Znaczenie screeningu prenatalnego i ultrasonografii w diagnostyce patologii wczesnej ciąży Celem wczesnej diagnostyki ultrasonograficznej jest pozyskanie informacji, koniecznych do zapewnienia optymalnej opieki przedporodowej dla matki i płodu. Do powikłań wczesnej ciąży klasycznie zaliczamy: poronienie, ciążę ekotopową, ciążę o nieznanej lokalizacji i guzy jajników współistniejące z ciążą. We wczesnej ciąży, między 6 a 8-9 tygodniem badanie USG ma na celu potwierdzenie obecności żywego zarodka w jamie macicy, dokładne ustalenie czasu trwania ciąży i stąd wyliczenie terminu porodu, określenie liczby zarodków, a w przypadku stwierdzenia ciąży wielopłodowej ocenę kosmówkowości i owodniowości. Tym samym wykluczamy ciąże ektopowe, w tym ciąże w bliźnie po cięciu cesarskim, ciąże heterotopowe i różne formy poronień, w tym zaśniad gronisty. W bardzo wczesnej ciąży po 35 dniu od OM dokonujemy pomiaru pęcherzyka ciążowego GSD Gestational Sac Diameter. Od około 6 tygodnia od OM, po uwidocznieniu zarodka mierzymy długość siedzeniowo-ciemieniową (CRL Crown Lump Length). W ocenie wieku ciążowego większą dokładność wykazuje ocena CRL niż GSD. Zarodek staje się widoczny w USG po osiągnięciu długości 1-2 mm i następnie wzrasta około 1 mm na dobę. Do około 50 dni od OM, co odpowiada 12 mm CRL, nie można odróżnić żadnych struktur płodu. Czynność serca płodu można zauważyć od 37 dnia od OM u płodów mierzących 2 mm lub więcej. U 5-10% zarodków FHR jest niewidoczna do 4 mm CRL. Ze względów bezpieczeństwa nie należy używać techniki Dopplera do oceny FHR we wczesnej ciąży. Posługujemy się pomiarami M-mode. Poza badaniem samej ciąży oceniamy trzon macicy w aspekcie współistniejących mięśniaków i wad budowy macicy (tylko te, które możliwe są do wykrycia we wczesnym I trymestrze), budowę jajników, a u pacjentek po przebytych cięciach cesarskich i zabiegach na macicy ponadto stan blizn i ewentualną penetrację tam trofoblastu. Przesiewowe badania USG w I trymestrze są zalecane między 11 tygodniem a 13 tygodniem i 6 dniami, co odpowiada CRL między 45 a 84 mm. Zwykle najlepszą wizualizację można osiągnąć około ukończonego 12 tygodnia. Można wtedy wykryć duże wady płodu i ocenić markery wad chromosomowych, z których najbardziej uniwersalnym jest wymiar przezierności karkowej NT (nuchal translucency). Podczas tego badania dokonujemy też pomiarów: CRL, BPD Biparietal Diameter, FHR. Oceniamy prawidłowość budowy dużych struktur płodu, w szczególności czaszki, klatki piersiowej, brzuszka, kończyn oraz struktur wewnątrzczaszkowych, położenia serca płodu, napływy krwi do obu komór i odpływy do pnia płucnego i aorty, lokalizacji żołądka, obecności
pęcherza moczowego, zamknięcia powłok jamy brzusznej, ilości naczyń pępowiny oraz objętości optycznej płynu owodniowego. Ponadto należy ocenić echostrukturę łożyska, zwracając szczególną uwagę na obecność dużych odwarstwień, torbieli, guzów oraz miejsce przyczepu pępowiny a także lokalizacji względem blizny po przebytych cięciach cesarskich. Przy podejrzeniu łożyska wrastającego w bliznę pacjentkę należy skierować do ośrodka referencyjnego. Na etapie I trymestru ocena lokalizacji łożyska względem ujścia wewnętrznego nie jest istotna, jako że łożysko nie jest jeszcze w pełni wykształcone, podobnie nie należy opisywać naczyń przodujących. Wytyczne do poprawnej oceny NT zawierają szczegółowy opis odpowiedniego położenia główki płodu, właściwego ustawienia znaczników i powiększenia obrazu. Jeśli uzyska się więcej niż jeden prawidłowy technicznie wymiar NT, to wtedy do kalkulacji ryzyka należy podać największą wartość. Badanie