DIAGNOSTYKA PRENATALNA

Transkrypt

1 DIAGNOSTYKA PRENATALNA Dr n. med. Joanna Walczak- Sztulpa Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 DIAGNOSTYKA PRENATALNA To wszystkie badania, które można wykonać przed urodzeniem dziecka Należą do nich zarówno badania inwazyjne, jak i nieinwazyjne

3 Cele diagnostyki prenatalnej (1) Ocena stanu płodu w celu wyboru optymalnego momentu i sposobu rozwiązania ciąży W ciążach podwyższonego ryzyka genetycznego uspokojenie rodziców, że w aktualnie istniejącej ciąży dana wada rozwojowa lub choroba genetycznie uwarunkowana nie występuje u dziecka

4 Cele diagnostyki prenatalnej (2) Wykrycie u płodu wad rozwojowych i chorób genetycznie uwarunkowanych, w przypadku których interwencja lekarska jeszcze w okresie życia wewnątrzmacicznego stwarza możliwość uratowania dziecka lub zmniejsza ryzyko powikłań okresu okołoporodowego

5 Cele diagnostyki prenatalnej (3) Wykrycie u płodu wad wrodzonych, w których istnieje szansa uratowania dziecka pod warunkiem interwencji lekarskiej bezpośrednio po urodzeniu Wykrycie wad letalnych, nie dających szansy na przeżycie dziecka, a prowadzących do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub zgonu dziecka w okresie okołourodzeniowym

6 Metody diagnostyki prenatalnej I. Inwazyjna diagnostyka prenatalna: Biopsja trofoblastu (Biopsja kosmówki) Amniopunkacja (Amniocenteza) Kordocenteza II. Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna: USG Rezonans magnetyczny Markety pochodzenia płodowego Badanie kmórek połodowych

7 Inwazyjna diagnostyka prenatalna

8 Metody pobierania materiału genetycznego do badań Amniocenteza Biopsja trofoblastu Korodocenteza Pobranie komórek płynu owodniowego Wykonywana około t.c. Pobranie fragmentów kosmówki kosmatej Wykonywana około t.c. Pobranie krwi pępowinowej Wykonywana od 18 t.c. Wskazania: Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją chromosomową Poprzednie dziecko z trisomią Nosicielstwo aberracji strukturalnej u któregoś z partnerów Wiek ciężarnej powyżej 35 r.ż. Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z chorobą jednogenową Podwyższone ryzyko występowania choroby genetycznej wynikające z przeprowadzonych wcześniej testów przesiewowych

9 BIOPSJA KOSMÓWKI

10 Biopsja kosmówki Biopsja trofoblastu jest przeprowadzana od 10 tc Metoda polega ona na przezpowłokowym bądź przezszyjkowym pobraniu kosmków bardzo aktywnej mitotycznie kosmówki kosmatej za pomocą igły bądź giętkiego cewnika Stwierdzono związek między biopsją kosmówki wykonywaną przed 10 tygodniem ciąży a występowaniem wad ubytkowych kończyn płodu, niedorozwojem żuchwy i języka Deformacje kończyn płodu (amputacje) po biopsji kosmówki <11tc 1/200, >11tc 1/5000 zabiegów Ryzyko powikłań wynosi 1%

11 Obecnie biopsja trofoblastu jest metodą z wyboru w przypadkach, w których zachodzi konieczność analizy DNA

12 Biopsja trofoblastu - powikłania Najczęstszym powikłaniem po biopsji trofoblastu jest krwawienie występujące u ok. 40% kobiet poddanych zabiegowi Ryzyko poronienia po biopsji przezpowłokowej wynosi 1,33% natomiast po biopsji przezszyjkowej 2,2% [1] Istnieje także możliwść zanieczyszczenia bioptatu materiałem matczynym, jeśli nie dokona się dokładnej separacji kosmków od błony doczesnej

