Do wniosku należy dołączyć: 1. informację o wysokości otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis albo informację o nieotrzymaniu pomocy w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 5 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych. (Załącznik nr 1 do wniosku Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r., poz. 312 z późn. zm.) 2. dokument potwierdzający formę prawną istnienia firmy (nie dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą). W przypadku spółki cywilnej do wniosku należy dołączyć umowę spółki. (dokument przedstawiony w formie kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem) 3. decyzję o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej jeśli dotyczy 4. zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON jeśli dotyczy 5. dokument potwierdzający, że pracodawca jest podatnikiem VAT jeśli dotyczy 6. zaświadczenie /aktualne 3 miesiące/ z ZUS-u o nie zaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem 7. zaświadczenie /aktualne 3 miesiące/ z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem 8. kopię umowy o pracę zawartej z pracownikiem niepełnosprawnym, któremu udzielana będzie pomoc 9. kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia traktowanego na równi z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności pracownika niepełnosprawnego, któremu udzielana będzie pomoc 10. oświadczenia składane przez wnioskodawcę. (Załącznik nr 2 oraz 3 do wniosku) 11. dane dotyczące kwalifikacji, umiejętności i doświadczenia zawodowego oraz zakresu obowiązków wykonywanych przez pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy. (Załącznik nr 4 do wniosku)
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU
WZÓR OŚWIADCZENIA O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że... (imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania albo firma i siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc) Nie otrzymał/a pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskuje o udzielenie pomocy. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:... imię i nazwisko... stanowisko służbowe... telefon... data i podpis
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU OŚWIADCZENIA Świadomy, iż składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznawanie nie prawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: 1. posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON, 2. posiadam / nie posiadam zaległości z opłacaniem składek na Fundusz Pracy, 3. posiadam / nie posiadam zaległości z opłacaniem składek na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 4. posiadam / nie posiadam zaległości z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych, 5. posiadam / nie posiadam zaległości w terminowym opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, 6. znajduję / nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej (zgodnie z kryteriami określonymi w pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz UE C 224 z 01.10.2004), 7. toczy się / nie toczy w stosunku do mojej firmy postępowanie upadłościowe, 8. został / nie został zgłoszony w stosunku do mojej firmy wniosek o likwidację, 9. nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997 Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. zm), 10. zapoznałem/ am się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 marca 2011r. w sprawie zwrotu dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r., nr 62, poz. 316) do otrzymania zwrotu kosztów zatrudnienia pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy w zakresie czynności ułatwiających komunikowanie się z otoczeniem oraz czynności niemożliwych lub trudnych do samodzielnego wykonania przez pracownika niepełnosprawnego na stanowisku pracy, 11. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz.Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3), w zakresie dotyczącym pomocy na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnieniem pracowników niepełnosprawnych. Katowice, dn....... (Czytelny Podpis składającego oświadczenie) *Niepotrzebne skreślić
INFORMACJA DOT. POJĘCIA PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2) pkt. 9-11 2.1. POJĘCIE PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO pkt. 9. Komisja uważa przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. pkt. 10. Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezależnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagrożone w następujących okolicznościach: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub c) niezależnie od rodzaju spółki, jeżeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej. pkt. 11. Nawet gdy nie zachodzi żadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo może nadal być uznane za zagrożone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych poważnych przypadkach, przedsiębiorstwo może już znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym. W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do każdej pomocy przyznanej w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W każdym przypadku przedsiębiorstwo zagrożone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewidentnie nie może odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych.
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU OŚWIADCZENIE Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Pracodawca oświadczam: 1. Jestem / Nie jestem *) płatnikiem podatku od towarów i usług VAT. 2. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w miesiącu... wynosi... 3. Prowadzę / Nie prowadzę *) działalność gospodarczą. (data, podpis i pieczęć Pracodawcy) *) niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO WNIOSKU DANE DOTYCZĄCE KWALIFIKACJI, UMIEJĘTNOŚCI I DOŚWIADCZENIA ZAWODOWEGO ORAZ ZAKRESU OBOWIĄZKÓW WYKONYWANYCH PRZEZ PRACOWNIKA POMAGAJĄCEGO PRACOWNIKOWI NIEPEŁNOSPRAWNEMU W PRACY 1 Lp. 1 2 Charakterystyka stanowiska pracy 1 Nazwa zawodu: 2 Kod zawodu 2: 3 Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe oraz inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy jakie powinien spełniać pracownik pomagający pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy: 4 Ogólny zakres obowiązków wykonywanych przez pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy w zakresie czynności ułatwiających komunikowanie się z otoczeniem oraz czynności niemożliwych lub trudnych do samodzielnego wykonania przez pracownika niepełnosprawnego na stanowisku pracy: 5 Rodzaj i stopnień niepełnosprawności pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy w przypadku, gdy osoba skierowana ma podsiadać orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: 6 Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy: 7 Miejsce położenia stanowiska pracy: w przypadku wnioskowania o więcej niż jednego pracownika pomagającego pracownikowi niepełnosprawnemu w pracy dane dotyczące kwalifikacji, umiejętności i doświadczenia zawodowego oraz zakresu obowiązków należy rozpisać odrębnie dla każdego stanowiska pracy kod zawodu zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz jej stosowania (Dz.U. z 2010r. Nr 82, poz. 537 z późn. zm. )