego serca u narkomanów - ropnie przerzutowe B. Zapalenie podostre - zastawki uszkodzone, czynnik o niskiej zjadliwości, antybiotyki - endocarditis polyposo-fibrosa
Zmiany nieinfekcyjne A. Endocarditis marantica (NBTE) - chorzy wyniszczeni - jałowe zakrzepy, 1-5 mm, bez destrukcji zastawki, zatory - stany nadkrzepliwości (raki śluzowe, ostra białaczka promielocytarna, nadmiar estrogenów, oparzenia, posocznica), uraz wsierdzia
B. Zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa - zastawka mitralna, rzadziej aortalna - jałowe zakrzepy 1-4 mm, pojedyncze lub mnogie, ciałka hematoksylinowe - valvulitis, martwica włóknikowata - obie powierzchnie zastawek, nici ścięgniste, wsierdzie ścienne P i K - włóknienie, deformacja zastawki jak w RHD C. Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych - zastawka mitralna, rzadziej aortalna
Zapalenie wsierdzia w zespole rakowiaka - serotonina, kallikreina, bradykinina, histamina, prostaglandyny, tachykininy - zastawki prawego serca (niedomykalność), wsierdzie prawej komory, duŝe naczynia (rzadko) - pogrubienie intimy (mięśnie gładkie, włókna kolagenowe, kwaśne mps) - wsierdzie lewego serca (rakowiak oskrzela, otwór owalny)
Powikłania sztucznych zastawek - zakrzepowo-zatorowe - powikłania leczenia przeciwzakrzepowego - zapalenie bakteryjne - zmiany struktury zastawki (wapnienie) - hemoliza
KARDIOMIOPATIE A. Rozstrzeniowa (90%): - zastoinowa, upośledzenie skurczu, frakcja wyrzutowa < 40% - 20-50% podłoŝe genetyczne (zaburzenia cytoszkieletu, defekty mitochondrialne u dzieci, mutacje genów sercowej α-aktyny) - zapalenia coxsackie B, enterowirusy - toksyny (alkohol aldehyd octowy, niedobory tiaminy, Adriamycyna, kobalt)
- okołoporodowa (nadciśnienie, przeciąŝenie objętościowe, niedobory Ŝywieniowe, reakcje immunologiczne?) - hemochromatoza, sarkoidoza - idiopatyczna Klinicznie jak: - choroba niedokrwienna i nadciśnieniowa - choroby zastawkowe - choroby wrodzone serca
Morfologia: - duŝe, cięŝkie serce, poszerzone jamy, mięsień wiotki, zakrzepy, czynnościowa niedomykalność zastawek - włókna przerośnięte, teŝ ścieńczałe, rozciągnięte, nieregularne, włóknienie zrębu, blizny podwsierdziowe KaŜdy wiek, najczęściej 20 50 lat Zaburzenia rytmu, niedomykalność mitralna, zatory
Arytmogenna kardiomiopatia (dysplazja) prawokomorowa (dziedziczenie AD) - niewydolność prawokomorowa, zaburzenia rytmu, nagła śmierć, teŝ zmiany LK - ścieńczenie mięśnia PK, zanik miocytów, rozrost tkanki tłuszczowej, włóknienie Zespół Naxos - zmiany jw. + hyperkeratosis palmaris et plantaris - mutacja genu plakoglobiny
B. Przerostowa: - idiopatyczne zwęŝenie subaortalne - przerost mięśnia, zaburzenie rozkurczu, w 1/3 przejściowe utrudnienie odpływu z LK - serce grubościenne, cięŝkie, podobnie jak w amyloidozie i nadciśnieniu - typowa postać z niesymetrycznym przerostem przegrody (3:1) głównie podaortalnie, w 10% przerost symetryczny
- pogrubienie wsierdzia i przedniego płatka zastawki mitralnej, przerost miocytów, chaotyczny układ komórek i elementów kurczliwych w komórce, włóknienie - mutacje genów białek kurczliwych (najczęściej β-mhc) - rodzinne AD lub sporadyczne - duszność wysiłkowa, dusznica, migotanie przedsionków, zakrzepy, arytmie, niewydolność krąŝenia, nagła śmierć
C. Restrykcyjna: - zaburzenie rozkurczu jak HCM i pericarditis constrictiva - idiopatyczna lub wtórna do włóknienia po rtg, amyloidozy, sarkoidozy, przerzutów, wrodzonych błędów metabolizmu Włóknienie endomiokardialne: - dzieci i młodzi dorośli w krajach tropikalnych, etiologia nieznana
Endomyocarditis Loefflera: - włóknienie endomiokardialne, ogniska martwicy, zakrzepy - obwodowa eozynofilia, nacieki w narządach, u części chorych choroba mieloproliferacyjna - degranulacja eozynofili, toksyczny wpływ MBP Fibroelastosis endocardii: - do 2 rŝ, wsierdzie LK, wady serca
