WNIOSEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Transkrypt

1 (Pieczęć pracodawcy) Miejscowość, data.. Starosta Braniewski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Braniewie WNIOSEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia na zasadach określonych w art. 60d ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U z 2013 r. nr 674 z późn. zm.) wnoszę o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. A. Informacje dotyczące pracodawcy: 1. Nazwa pracodawcy. 2. Adres siedziby.. 3. Miejsce prowadzenia działalności REGON NIP. PKD 5. Telefon.fax..., Nr konta. 7. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności 8. Data rozpoczęcia działalności Status prawny pracodawcy / nr data dokumentu rejestrowego, przez kogo wydany/ Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe. % 11. Forma opodatkowania.., stawka podatkowa 12. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy a. b. B. Dane dotyczące planowanego zatrudnienia: 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy. 2. Planowany okres zatrudnienia od do.. tj.. miesięcy. Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres: a. 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat; b. 24 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat.

2 Po upływie okresu dofinansowania nastąpi dalsze zatrudnienie osoby (osób) skierowanej przez Urząd*: a) na okres 6 miesięcy osoby powyżej 50 roku życia. b) na okres 12 miesięcy osoby powyżej 60 roku życia. 3. Miejsce pracy skierowanych bezrobotnych:.. 4. Stanowisko ( zgodnie z klasyfikacja zawodów) 5. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych Rodzaj umowy.. system i rozkład czasu pracy 7. System wynagradzania Wymiar czasu pracy Poziom wykształcenia 10. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje. Wymagane umiejętności, uprawnienia i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, znajomość języków obcych: Proponowana stawka miesięcznego wynagrodzenia :....zł. 12. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych..... C. Oświadczenie pracodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Po upływie okresu dofinansowania nastąpi dalsze zatrudnienie osoby skierowanej przez Urząd, odpowiednio na okres 6 miesięcy osoby powyżej 50 roku życia, na okres 12 miesięcy osoby powyżej 60 roku życia; 2. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym; 3. spełniam warunki o dopuszczalności udzielania pomocy de minimis, o których mowa w art. 60d ust.9 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U poz. 674 ze zmianami) ; 4. nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 5. w ciągu ostatnich 365 dni nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy

3 (pieczątka i podpis pracodawcy) Załączniki: 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny firmy 2. Kserokopia nadania nr NIP, REGON 3. Aktualna deklaracji ZUS DRA 4. Oświadczenie o pomocy de minimis (załącznik nr 1). 5. Do wniosku pracodawca lub przedsiębiorca będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404; ze zmianami) dołącza informacje, zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy, tj.: zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymane w roku, w którym pracodawca ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy o wszelkich zmianach danych we wniosku. (pieczątka i podpis pracodawcy) POUCZENIE: Wszystkie kserokopie dokumentów proszę potwierdzić za zgodność z oryginałem. W przypadku gdy wnioski, są nieprawidłowo wypełnione lub niekompletne, starosta wyznacza wnioskodawcy co najmniej 7-dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 1. Sprawdzono pod względem formalnym wniosek i załączniki.. (podpis pracownika PUP ) 2. Sprawdzono pod względem merytorycznym wniosek i załączniki. (podpis pracownika PUP)

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 Oświadczenie o pomocy publicznej i pomocy de minimis * (pełna nazwa Wnioskodawcy, imię i nazwisko Wnioskodawcy) Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1) w roku, w którym ubiegam się o udzielenie pomocy, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomoc de minimis, w tym pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość złotych, co stanowi euro). 2) otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość.złotych, co stanowi euro). 1. W przypadku otrzymania w/w pomocy ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy. 2. Wypełniony formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311)... (Miejscowość, data) (Podpis Wnioskodawcy) * Nie potrzebne skreślić

5 Oświadczenie Zgodnie z art. 39 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, w związku z rozporządzeniem KE nr 1407/2013 proszę o złożenie informacji: 1. Wnioskodawca łącznie z innymi podmiotami spełnia definicje tzw. pojedynczego przedsiębiorstwa? TAK/NIE 2. Oświadczam, że pomoc nie przekracza dopuszczalnego pułapu pomocy de minimis. TAK/NIE 3. Oświadczam, że podmiot powstał w wyniku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw: TAK /NIE 4. Oświadczam, że podmiot powstał w wyniku podzielenia się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa TAK /NIE. (data i podpis ) Pouczenie: Całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu nie może przekroczyć EUR w okresie trzech lat podatkowych. Całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów nie może przekroczyć EUR w okresie trzech lat podatkowych. Pomoc de minimis nie może zostać wykorzystana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów. Jedno przedsiębiorstwo - obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a) d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, w celu ustalenia, czy nowa pomoc de minimis dla nowego przedsiębiorstwa lub przedsiębiorstwa przejmującego nie przekracza odpowiedniego pułapu, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw. Pomoc de minimis przyznana zgodnie z prawem przed połączeniem lub przejęciem pozostaje zgodna z prawem. Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została

6 wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie Pomoc de minimis przyznaną zgodnie z rozporządzeniem 1407/2013 można łączyć z pomocą de minimis przyznaną zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 360/2012 do pułapu określonego w tym rozporządzeniu. Można ją łączyć z pomocą de minimis przyznaną zgodnie z innymi rozporządzeniami o pomocy de minimis do odpowiedniego pułapu określonego w art. 3 ust. 2 niniejszego rozporządzenia. Pomocy de minimis nie można łączyć z pomocą państwa w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych lub z pomocą państwa dla tego samego środka finansowania ryzyka, w przypadku gdyby taka kumulacja miała przekroczyć odpowiedni maksymalny poziom intensywności pomocy lub kwotę pomocy ustaloną pod kątem specyficznych uwarunkowań każdego przypadku w rozporządzeniu w sprawie wyłączeń grupowych lub w decyzji Komisji. Pomoc de minimis, której nie przyznano w odniesieniu do konkretnych kosztów kwalifikowalnych lub której nie można przypisać do takich kosztów, można łączyć z inną pomocą państwa przyznaną zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wyłączeń grupowych lub zgodnie z decyzją przyjętą przez Komisję.