..., dn... / Pieczęć firmowa wnioskodawcy /

Transkrypt

1 ......, dn.... / Pieczęć firmowa wnioskodawcy / STAROSTA POWIATU PŁOŃSKIEGO za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PŁOŃSKU W N I O S E K o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych ze środków rezerwy Funduszu Pracy na realizację programu na rzecz promocji zatrudnienia, łagodzenia skutków bezrobocia i aktywizacji zawodowej bezrobotnych w wieku lat Zgodnie z art. 53 ustawy z dnia r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj.dz.u.2015r. poz. 149 ) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r, w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz.U. nr 142, poz z 2009r) występuję o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych. WNIOSEK NIE WYPEŁNIONY W CAŁOŚCI ORAZ ZŁOŻONY BEZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY!!! I. Organizator: Pełna nazwa Organizatora... 1.Adres Nr tel.. Nr faksu... E mail... 2.Osoba reprezentująca organizatora (osoba/osoby uprawnione do podpisania umowy)... / Nazwisko i imię / 3.Numer REGONU i PKD... 4.NIP... 5.Forma prawna:... 6.Rodzaj działalności: Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Liczba pracowników w przeliczeniu na pełne etaty... II. Dane dotyczące stanowisk bądź zawodu, w jakich osoby bezrobotne odbywałyby staż: Uwaga!!! Nazwa zawodu/stanowiska winna być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności Rozporządzenie MGiP z dnia 8 grudnia 2004r. (Dz.U. z 2004r Nr 265 poz. 2644) dostępna m.in. na stronie internetowej www. praca.gov.pl L.p. Nazwa zawodu/stanowiska Ilość miejsc Pożądane lub niezbędne kwalifikacje, wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziom wykształcenia, minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu

2 2 Ze względu na charakter pracy w w/w zawodzie wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w porze nocnej/w systemie zmianowym. TAK/NIE Dane osoby wybranej przez organizatora : a/ imię i nazwisko bezrobotnego... b) PESEL...; data urodzenia... c) adres...tel Miejsce odbywania stażu... 2.Opiekun osób (osoby) objętej/ych programem stażu (może sprawować opiekę nie więcej niż nad 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż): a) imię i nazwisko... b) zajmowane stanowisko... c) wykształcenie dane do kontaktu Wnioskuję o skierowanie...bezrobotnych do odbycia stażu na okres od dnia...do dnia Po zakończeniu stażu zatrudnię... bezrobotnych, na czas określony w pełnym wymiarze czasu pracy na umowę o pracę. 4. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art k.k.) oświadczam że: a) w okresie ostatnich 6 miesięcy nie dokonałam/em zwolnień pracowników z przyczyn nie dotyczących pracowników, b) nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, c ) posiadam uregulowane zobowiązania wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (poświadczone oświadczeniem). III. Informacje i oświadczenia Powiatowy Urząd Pracy w Płońsku informuje, iż podaje do publicznej wiadomości wykaz pracodawców i osób, z którymi zawarto umowy stażowe w miejscu pracy poprzez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni. Zbiorczy wykaz przekazuje również Powiatowej Radzie Zatrudnienia (art.59b ustawy z dnia r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj.dz.u.2015r. poz. 149) Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja Programu stażu, umożliwi bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Zmiana Programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do zawartej umowy. Po zakończeniu stażu pozyskane przez osoby bezrobotne umiejętności praktyczne do wykonywania pracy zostaną potwierdzone w formie opinii wydanej przez organizatora. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą /miejscowość, data/ /pieczątka i podpis Organizatora /

3 3 Załączniki: 1. Aktualna kopia dokumentu poświadczającego formę prawną organizatora - wpis do ewidencji działalności gospodarczej; w przypadku pracodawców lub przedsiębiorców spółek prawa handlowego kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy, tj. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego; w przypadku pracodawców lub przedsiębiorców działających w formie spółki cywilnej umowa spółki cywilnej; 2. Kserokopie dokumentów poświadczających nadania REGON, NIP - oryginały do wglądu. 3. Program stażu (oddzielny dla każdego stanowiska) - załącznik nr Oświadczenie o nie zaleganiu w opłacaniu składek podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne - zał. nr 2 5. Oświadczenie o nie zaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne rolników - zał. nr 3. W przypadku pracodawców rolników: 1. Dane rolnika (kopia dowodu osobistego lub paszportu) 2. Kserokopię dokumentu potwierdzającego łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny, prawomocne orzeczenie sądu, wypis z ewidencji gruntów i budynków, wypis z księgi wieczystej, zaświadczenie właściwego miejscowo wójta/burmistrza/prezydenta miasta, lub inne.) 3.Kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności gospodarczej (zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz zaświadczenie z ARiMR o nadaniu nr identyfikacyjnego gospodarstwu.) WSZYSTKIE WYMAGANE DOKUMENTY POWINNY BYĆ POTWIERDZONE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM WRAZ Z IMIENNYM PODPISEM I PIECZĄTKĄ FIRMY! IV. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy : 1.Organizator korzystał ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat: TAK/NIE Forma Liczba zorg. miejsc pracy W jakim okresie? / rok / Liczba zatrudnionych osób Wskaźnik po wygaśnięciu Efektywności umowy prace Interwencyjne staże przygotowanie zawodowe roboty publiczne doposażenie stanowiska pracy

4 4 Załącznik nr 1 do wniosku PROGRAM STAŻU Sporządzony przez Organizatora.... reprezentowany przez :... proponuję niżej podany harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną / osoby bezrobotne / czynności lub zadań na stanowisku pracy lub w zawodzie: godziny pracy: od do.. 1 Imię i nazwisko Opiekuna. stanowisko wykształcenie. W trakcie odbywania stażu osoba skierowana nabędzie następujące kwalifikacje i umiejętności zawodowe:... Okres stażu/miesiące etapy realizacji zadań Rodzaj wykonywanych czynności lub zadań. /pieczątka i podpis Organizatora/ Po zakończeniu stażu Organizator stażu potwierdza nabyte kwalifikacje, umiejętności i kwalifikacje zawodowe w Sprawozdaniu z przebiegu stażu. 1 Czas pracy nie może przekraczać 8 godzin dziennie i 40 tygodniowo a dla bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną 7 godzin dziennie i 35 tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie zmianowym, ani w godzinach nadliczbowych, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.

5 Załącznik nr 2 do wniosku 5... Płońsk, dnia... (nazwa organizatora/imię i nazwisko)... (REGON/PESEL).... (adres organizatora) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że na dzień.. : - posiada* - podmiot:. - nie posiada* : 1. zaległości podatkowych. 2. zaległości z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis składającego oświadczenie) Oświadczenie zostało złożone w mojej obecności.... (data i podpis pracownika PUP w Płońsku) *niepotrzebne skreślić

6 Załącznik nr 3 do wniosku 6... Płońsk dnia... (nazwa organizatora/imię i nazwisko)... (REGON/PESEL) (adres organizatora) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że na dzień.. : - posiada* - podmiot:. - nie posiada* : zaległości z tytułu ubezpieczenia społecznego rolników Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis składającego oświadczenie) Oświadczenie zostało złożone w mojej obecności.... (data i podpis pracownika PUP w Płońsku) *niepotrzebne skreślić