MYOCARDITIS Infekcje: - wirusy- Coxsackie A i B, enterowirusy, CMV, HIV, grypa, ECHO (uszkodzenie bezpośrednie lub reakcja immunologiczna) - Chlamydie, Riketsje - bakterie- błonica, Borrelia, meningokoki - grzyby- Candida - pierwotniaki- Toksoplazma, Trypanosoma - pasoŝyty- włosień
Reakcje immunologiczne: - powirusowe (hepatitis) - postreptokokowe (RHD) - SLE - nadwraŝliwość na leki (sulfonamidy) - odrzucanie przeszczepu Przyczyna nieznana: - sarkoidoza - myocarditis gigantocellularis
Zasady diagnostyki zapalenia mięśnia sercowego (kryteria Dallas) Obraz makroskopowy: - rozstrzeń, przerost, zakrzepy - zmiany ogniskowe lub rozlane Obraz mikroskopowy: - uszkodzenie włókien mięśniowych w kontakcie z naciekiem zapalnym (głównie limfocyty) - faza gojenia, ewentualne włóknienie
1. Uszkodzenie kardiomiocytów: - martwica, wakuolizacja, CBN, rozerwanie lub fragmentacja kardiomiocytów, nierówny obrys włókien mięśniowych 2. Nacieki limfocytarne: (norma do 5 limfocytów T/mm 2 ) - 5-14 nieznaczny naciek zapalny - 14-20 umiarkowany >20 nasilony
Zwiększenie liczby limfocytów T: - odrzucanie przeszczepu serca - choroby limfoproliferacyjne - zapalenie trzustki - zator tętnicy płucnej - choroba niedokrwienna - choroba wrzodowa Ŝołądka - AIDS - nowotwory - sarkoidoza - choroba Kawasaki
Eozynofile zapalenie z nadwraŝliwości, zespół hipereozynofilowy, infekcje pasoŝytnicze, kardiomiopatia restrykcyjna, astma Neutrofile infekcje bakteryjne, uszkodzenia toksyczne, zawał serca Komórki olbrzymie sarkoidoza, choroba reumatyczna, zapalenie olbrzymiokomórkowe (dorośli, ogniskowa lub znaczna martwica, rozlany naciek zapalny, złe rokowanie)
Inne przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego: 1. Leki Adriamycyna (utlenianie lipidów błon) - obrzmienie komórek, wakuolizacja, stłuszczenie, miocytoliza, ogniska martwicy; zmiany odwracalne lub obraz jak DCM Cyklofosfamid (uszkodzenie naczyń) - krwotoki do mięśnia
2. Katecholaminy (pheochromocytoma, silna stymulacja autonomiczna, dopamina, kokaina) - bezpośredni toksyczny wpływ katecholamin na mięsień lub skurcz naczyń - ogniska martwicy, CBN, skąpe nacieki z makrofagów 4. Hemochromatoza (mięsień komór, upośledzenie fazy skurczu) 5. Nadczynność i niedoczynność tarczycy
6. Amyloidoza - starcza sercowa TTR, mięsień komór i przedsionków - zmutowana TTR - izolowana amyloidoza przedsionkowa ANP Objawy kardiomiopatii restrykcyjnej, choroby niedokrwiennej, zastawkowej, zaburzenia rytmu
CHOROBY WORKA OSIERDZIOWEGO Hydropericardium, haemopericardium Pericarditis acuta: - serosa (gorączka reumatyczna, toczeń, nowotwory, mocznica, wirusy) - (sero)fibrinosa (zawał, mocznica, napromienianie, toczeń, uraz) zrosty, cor villosum - purulenta (przejście z sąsiedztwa, droga krwi i limfy), pericarditis constrictiva - haemorrhagica (nowotwory, bakterie)
- caseosa (gruźlica, grzyby), p. chronica constrictiva calcificans Pericarditis chronica: - mediastinopericarditis adhesiva (operacje, napromienianie, zapalenia ropne i serowaciejące), przerost serca, rozstrzeń - constrictiva (concretio cordis, serce pancerne)
NOWOTWORY SERCA Przerzuty Nowotwory pierwotne: 1. śluzak (myxoma) - 90% w przedsionkach, 4x częściej w LP - pojedyncze, rzadko mnogie, fossa ovalis, 1-10 cm, szypuła - uszkodzenie zastawki, zatory, gorączka (IL-6), nawroty - zespół Carneya- AD, mnogie śluzaki, przebarwienia skórne, nadczynność endokr.
2. Lipoma 3. Fibroelastoma papillare - zorganizowane zakrzepy? (jak wyrośla Lambla), do 1 cm, zatory 4. Rhabdomyoma - dzieci, hamartoma (sclerosis tuberosa) 5. Mięsaki - angiosarcoma
Wpływ nowotworów pozasercowych na serce 1. Bezpośredni - przerzuty (płuco, sutek, czerniak, chłoniaki) - zamknięcie duŝych naczyń (SVCS) - zatory płucne 2. Pośredni (mediatory) - NBTE, zespół rakowiaka, choroba serca w pheochromocytoma, amyloidoza w szpiczaku mnogim 3. Efekty leczenia (chemio- i radioterapia)
WADY WRODZONE SERCA Ubytek przegrody komorowej 42% Ubytek przegrody przedsion. 10% ZwęŜenie t. płucnej 8% Przetrwały przewód Botalla 7% Tetralogia Fallota 5% Koarktacja aorty 5% ZwęŜenie aorty 4% PrzełoŜenie wielkich naczyń 4%