13 AMNIOPUNKCJA

14 Amniopunkcja Polega na przezbrzusznej aspiracji płynu owodniowego za pomocą specjalnej, cienkiej igły. Z komórek płynu owodniowego amniocytów zakłada się hodowlę, która służy do oceny kariotypu płodu Wykonuje się także badania biochemiczne płynu owodniowego (w płynie owodniowym pobranym od kobiet ciężarnych z otwartymi wadami ośrodkowego układu nerwowego płodu obserwuje się wzrost stężenia m. in. α- fetoproteiny) Ze względu na okres wykonywania badania amniopunkcję dzieli się na: wczesną (wykonywaną pomiędzy 11. a 14. tc) klasyczną (wykonywaną pomiędzy 15. a 18. tc)

15 Amniopunkcja wczesna Wykonywana między tc Wczesna amniopunkcja daje możliwość wcześniejszego uzyskania wyniku kariotypu płodu W porównaniu do amniopunkcji klasycznej wiąże się jednak z większym ryzykiem poronienia, wystąpienia stopy końsko- szpotawej u noworodków, pozabiegowego odpłynięcia płynu owodniowego i nieudanych hodowli komórkowych

16 Amniopunkcja klasyczna tydzień ciąży Ryzyko utraty ciąży 1% Oczekiwanie na wynik: 9 dni- 3 tygodnie Amniopunkcja klasyczna stanowi obecnie najczęściej stosowaną technikę pobierania materiału płodowego w diagnostyce prenatalnej

17 Amniocenteza - wskazania 1. Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją chromosomową: Wiek ciężarnej powyżej 35 lat (obecnie zanikające wskazanie) Poprzednie dziecko z trisomią Nosicielstwo translokacji lub innej aberracji chromosomowej u któregoś z partnerów Stwierdzenie patologii płodu sugerującej występowanie aberracji chromosomowej 2. Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z bezmózgowiem/ rozszczepem kręgosłupa

18 Amniocenteza Jakość badania cytogenetycznego jest wyższa niż w przypadku trofoblastu, ale niższa niż w przypadku badania limfocytów krwi Czas oczekiwania na wynik w przypadku analizy kariotypu około 21 dni zawsze traktowane jako badanie pilne

19 KORDOCENTEZA

20 KORDOCENTEZA Od 17 tygodnia ciąży do momentu porodu Wynik badania kariotypu nawet w ciągu 48h Kordocenteza polega na przezskórnym nakłuciu sznura pępowinowego w pobliżu jego przyczepu łożyskowego i pobraniu ok. 0,5 1,0 ml krwi pępowinowej Ryzyko powikłań około 2%

21 Kordocenteza - wskazania Wykrycie w USG po 18 tygodniu ciąży wad sugerujących możliwość aberracji chromosomowych u płodu Diagnostyka prenatalna chorób krwi (hemofilia, małopłytkowość, beta- talasemia) Wykonywana jest ona również w przypadkach, gdy w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się wady rozwojowe u płodu przy współistniejącym małowodziu lub bezwodziu

22 Nieinwayjna diagnostyka prenatalna

23 ULTRASONOGRAFIA (USG) Najczęściej stosowana metoda diagnostyki prenatalnej Jakość badania zależy od doświadczenia lekarza przeprowadzającego badanie i jakości ultrasonografu

24 USG - zastosowanie Badanie przesiewowe (tj. prowadzone u każdej ciężarnej), standardowo w określonych tygodniach ciąży Szczegółowa ultrasonografia w przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia u dziecka wady rozwojowej lub zespołu wad (wielokrotnie)

25 Z punktu widzenia lekarskiego niedopuszczalne jest wykonywanie filmu o dziecku, który ma być pamiątką z okresu ciąży, a nie wnosi nic konstruktywnego, jeśli chodzi o ocenę dobrostanu płodu Aby zapobiec niepotrzebnym badaniom USG, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało rekomendacje, w których zalecone jest wykonanie trzech badań USG w niepowikłanej ciąży: I tydzień II tydzień III tydzień

26 USG tydzień ciąży Celem badania USG w tym okresie jest wstępna ocena anatomii płodu oraz markerów aberracji chromosomowej

