Formularz nr 1 WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w Konkursie na opracowanie koncepcji architektoniczno -urbanistycznej Centrum Kształcenia Praktycznego przy Zespole Szkół Nr 1 w Swarzędzu, os. Mielżyńskiego 5a. Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres tel., fax, email Ustanowionym Pełnomocnikiem do reprezentowania w Konkursie jest (jeżeli ustanowiono):... nazwa / imię i nazwisko adres tel., fax, email Adres korespondencyjny Uczestnika Konkursu, na który będzie wysyłana wszelka korespondencja przez Zamawiającego:... nazwa / imię i nazwisko adres tel., fax, email Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Jeżeli uczestnicy wspólnie biorą udział w Konkursie należy podać powyższe dane w odniesieniu do każdego współuczestnika. Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu. 1

OŚWIADCZENIE Przystępując do Konkursu na twórcze prace projektowe, w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (zespołu) oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z warunkami przystąpienia do Konkursu określonymi w Regulaminie Konkursu i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania wniosku oraz pracy konkursowej. 2. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad Konkursu, określonych w Regulaminie Konkursu. 3. Jako Uczestnik Konkursu, przez fakt przystąpienia do Konkursu zezwalam Zamawiającemu na nieodpłatne korzystanie z przedstawionej koncepcji (pracy konkursowej) bez względu na formę i układ w zakresie wskazanym w pkt 1.1 Rozdziału XI Regulaminu Konkursu. 4. Niniejszym zobowiązuję się, że koncepcja (praca konkursowa) będąca przedmiotem niniejszego Konkursu nie naruszy praw autorskich osób trzecich ani innych praw własności intelektualnej, przysługujących osobom trzecim, oraz że będą mi przysługiwały wszelkie prawa do koncepcji architektonicznej zgłoszonej w niniejszym Konkursie, w całości, w pełnym zakresie i bez ograniczeń, oraz, że nie będą one w żaden sposób ograniczone ani obciążone prawami osób trzecich. 5. Jako Uczestnik Konkursu, w przypadku przyznania nagrody przeniosę na Zamawiającego prawa autorskie majątkowe oraz prawa zależne w zakresie określonym w pkt 1.4 Rozdziału XI Regulaminu Konkursu. Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu. 2

Formularz nr 2 OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków uczestnictwa w Konkursie Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności, lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym, oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

Formularz nr 3 OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z udziału w Konkursie Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Oświadczam, że w stosunku do mnie / do firmy, którą reprezentuję brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełniania warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

Formularz nr 4 INFORMACJA dotycząca grupy kapitałowej o której mowa art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Przystępując do udziału w Konkursie na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej Centrum Kształcenia Praktycznego przy Zespole Szkół Nr 1 w Swarzędzu, os. Mielżyńskiego 5a informuję, że: NIE NALEŻĘ DO GRUPY KAPITAŁOWEJ / NALEŻĘ DO GRUPY KAPITAŁOWEJ, w skład której wchodzą niżej wymienione podmioty:* Lp. Dane podmiotu (nazwa, adres, nr NIP, nr KRS) 1) 2) 3) 4) 5) 6) * Niepotrzebne skreślić... Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

WYKAZ Formularz nr 5 wykonanych usług Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, wraz z załączeniem dowodów, że zostały wykonane należycie. Dowodami są poświadczenia wydane przez odbiorców usług lub oświadczenia wykonawcy jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Uczestnik nie jest w stanie uzyskać poświadczeń. Wymagania w zakresie wiedzy i doświadczenia jakie muszą spełniać uczestnicy Konkursu określone zostały w Rozdziale IV pkt 1.2 lit. a) Regulaminu Konkursu. Lp. Odbiorca Data wykonania Przedmiot wykonanej usługi Powierzchnia użytkowa w m² Wartość brutto 1 2 3 Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

WYKAZ Formularz nr 6 osób, które będą wykonywać zamówienie Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia udzielonego na podstawie wybranej pracy konkursowej wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami wymagany jest w celu potwierdzenia, że uczestnik Konkursu dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. Wymagania w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, jakie muszą spełniać uczestnicy Konkursu określone zostały w Rozdziale IV pkt. 1.2 lit. b) Regulaminu Konkursu. Lp. 1 Imię i nazwisko Specjalność zawodowa oraz rodzaj i numer uprawnień architektura Zakres wykonywanych czynności Doświadczenie zawodowe (ogółem lat) Informacja o podstawie do dysponowania tą osobą przez Uczestnika 2 architektura 3 konstrukcja 4 konstrukcja 5 instalacje sanitarne 6 instalacje sanitarne 7 instalacje elektryczne 8 instalacje elektryczne Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

9 instalacje słaboprądowe 10 instalacje słaboprądowe 11 drogi 12 drogi Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

Formularz nr 7 OŚWIADCZENIE dotyczące osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Oświadczam, że osoby wymienione w wykazie (formularz nr 6), które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia. Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

Formularz nr 8 KARTA IDENTYFIKACYJNA w Konkursie na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej Centrum Kształcenia Praktycznego przy Zespole Szkół Nr 1 w Swarzędzu, os. Mielżyńskiego 5a. Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres Wykaz członków zespołu autorskiego: Lp. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności Podpis Uczestnika 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

10 11 12 13 14 15 Praca konkursowa została oznaczona następującym kodem rozpoznawczym: (każdą cyfrę należy wpisać w osobną kratkę). Pieczątka i czytelny podpis Uczestnika/Pełnomocnika Uwaga: Niniejsza karta ma zostać złożona w zamkniętej kopercie oznakowanej w/w kodem rozpoznawczym, razem z pracą konkursową. Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

Formularz nr 9a POKWITOWANIE ZŁOŻENIA PRACY (Dokument wystawiany przez SARP w momencie przyjmowania pracy konkursowej. Uczestnik Konkursu nie załącza formularza do przesyłki). w Konkursie na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej Centrum Kształcenia Praktycznego przy Zespole Szkół Nr 1 o w Swarzędzu, os. Mielżyńskiego 5a. Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres tel., fax, email Praca konkursowa oznaczona kodem rozpoznawczym została przyjęta w dniu...2015 r. o godz... i nadano jej numer porządkowy. Pieczątka SARP i podpis osoby przyjmującej pracę konkursową Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.

Formularz nr 9b POKWITOWANIE ZŁOŻENIA PRACY (Dokument wystawiany przez SARP w momencie przyjmowania pracy konkursowej. Uczestnik Konkursu nie załącza formularza do przesyłki). w Konkursie na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej Centrum Kształcenia Praktycznego przy Zespole Szkół Nr 1 o w Swarzędzu, os. Mielżyńskiego 5a. Dane Uczestnika:... nazwa / imię i nazwisko adres tel., fax, email Praca konkursowa oznaczona kodem rozpoznawczym została przyjęta w dniu...2015 r. o godz... i nadano jej numer porządkowy. Pieczątka i podpis osoby przyjmującej pracę konkursową. Konkurs na opracowanie koncepcji architektoniczno-urbanistycznej C.K.P. przy Z.S. Nr.1 w Swarzędzu.