PREZYDENT MIASTA ZIELONA GÓRA

Transkrypt

1 PREZYDENT MIASTA ZIELONA GÓRA ul. Podgórna Zielona Góra DO-ZP ZAŁĄCZNIK NR 1 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PN. BUDOWA POŁUDNIOWEJ OBWODNICY MIASTA W CIĄGU DROGI KRAJOWEJ ZAMAWIAJĄCY: Miasto Zielona Góra ul. Podgórna 22, Zielona Góra, tel. (+48) , faks: (+48) zamowienia@um.zielona-gora.pl NIP: REGON: godziny pracy Zamawiającego: w poniedziałek od 7 30 do od wtorku do czwartku od 7 30 do w piątek od 7 30 do W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu DO-ZP niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: 1. WYKONAWCA - należy podać pełną nazwę Wykonawcy 1 składającego ofertę adres... tel....fax... REGON... NIP... województwo. (adres do korespondencji... tel.... fax... ) upełnomocniony przedstawiciel 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze treścią ogłoszenia o zamówieniu wraz z wprowadzonymi do niego zmianami (w przypadku wprowadzenia ich przez Zamawiającego), nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje, potrzebne do właściwego przygotowania niniejszego wniosku. 3. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki zawarte w ogłoszeniu o zamówieniu. 1 w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich Wykonawców oraz podać ich dane teleadresowe.

2 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu 4. Oświadczamy, że wykonamy zamówienie z udziałem nw. Podwykonawców, na zasoby których powołujemy się na zasadach określonych w pkt ogłoszenia w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt ogłoszenia 2 : a)...; b)...; (nazwa (firma) Podwykonawcy) 5. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonamy w terminie: 54 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 6. Jako zasadnicze załączniki będące integralną częścią niniejszego wniosku, a wynikające z treści ogłoszenia załączamy wszystkie wymagane dokumenty i oświadczenia: 1) wypełnione i podpisane oświadczenie o spełnianiu warunków art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy pzp wg załącznika Nr 2 do ogłoszenia; 2) wypełnione i podpisane oświadczenie Wykonawcy, o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy pzp wg załącznika Nr 3 do ogłoszenia; 3) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 4) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 5) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 6) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4 8 ustawy pzp, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 7) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 8) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt ustawy pzp, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; 9) lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) lub informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej wg załącznika nr 4 do ogłoszenia; 10) wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania wg załącznika nr 5 do ogłoszenia wraz z dowodami wydanymi przez podmiot na rzecz którego zostały wykonane, określającymi czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, z zastrzeżeniem pkt ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w pkt ogłoszenia; 11) wykaz wykonanych usług i dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz których dostawy i usługi zostały wykonane wg załącznika nr 6 do ogłoszenia wraz z dowodami, czy zostały lub 2 jeśli nie dotyczy skreślić cały pkt 4 2

3 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu są wykonywane należycie, z zastrzeżeniem pkt ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w pkt ogłoszenia; 12) wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrole jakości lub kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami wg załącznika nr 7 do ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w pkt ogłoszenia; 13) oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień wg załącznika nr 8 do ogłoszenia - na potwierdzenie spełnienia warunku określonego w punkcie ogłoszenia; 14) pisemne zobowiązanie, o którym mowa w pkt ogłoszenia o ile Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp wraz z pełnomocnictwem lub innym dokumentem określającym zakres umocowania do reprezentowania podmiotu zobowiązanego; 15) formularz badania miernika kwalifikacji wg załącznika nr 9 do ogłoszenia wraz z dowodami wydanymi przez podmiot na rzecz którego zostały wykonane, określającymi czy roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazującymi, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, z zastrzeżeniem pkt ogłoszenia - w celu dokonania oceny wg miernika kwalifikacji Wykonawców, o którym mowa w pkt 18 ogłoszenia; 16) pełnomocnictwo lub inny dokument określający zakres umocowania do reprezentowania Wykonawcy, o ile wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu składa pełnomocnik Wykonawcy. 17)... Wniosek sporządzono dnia