27 Badanie podstawowe obejmuje: Szczegółową ocenę struktury jaja płodowego

28 USG tydzień ciąży Potwierdzenie wieku ciążowego Ocena żywotności płodu (FHR, tętno płodu) Ocena ilości płodów (z oceną kosmówkowości) Ocena przezierności fałdu karkowego (nuchal translucency, NT) Ułożenie, ruchy kończyn, umiejscowienie i kształt żołądka, obecność i wielkość pęcherza moczowego, wielkość komory IV mózgu (poszerzenie może współistnieć z rozszczepem kręgosłupa) Przepływ w przewodzie żylnym, przepływ przez zastawkę trójdzielną Ocena obecności kości nosowej Długość ciemieniowo- siedzeniowa płodu mm

29 Przezierność karkowa ocena tydzień ciąży Przeziernością karkową nazywamy obraz ultrasonograficzny, odpowiadający podskórnemu gromadzeniu się płynu w okolicy karkowej u płodu w 1 trymestrze ciąży Grubość fałdu karkowego rośnie wraz z wiekiem ciążowym i długością ciemieniowo- siedzeniową

30 Przezierność karkowa - ocena tydzień ciąży Długość ciemieniowo- siedzeniowa mm

31

32 Przezierność karkowa - normy Dla CRL=45mm mediana 1,2mm Dla CRL=84mm mediana 1,9mm Nie istnieje uniwersalna górna granica normy NT!

33 Przezierności fałdu karkowego NT = 3 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 3 razy NT = 4 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 18 razy NT = 5 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 28 razy NT > 5 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 36 razy

34 Kariotyp płodu Liczba przypadków NT>95 centyla prawidłowy (4,4%) trisomia (71,2%) trisomia (74,8%) trisomia (71,7%) zespół Turnera (87%) triploidia (59,4%) inne (64,1%) razem (5%)

35 Kość nosowa Innym markerem ultrasonograficznym aberracji chromosomowych (przede wszystkim Z. Downa) jest brak lub niedorozwój kości nosowej u płodu NB (ang. nasal bone) Obecność kości nosowej zaznaczana jest w opisie badania USG jako NB (+), a brak jako NB(- )

36 Brak kości nosowej u 67 % płodów z trisomią 21 u 55 % płodów z trisomią 18 u 34 % płodów z trisomią 13 u 11 % płodów z monosomią X u 7 % płodów z triploidią

37

38 Celem badań jest: USG w tc. oraz tc. 1. szczegółowa ocena narządów płodu pod kątem wstępowania wad wrodzonych 2. określenie przybliżonej masy płodu i wieku ciążowego

39 Wady rozwojowe jako marker aberracji chromosomowej Ryzyko aberracji chromosomowej wzrasta wraz z ilością wad rozwojowych stwierdzanych u płodu W przypadku stwierdzenia 2 wad rozwojowych, ryzyko aberracji chromosomowej u dziecka wynosi średnio ok. 10% w przypadku 3 wad ok. 30% w przypadku 4 wad ok. 50% w przypadku 5-7 wad ok % w przypadku 8 lub więcej wad ok. 90%

40 USG Ultrasonografia trójwymiarowa (3D) i 3D w czasie rzeczywistym (4D) Badanie dopplerowskie do oceny przepływu krwi w układzie krążenia pępowinowego i łożyskowego i w diagnostyce wad serca

41 USG projekcja 3D USG - 4D

42 Wybrane choroby możliwe do rozpoznania w drugim trymestrze ciąży Objawy uogólnione (obrzęk płodu, mołowodzie, wielowodzie, wewnątrzmaciczne zaburzenia wzrostu) Ośrodkowy układ nerwowy (bezmózgowie, przepukliny mózgowe, holoprozencefalia, wodogłowie) Klatka piersiowa (wady wrodzone serca, przepuklina przeponowa) Jama brzuszna i miednica (zarośnięcie przewodu pokarmowego, wtrzewienie, przepuklina pępowinowa, agenezja nerek, torbiele nerek, wodonercze) Układ szkieletowy (skrócenie kończyn, wiele chondrodystrofii) Twarzoczaszka (rozszczep wargi)

