WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY

... (pieczęć pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY Podstawa prawna: 1) Art. 46 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 149 z późn. zm.); 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca 2015r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 poz. 1041); 3) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1). 4) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9). I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa pracodawcy.... 2. Adres siedziby pracodawcy.. 3. Telefon.. 4. Numer konta bankowego.. 5. Numer NIP REGON PKD.. 6. Forma prawna prowadzonej działalności. 7. Data rozpoczęcia działalności.. 8. Forma opodatkowania.. 9. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisywania umów:. imię i nazwisko. imię i nazwisko stanowisko stanowisko 1

10. Czy pracodawca korzystał z pomocy PUP ze środków Funduszu Pracy, jeżeli tak, proszę podać kiedy i w jakiej formie (dane z ostatnich 3 lat): Nazwa formy Numer umowy Czas trwania umowy Ilość zatrudnionych Liczba zatrudnionych po zakończeniu refundacji od do w ramach Na czas Na czas umów określony nieokreślony II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA ORAZ NOWOTWORZONYCH MIEJSC PRACY: 1. Na dzień złożenia wniosku zatrudnionych było.. pracowników (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy). 2. Liczba deklarowanych stanowisk pracy do wyposażenia lub doposażenia. 3. Wnioskowana kwota refundacji.. 4. Planowany termin zatrudnienia 5. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych.. 6. Wnioskodawca ubiega się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla osób bezrobotnych: będących po 50 roku życia, niepełnosprawnych pozostałych 7. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy:.. 8. Miejsce wykonywania pracy:.. 9. Godziny pracy:.. 10. Proponowane wynagrodzenie (brutto). 11. Możliwości rozwoju zawodowego skierowanego bezrobotnego (pozwolenia, certyfikaty, szkolenia): 2

12. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy jakie powinien posiadać skierowany przez Powiatowy Urząd Pracy bezrobotny. 13. Formy zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy*: poręczenie (min. 2 osoby z miesięcznymi dochodami łącznie min. 5.000,00 zł netto, w tym 1 poręczyciel zatrudniony na czas nieokreślony), weksel z poręczeniem wekslowym, gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji. W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym proponuję poręczycieli: I poręczyciel: Nazwisko i imię poręczyciela... Adres zamieszkania.. Nr dowodu osobistego.. Data wydania dowodu osobistego Organ wydający dowód osobisty.. PESEL.. Nazwa zakładu Pracy... Miesięczny dochód brutto netto... II poręczyciel: Nazwisko i imię poręczyciela... Adres zamieszkania.. Nr dowodu osobistego.. Data wydania dowodu osobistego Organ wydający dowód osobisty.. PESEL.. Nazwa zakładu Pracy... Miesięczny dochód brutto netto... * wstawić znak x przy proponowanej formie zabezpieczenia 3

\ III. OŚWIADCZENIE O STANIE ZATRUDNIENIA Zgodnie z art. 75 2 KPA, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za fałszywe zeznania oświadczam, że zatrudnienie w zakładzie przed złożeniem wniosku w okresie ostatnich 12 miesięcy kształtowało się następująco: Zatrudnieni Osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy Lp. Miesiąc - rok W przeliczeniu na pełen etat Liczba osób Liczba osób Tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy Strona dokonująca wypowiedzenia 1 2 3 4 5 6 7 00000000000000000 8 9 10 11 12 Miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku: 4

IV. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA dla stanowiska pracy: Lp. Nazwa środka trwałego/wyposażenia Forma zakupu (faktura, rachunek, umowa cywilnoprawna) Środki PUP Inne środki (wskazać źródła pod tabelą) Razem Uzasadnienie potrzeby zakupu środka trwałego/wyposażenia OGÓŁEM Informacje dotyczące innych źródeł finansowania stanowiska pracy:. 5

Do wniosku dołączam: 1. Załącznik nr 1 Zobowiązanie podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego. 2. Załącznik nr 2 Oświadczenie podmiotu, przedszkola, szkoły. 3. Załącznik nr 3 Oświadczenie producenta rolnego. 4. Załącznik nr 4 Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6. Aktualne (wydane nie wcześniej niż na 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach. 7. Aktualne (wydane nie wcześniej niż na 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku) zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek. 8. Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta firmy. 9. Kserokopie zaświadczeń o otrzymaniu pomocy de minimis wystawione w okresie 3 lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku. 10. W przypadku spółek cywilnych umowę spółki. 11. W przypadku rozwiązania stosunku pracy w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku dokumenty potwierdzające przyczynę zwolnienia. 12. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie dotyczy tylko producentów rolnych. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd. Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.. data, podpis i pieczęć pracodawcy 6

