1. Miejsce/a prowadzenia działalności: NIP Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

Transkrypt

1 ..., dnia... WNIOSEK o skierowanie bezrobotnych do wykonywania robót publicznych na okres do 6 miesięcy (pełna nazwa i adres siedziby wnioskodawcy organizatora, będącego pracodawcą ) na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U ). 1. Miejsce/a prowadzenia działalności: 2. REGON: NIP Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego/ych: Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych: 7. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych:... z tego na stanowiskach: Stanowisko Niezbędne kwalifikacje Pożądane kwalifikacje i inne wymogi Liczba osób Okres zatrudnienia Proponowana wysokość wynagrodzenia Wnioskowana wysokość refundacji RAZEM:

2 OŚWIADCZENIE ORAGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH - PRACODAWCY 1. W dniu złożenia wniosku o zorganizowanie robót publicznych: a) nie zalegam/zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom orazz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; b) nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; Nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) Zapoznałem się i spełniam warunki określone: - w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U ), a także - w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 4. Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 K.K.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Zobowiązuję/my się do niezwłocznego poinformowania Urzędu o zmianie wszelkich danych zawartych w przedmiotowym wniosku. Data podpis i pieczęć Pracodawcy Załączniki: 1. Kserokopia powołania Burmistrza lub Wójta * 2. Aktualny odpis z KRS ** 3. Kserokopia deklaracji ZUS za ostatni m-c /DRA/ * dotyczy Gmin ** dotyczy organizacji pozarządowych statutowo zajmujących się problematyką: ochrony środowiska, kultury, oświaty, kultury fizycznej i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia oraz pomocy społecznej, a także spółek wodnych i ich związków.

3 ... nazwa podmiotu gospodarczego... adres podmiotu gospodarczego OŚWIADCZENIE Zobowiązuje / nie zobowiązuję * się do dalszego zatrudniania bezrobotnego, bądź powierzenia mu innej pracy zarobkowej po okresie wykonywania robót publicznych data, podpis i pieczątka podmiotu data podpis i pieczątka pracownika PUP * niepotrzebne skreślić

4 I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy OfPr/14/... StPr/14/... OTWARTA ZAMKNIĘTA ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY / INFORMACJA O WOLNYM MIEJSCU ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ 2. Adres siedziby pracodawcy Numer statystyczny pracodawcy 4.Podstawowy rodzaj działalności wg (regon) EKD 5. NIP 6. Forma własności 7. Forma prawna działalności 1) osoba fizyczna 2) osoba prawna ( sp z o.o, SA, inna) 3) spółka osobowa ( jawna, komandytowa) 4) stowarzyszenie, fundacja 8. Osoba wskazana do kontaktu z pracodawcą 1) prywatna 2) publiczna nazwisko i imię... ulica... - kod pocztowy gmina/miasto. telefon... faks strona internetowa Liczba zatrudnionych pracowników stanowisko... telefon. II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej 10. Nazwa zawodu 12. Nazwa stanowiska 13. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia... w tym dla osób niepełnosprawnych Kod zawodu 14. Wnioskowana liczba kandydatów 15. Adres miejsca wykonywania pracy Dodatkowe informacje (możliwość zakwaterowania) 17.Zasięg ogłaszania informacji o ofercie pracy 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EU/EOG Rodzaj umowy 1) na czas nieokreślony 5) umowa zlecenie 2) na czas określony 6) umowa o dzieło 3) na okres próbny 7) umowa o pracę tymczasową 4) na zastępstwo 8) inne Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto ) System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizji) Wymagania oczekiwania pracodawcy 1) Wykształcenie... 2) kierunek/ specjalność... 3) staż pracy... 4) umiejętność specjalności System i rozkład czasu pracy W godzinach 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany od...do... 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły od...do... 5) inne od...do Data rozpoczęcia pracy Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy III. Adnotacje urzędu pracy 25. Numer pracodawcy 26. Data przyjęcia zgłoszenia 27. Numer oferty pracy 28. Sposób przyjęcia oferty 29. Data odwołania oferty pracy 30. pracownik rejestrujący ofertę / 31. Aktualizacja ) 2) 3) 4) pisemnie faks (z podpisem elektronicznym) inna forma... OTWARTA umożliwia identyfikację pracodawcy ZAMKNIĘTA nie zawiera danych umożliwiających identyfikację pracodawcy realizacja z udziałem pośrednika pracy

5 1.Udzielono pracodawcy informacji o możliwości realizacji oferty pracy w formie zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy niezawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy 2. Poinformowano pracodawcę o pozytywnych i negatywnych stronach każdej z w/w form OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Oświadczam, iż w okresie do 365 przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Oświadczam, iż tej oferty pracy w tym samym czasie nie zgłosiłem/am do innego powiatowego urzędu pracy podpis pracodawcy podpis pracownika PUP W ewidencji PUP Łódź-Wschód figurują/nie figurują osoby spełniające wymagania określone w ofercie pracy. Lp Data wystawienia skierowania REALIZACJA OFERTY PRACY Imię Nazwisko Kandydat zatrudniony Tak Nie Data i podpis osoby odpowiedzialnej za realizację... Sposób realizacji oferty: Nabór prowadzony przez pośredników Tablica ogłoszeń Giełda pracy internet Prasa Przekazanie do upowszechnienia w innym powiatowym urzędzie pracy Brak możliwości realizacji ofery - w ewidencji PUP nie figurują osoby spełniające wymagania pracodawcy Kontakt