to można uzupełnić oceną dodatkowych markerów aneuploidii, takich jak: obecność kości nosowej, niedomykalność zastawki trójdzielnej, nieprawidłowe przepływy w przewodzie żylnym oraz parametrami biochemicznymi betahcg i białkiem PAPP-A. Ocena parametrów biochemicznych oparta jest na różnicach w stężeniu PAPP-A i betahcg w ciążach euploidalnych i w ciążach z trisomią chromosomów 21, 18 i 13 pary. BetaHCG jest zwiększone w przypadku trisomii 21, a obniżone w trisomii 13 i 18 pary chromosomów. Białko PAPP-A jest obniżone w trisomii 21, 18 i 13. Jest kilka powodów ograniczających jednoznaczne interpretowanie wyników badań USG w połączeniu z testami biochemicznymi, z których do najważniejszych należą: 1. Badania biochemiczne jako badania przesiewowe zakładają 5% wyników fałszywie pozytywnych. 2. Białko PAPP a występuje w mniejszym stężeniu w ciążach potencjalnie hypotroficznych, powikłanych nadciśnieniem tętniczym, z zagrażającym spontanicznym porodem przedwczesnym. 3. Pogrubienie NT może występować w wielu innych wadach płodu, w tym podczas infekcji płodu, w wadach serca i innych wadach układu krążenia, chorobach metabolicznych, z. Noonan, dysplazjach kostnych, niedokrwistości, miopatiach. Informacja, jaką przekazuje się rodzicom po uzyskaniu liczbowych wyników ryzyka na podstawie USG i testów biochemicznych, powinna zostać zindywidualizowana i uwzględniać ich różne potencjalne przyczyny.
Interpretacja wyników ryzyka wad chromosomowych zależy od przyjętych punktów odcięcia. Według PTG ryzyko wady równe lub wyższe od 1:300 jest ryzykiem dużym i pacjentce należy zaproponować dalsze etapy diagnostyki, w tym konsultację genetyczną i amniopunkcję. Wykorzystując dane z badania USG, testów biochemicznych, badań dopplerowskich, wybrane parametry matczyne oraz oprogramowanie udostępnione przez fetalmedicine.org, można liczbowo wyliczyć jeszcze ryzyka: stanu przedrzucawkowego, poronienia, ograniczenia wzrastania płodu, makrosomii płodu, cukrzycy ciążowej, samoistnego porodu przedwczesnego. Od kilku lat dostępne są badania wolnego bezkomórkowego płodowego DNA (cfdna), znane jako prenatalne nieinwazyjne testy, NIPT non-invasive prenatal tests. W osoczu matki znajdują się fragmenty wolnego pozakomórkowego DNA pochodzącego głównie z kosmówki, a więc o takim samym materialne genetycznym jak zarodek. W badaniach wykorzystuje się techniki sekwencjonowania genomowego i porównuje do chromosomów referencyjnych. Nieinwazyjne testy prenatalne szybko są wprowadzane do diagnostyki, zarówno do badań skriningowych, jak i przeprowadzanych celowo w sytuacjach nieprawidłowych wyników badania USG i testów biochemicznych. Czułość wykrywania wad chromosomowych wynosi ponad 99%, a wyniki fałszywie dodatnie są w poniżej 0,1%. Rutynowo na podstawie tych badań określana jest płeć oraz wykrywane następujące zaburzenia: - Trisomie 21, 18 i 13 pary chromosomów - Zaburzenia liczby chromosomów płci: z. Turnera monosomia X, z. Klinefeltera - XXY, XXX, XYY. Ostatnio zaczęto oznaczać również zespoły mikrodelecyjne, ale ta diagnostyka nie jest jeszcze w pełni zbadana. Testy można wykonywać od 10 tygodnia ciąży, ale często proponowane są później, po badaniu przesiewowym USG i testach biochemicznych I trymestru. ISUOG International Society of Ultrasound In Obstetrics and Gynecology, największe towarzystwo naukowe na świecie wydające zalecenia w zakresie diagnostyki prenatalnej, w obliczu zwiększającego się wpływu NIPT określiło następujące wytyczne dotyczące tej metody: - Wszystkie kobiety w I trymestrze powinny mieć zalecone badanie USG, niezależnie od intencji wykonania NIPT.