4 DO-ZP ZAŁĄCZNIK NR 2 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu OŚWIAD C Z E N I E O S P E Ł N I AN I U W AR U N K Ó W art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz tekst jednolity). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko).... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że spełniam/ my warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia

5 DO-ZP ZAŁĄCZNIK NR 3 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu OŚWIAD C Z E N I E O B R AK U P O D S T A W D O W Y K L U C Z E N I A na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz tekst jednolity). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko)... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że nie podlegam/my wykluczeniu z niniejszego postępowania na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz tekst jednolity). dnia

6 DO-ZP ZAŁĄCZNIK NR 4 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu I N F O R M AC J A składana na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz tekst jednolity). Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko)... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy informuję/ my, że nie należę/my do grupy kapitałowej 3 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz tekst jednolity). dnia Ilekroć w ustawie z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) jest mowa o grupie kapitałowej - rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 6

7 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 5 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: W Y K AZ R O B Ó T B U D O W L AN Y C H wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz dowody 4 wydane przez podmiot na rzecz którego zostały wykonane, określające czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Lp. Dotyczy warunku określonego w ogłoszeniu w pkt: Rodzaj (przedmiot) i wartość zamówienia Nazwa zadania Opis zakresu potwierdzającego spełnienie warunku 6 Data wykonania (zakończenia) Miejsce wykonania Dowód 4 dotyczący roboty budowlanej załączono do wniosku na str.: Uwagi dnia Szczegółowe wymagania w zakresie dowodów określa pkt ogłoszenia; 5 W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub osób trzecich należy wpisać zobowiązanie do współpracy i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt ogłoszenia 6 Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt ogłoszenia podać czy zadanie polegało na projektowaniu i budowie lub projektowaniu i przebudowie lub budowie lub przebudowie; jakiej klasy drogi lub ulicy dotyczyło; jaka była wartość robót (brutto) 7

8 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 6 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz których usługi i dostawy zostały wykonane oraz dowody 7, czy zostały wykonane należycie Lp. Dotyczy warunku określonego w ogłoszeniu w pkt: Zakres (przedmiot) zamówienia Nazwa zadania Opis zakresu potwierdzającego spełnienie warunku 9 Data wykonania Podmiot na rzecz którego usługa została wykonana Dowód 4 dotyczący usługi załączono do wniosku na str.: Uwagi ) ) ) 7 Szczegółowe wymagania w zakresie dowodów określa pkt ogłoszenia 8 W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu podmiotów lub osób trzecich należy wpisać zobowiązanie do współpracy i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt ogłoszenia 9 Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt ogłoszenia - podać zakres zadania (raport o oddziaływaniu na środowisko czy projekt budowlany i wykonawcy), czy zadanie dotyczyło budowy lub przebudowy drogi; jakiej klasy i długości drogi dotyczyło; 8

9 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu )... dnia

10 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 7 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: WYKAZ OSÓB, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrole jakości lub kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Dotyczy warunku określonego w ogłoszeniu w pkt: Funkcja (rola) w realizacji zamówienia 10 Nazwisko i imię Opis posiadanych kwalifikacji zawodowych i doświadczenia 11 Zakres czynności wykonywanych w realizacji zamówienia Podstawa dysponowania, o której mowa w pkt ogłoszenia ) Dyrektor kontraktuprzedstawiciel Wykonawcy ) Kierownik budowy Zamawiający nie dopuszcza przedstawienia jednej osoby do pełnienia więcej niż jednej funkcji spośród wymienionych w pkt ogłoszenia, z wyjątkiem geologa i hydrologa; Zamawiający dopuszcza przedstawienie jednej osoby do pełnienia jednocześnie funkcji geologa i hydrologa, o których mowa w pkt ) i ) ogłoszenia pod warunkiem spełnienia przez tą osobę wymagań w zakresie minimalnego doświadczenia dla obu funkcji 11 Szczegółowy opis zakresu posiadanych kwalifikacji zawodowych i doświadczenia, potwierdzający wymagania postawione w pkt ogłoszenia 12 W przypadku, gdy wykonawca dysponuje wskazaną osobą na podstawie stosunku prawnego łączącego go bezpośrednio z tą osobą należy wpisać dysponowanie bezpośrednie. Natomiast w przypadku, gdy wskazana osoba jest udostępniana przez inny podmiot (podmiot trzeci) należy wpisać dysponowanie pośrednie i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu (podmiotu trzeciego) do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt ogłoszenia. 13 W kolumnie 5 podać: opis doświadczenia w zakresie i okresie zgodnym w pkt ) ogłoszenia; rodzaj zajmowanego stanowiska, nazwy zadań i ich wartość, przy których zdobyto wykazane doświadczenie 10