43 Rezonans magnetyczny płodu Jedynie jako badanie uzupełniające dla USG Tylko kilka ośrodków w Polsce dysponuje odpowiednim sprzętem i doświadczeniem (Katowice, Szczecin) Zastosowanie: wady OUN, przepuklina przeponowa, nowotwory płodowe, niedrożność przewodu pokarmowego Często pożądane przed zabiegami terapii wewnątrzmacicznej płodu

44 Badania przesiewowe surowicy krwi matki Polegają na oznaczeniu markerów płodowych t.j. substancji pochodzenia płodowego, przenikających do krążenia matki Wolna podjednostka ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta- hcg) [hormon produkowany w trakcie ciąży przez komórki trofoblastu] PAPP- A [ciążowe białko osoczowe syntetyzowane w trofoblaście] Alfa- fetoproteina (AFP) [białko płodowe produkowane przez komórki płodowej wątroby oraz zarodkowego pęcherzyka żółtkowego] Nieskoniugowany estriol (E3) [hormon wytwarzany w procesach metabolicznych płodu w wątrobie i nadnerczach a także w łożysku] Inhibina A [hormon wytwarzany w łożysku i gonadach]

45 Test PAPP- A, test podwójny Wolna podjednostka beta - hcg PAPP- A białko A ciążowe ( pregnancy associated plasma protein A ) I trymestr: tc W ciąży z trisomią 21 w 12 tygodniu: stężenie wolnej podj. beta- hcg stężenia PAPP- A Fałszywie dodatnie 5% Fałszywie ujemne 40%

46 Test PAPP- A + pomiar NT Dla wszystkich aberracji chromosomowych wykrywalność 90%, fałszywie dodatnie 3-6% Komputerowa analiza ryzyka kombinacja dwóch parametrów biochemicznych z wiekiem matki, wiekiem ciążowym, NT i czynnikami korygującymi Czynniki korygujące pochodzenie etniczne, palenie tytoniu, cukrzyca matki, ciąża po in vitro Decyzja o włączeniu pacjentki do dalszych badań diagnostycznych w zależności od uzyskanych wartości ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych (propozycja badań inwazyjnych przy ryzyku 1/300)

47 Komórki pochodzenia płodowego krążące we krwi ciężarnej - trudności Mała ilość komórek pochodzenia płodowego we krwi ciężarnej (tylko 1/1000-1/ komórek jądrzastych jest pochodzenia płodowego) Odróżnienie komórek matczynych od komórek płodowych Czułość podobna do czułości biochemicznych testów przesiewowych

48 Nieinwazyjny Test Prenatalny - NIPT (ang. Non- Invasive Prenatal Test)

49 Pozakomórkowe DNA płodowe (ang.cell- free fetal DNA) DNA płodu DNA matki 5-15 % pozakomórkowego DNA w układzie krążenia matki stanowi DNA płodu (cff DNA). Materiał do badań stanowi 20ml krwi pobranej z żyły obwodowej kobiety ciężarnej między 10 a 20 tygodniem ciąży.

50 Parametry techniczne testu NIPT

51 Wskazania do testu wiek ciężarnej powyżej 35 lat sonograficzne markery trisomii nieprawidłowy wynik testu podwójnego wystąpienie trisomii u dziecka z poprzedniej ciąży niepokój rodziców

52 Wynik NIPT W przypadku prawidłowego tesu NIPT nie ma wskazań do dalszych badań prenatalnych inwazyjnych (np. amniopunkcji), o ile nie występują u płodu nieprawidłowości anatomiczne (np. poważne wady) W przypadku nieprawidłowego wyniku testu (podejrzenie aberracji u płodu), pacjenci mogą podjąć decyzję o poddaniu się diagnostyce prenatalnej inwazyjnej (np. amnipunkcji) celem potwierdzenia wyniku NIPT

53 Dziękuję za uwagę!