- W przypadku prawidłowego wyniku USG u kobiet pragnących podjąć dalszą diagnostykę w kierunku trisomii 21, 18 i 13 należy rozważyć trzy opcje diagnostyczne: (1) Skrining oparty na kalkulacji ryzyka w oparciu o wiek matki i pomiar NT i/lub badania biochemiczne i/lub inne markery ultrasonograficzne (kość nosowa, przepływy przez zastawkę trójdzielną i przewód żylny). Dalsze postępowanie zależy od wyników tych badań i obejmuje zakończenie diagnostyki I trymestru, wykonanie NIPT lub badań inwazyjnych. (2) Prenatalne badania inwazyjne w oparciu o istniejące czynniki ryzyka, np. wiek matki, zaburzenia chromosomowe w poprzednich ciążach, bez szacowania ryzyka wad innymi metodami. (3) NIPT jako pierwsza metoda diagnostyczna. - NIPT nie jest ostateczną metodą oceny chromosomowej płodu i w przypadku nieprawidłowego wyniku wymagane jest potwierdzenie metodami inwazyjnymi. - Nie należy oceniać ryzyka zaburzeń chromosomowych w oparciu o parametry USG i biochemiczne u kobiet z prawidłowym wynikiem uprzednio wykonanego NIPT. - Można rozważyć NIPT jako metodę alternatywną do badań inwazyjnych u kobiet z pośrednim ryzykiem określonym w USG i/lub badaniach biochemicznych. - U kobiet z bardzo wysokim ryzykiem wad chromosomowych, powyżej 1:10 nie powinno się zastępować badań inwazyjnych testami nieinwazyjnymi, ponieważ tylko 70% zaburzeń chromosomowych w tej populacji stanowią trisomie 21, 18 i 13. - W przypadku wady anatomicznej płodu wskazania do badań inwazyjnych nie powinny być zmodyfikowane przy prawidłowym wyniku NIPT. - Ocena dokładności NIPT w ciążach bliźniaczych będzie nadal badana. - U kobiet z prawidłowym wynikiem NIPT nie należy przeprowadzać tzw. genetycznego USG, oceniającego tzw. miękkie markery trisomii 21. W Polsce najczęściej wykonuje się dwa rodzaje tych testów o nazwach handlowych: Harmony i Nifty. Przeciwwskazania do wykonania NIPT obejmują: okres 12 miesięcy po transfuzji krwi, po przeszczepie szpiku kostnego lub narządu, po leczeniu komórkami macierzystymi oraz przed upływem 8 tygodni od obumarcia płodu w ciąży wielopłodowej. W celu oceny i klasyfikacji guzów jajnika w ciąży przyjmuje się te same kryteria diagnostyczne jak poza ciążą. Najlepiej zostały opisane w wytycznych IOTA International Ovarian Tumor Analysis. Należy pamiętać o zmianach czynnościowych jajników w I trymestrze, zwłaszcza w
ciążach uzyskanych metodami zapłodnienia pozaustrojowego poprzedzonych stymulacją hormonalną. Ciąża o nieznanej lokalizacja PUL pregnancy of unknown location jest terminem stosowanym w przypadku dodatnich wyników beta HCG i niemożności uwidocznienia ciąży w badaniu ultrasonograficznym. Jest to termin opisowy, stosowany głównie w ultrasonografii, nie jest rozpoznaniem patologicznym.