11 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ) Kierownik robót drogowych ) Kierownik robót mostowych ) Projektant branży drogowej ) ) ) Sprawdzający branży drogowej 15 Kierownik zespołu opracowującego raport o oddziaływaniu na środowisko 16 Specjalista z zakresu siedlisk przyrodniczych i biologii roślin W kolumnie 5 podać: opis doświadczenia w zakresie i okresie zgodnym w pkt ) ogłoszenia; rodzaj zajmowanego stanowiska, nazwy zadań, przy których zdobyto wykazane doświadczenie; 15 W kolumnie 5 podać: rodzaj i zakres uprawnień budowlanych; opis doświadczenia w zakresie i okresie zgodnym w pkt )/ ) ogłoszenia- tytuł i rodzaj opracowania; 16 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia w zakresie zgodnym w pkt ) ogłoszenia- tytuł i rodzaj opracowania; 17 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia (jako autor lub współautor) w opracowaniu dokumentacji środowiskowych w zakresie botaniki i fitosocjologii lub publikacji naukowych z dziedziny z siedlisk przyrodniczych (fitosocjologii, botaniki, geobotaniki) - tytuł i rodzaj opracowania 11

12 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ) Herpetolog ) Ornitolog ) Geolog ) Hydrogeolog dnia W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia (jako autor lub współautor) w opracowaniu dokumentacji środowiskowych w zakresie herpetologii lub publikacji naukowych w dziedzinie herpetologii - tytuł i rodzaj opracowania; 19 W kolumnie 5 podać: zakres wykształcenia wyższego, opis doświadczenia (jako autor lub współautor) w opracowaniu dokumentacji środowiskowych w zakresie ornitologii lub publikacji naukowych w dziedzinie ornitologii - tytuł i rodzaj opracowania 20 W kolumnie 5 podać: kategorię kwalifikacji geologicznych i datę ich uzyskania;; 12

13 DO-ZP ZAŁĄCZNIK NR 8 załączniki do ogłoszenia o zamówieniu O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO- ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej ja/my (imię nazwisko)... reprezentując firmę (nazwa firmy).... jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że wskazane w formularzu wg załącznika nr 7 do SIWZ osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają uprawnienia wymagane w pkt ogłoszenia. dnia

14 DO-ZP załączniki do ogłoszenia o zamówieniu ZAŁĄCZNIK NR 9 Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa nr DO-ZP pn. Budowa południowej obwodnicy Miasta w ciągu drogi krajowej przedstawiam/ my: FORMULARZ BADANIA MIERNIKA KWALIFIKACJI, o którym mowa w pkt 18 ogłoszenia Lp. Nazwa zadania Informacje podlegające ocenie wg miernika kwalifikacji 21 Data wykonania (zakończenia) Dowód 4 dotyczący roboty budowlanej załączono do wniosku na str.: Uwagi ( ) dnia Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt 18 ogłoszenia- podać odpowiednio ilość wykonanych kilometrów drogi lub ulicy w ramach budowy lub przebudowy drogi klasy co najmniej G (po zaokrągleniu do pełnych metrów - trzy miejsca po przecinku (końcówki poniżej 0,5 metra pomija się, a końcówki 0,5 metra i wyższe zaokrągla się do 1 metra)) i/lub ilość (szt.) wybudowanych lub przebudowanych obiektów mostowych, w ramach zadań wskazanych w kolumnie 2 14