ZAŁĄCZNIK NR 1 ZOBOWIĄZANIE PRACODAWCY W związku ze złożonym wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy zobowiązuję się, w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia stosownej umowy, do: 1. Terminowego przedłożenia rozliczenia i udokumentowania poniesionych w okresie od dnia zawarcia powyższej umowy do dnia zatrudnienia skierowanego bezrobotnego kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy oraz do zatrudnienia na tych stanowiskach skierowanych bezrobotnych. 2. Zatrudniania na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu skierowanego bezrobotnego przez okres 24 miesięcy. 3. Utrzymania miejsca pracy utworzonego w związku z przyznana refundacją przez okres 24 miesięcy. 4. Dostarczenia na ewentualne wezwanie tut. Urzędu Pracy dodatkowych dokumentów.. data, podpis i pieczęć pracodawcy 7

ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 4. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 5. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. 6. Prowadzę działalność gospodarczą na podstawie ustawy z dnia 7 września 1999 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (dotyczy szkół i przedszkoli niepublicznych). 7. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.) 8. Spełniam warunki / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1). 9. Korzystałem / nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku. 10. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy. 11. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. (Główny Księgowy)... (data, podpis i pieczęć pracodawcy) * niepotrzebne skreślić 8

ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 4. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 5. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.) 6. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 7. Korzystałem / nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku. 8. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy. 9. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.. data, podpis i pieczęć pracodawcy (producenta rolnego) * niepotrzebne skreślić 9

ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Oferta niezawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy* Oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy * Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy TAK* NIE* I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy ZAŁĄCZNIK NR 4 3. Osoba reprezentująca pracodawcę, wskazana do kontaktów: Nazwisko i imię Stanowisko Telefon Miejscowość/ulica Telefon e-mail 4. Nr statystyczny pracodawcy (REGON) 5. Podstawowy rodzaj działalności PKD 2007 6. Nr NIP Miejscowość 7. Forma własności: 8. Forma prawna 9. Liczba obecnie zatrudnionych pracowników Prywatna Publiczna II. Informacje dotyczące ofert/wolnego miejsca zatrudnienia 10. Nazwa zawodu 11. Nazwa stanowiska 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia w tym dla osób niepełnosprawnych 13. Kod zawodu 16. Miejsce wykonywania pracy 14. Dodatkowe informacje (możliwość zakwaterowania, dowóz przez pracodawcę do miejsca pracy) 18. Rodzaj zatrudnienia 1) umowa o pracę na czas nieokreślony 6) umowa o dzieło 2) umowa o pracę na czas określony 7) umowa zlecenie 3) umowa o pracę na okres próbny 8) inne 4) umowa o pracę na zastępstwo 5) umowa o pracę tymczasową 21. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) 22. System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja) 15. Wnioskowana liczba kandydatów 17. Zasięg ogłoszenia informacji o wolnym miejscu zatrudnienia: 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EU/EOG 3) inny powiatowy urząd pracy 19. Zmianowość: 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inna.. 23. Data rozpoczęcia zatrudnienia 20. Forma kontaktu z pracodawcą: 1) Kontakt osobisty w godz. 2) Kontakt telefoniczny w godz. 24. Data ważności oferty 25. Wymagania - oczekiwania pracodawcy Wykształcenie 26. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy Staż pracy Uprawnienia/Umiejętności Inne III. Adnotacje Urzędu Pracy W przypadku wystąpienia trudności z realizacją oferty istnieje możliwość zmiany powyższych ustaleń 27. Numer pracodawcy 28. Data przyjęcia zgłoszenia 29. Numer zgłoszenia 30. Sposób przyjęcia oferty 1) osobiście 31. Data wycofania lub zrealizowania oferty * niepotrzebne skreślić 32. Podpis pracownika PUP 33. Aktualizacja oferty 2) telefonicznie 3) pisemnie, w tym fax 4) e-mail 6) inna forma.. 10

INFORMACJA DLA PRACODAWCY 1. Jeżeli oferta pracy została złożona drogą telefoniczną należy dostarczyć lub przesłać drogą elektroniczną (fax, e- mail) oraz pocztową oryginał oferty pracy do Powiatowego Urzędu Pracy 2. Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. 3. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 4. Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie prawa pracy lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 5. Pracodawca zobowiązuje się do powiadomienia urzędu pracy o dezaktualizacji oferty. W przypadku braku trzykrotnego kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostanie wycofana z realizacji. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 149 z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010 r. w sprawie standardów i warunków prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2010 r. Nr 177, poz. 1193). Data przedłożenia oferty... (podpis i pieczątka pracodawcy) REALIZACJA ZGŁOSZENIA OFERTY PRACY O WOLNYM MIEJSCU PRACY Wypełnia pracownik PUP Osoba proponowana Imię i nazwisko osoby proponowanej do pracy jest bezrobotną z grupy pobiera zasiłek Zatrudniony/data zatrudnienia niepełno - sprawni pozo - stali tak nie Wyniki skierowania Nie zatrudniony/ przyczyna 11