Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Transkrypt

1 Zał. nr /Nazwa wykonawcy / / miejscowość i data/ Nazwa zamówienia: Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Opracowanie programu inwestycji i dokumentacji projektowo kosztorysowej na przebudowę stacji MPS w Żaganiu z uzyskaniem stosownych decyzji 1) Zamawiający: administracyjnych Rejonowy Zarząd Infrastruktury w Zielonej Górze ul. B. Chrobrego Zielona Góra 2) Wykonawca: Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu zostaje złożony przez: 1. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Nr telefonu i fax.. 4. NIP.. 5. REGON.. 6. Prowadzimy działalność na podstawie wpisu do. nr KRS *.. (* - niepotrzebne skreślić). 7. Pełnomocnikiem/Liderem Konsorcjum jest: 8. Adres do korespondencji (należy podać, jeśli jest inny niż adres podany powyżej):. 3) Osoba ze strony Wykonawcy uprawniona do kontaktów:. Ja (my) niżej podpisany(i) w nawiązaniu do ogłoszenia opublikowanego przez Rejonowy Zarząd Infrastruktury w Zielonej Górze w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej oraz na stronie internetowej zamawiającego na opracowanie programu inwestycji i dokumentacji projektowo kosztorysowej na przebudowę stacji MPS w Żaganiu wraz z uzyskaniem stosownych decyzji administracyjnych. Str. 1/2

2 Składam(y) niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w wymienionym wyżej postępowaniu i jednocześnie oświadczam(y), że: 1. Zapoznaliśmy się z warunkami udziału w postępowaniu zawartymi w ogłoszeniu o zamówieniu. 2. Przyjęliśmy treść ogłoszenia bez zastrzeżeń. 3. Uzyskaliśmy wszystkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania i złożenia wniosku. 4. Wniosek składa się z. stron i w skład jego wchodzą dokumenty i oświadczenia wymagane przez zamawiającego.... pieczęć firmowa i podpis Str. 2/2

3 zał. nr 2 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w prowadzonym postępowaniu wymienionych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa wykonawcy... Oświadczam, że ubiegając się o udzielenie zamówienia spełniam warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.. pieczęć firmowa i podpis

4 Zał. nr 3 OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Wykonawcy Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowanie programu inwestycji i dokumentacji projektowo kosztorysowej na przebudowę stacji MPS w Żaganiu wraz z uzyskaniem stosownych decyzji administracyjnych oświadczam, iż (nazwa Wykonawcy) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz 131e ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 roku (Dz. U. z 2010 r. nr 113 poz. 759 ze zm.).. pieczęć firmowa i podpis

5 Zał. nr 4 OŚWIADCZENIE o przynależności do grupy kapitałowej Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowanie programu inwestycji i dokumentacji projektowo kosztorysowej na przebudowę stacji MPS w Żaganiu wraz z uzyskaniem stosownych decyzji administracyjnych oświadczam, iż.. (oznaczenie Wykonawcy) nie należy / należy *) do grupy kapitałowej:.. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm): pieczęć firmowa i podpis *) niepotrzebne skreślić

6 WYKAZ USŁUG Zał. nr 5 Nazwa wykonawcy... Wykaz wykonanych usług, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. W celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu dotyczącego posiadania wiedzy i doświadczenia Wykonawca musi wykazać że, wykonał minimum dwie dokumentacje dotyczące budowy lub przebudowy stacji paliw w pełnym zakresie projektu (branża budowlana, sanitarna, elektryczna). Lp. Przedmiot zamówienia Całkowita wartość brutto usługi w PLN Data rozpoczęcia (dzień/miesiąc/rok) Data wykonania Data zakończenia (dzień/miesiąc/rok) Nazwa zamawiającego Nazwa: Zakres: Nazwa: Zakres: Wykonawcy zobowiązani są do dołączenia dowodów (patrz rozdział V pkt. 13 ogłoszenia) potwierdzających, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie. Należy dołączyć dokumenty potwierdzające wykonanie usług, które Wykonawca umieścił w niniejszym wykazie usług. Wykonawca, który wykaże, że wykonał kolejną (poza dwoma wymaganymi) dokumentację dotyczącą zgodnie z wymaganiami Zamawiającego otrzyma dodatkowe punkty wg zasady: jedna dodatkowa dokumentacja = 1 pkt... pieczęć firmowa i podpis

7 WYKAZ OSÓB Zał. nr 6a Nazwa wykonawcy... Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia oraz uprawnieniach do dostępu do informacji niejawnych związanych z opracowaniem dokumentacji niejawnej o klauzuli POUFNE, niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie dysponowania tymi osobami. W celu potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu dotyczącego dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, Wykonawca musi wykazać, że dysponuje a) minimum po 1 projektancie i 1 osobie sprawdzającej projekt z każdej branży z uprawnieniami budowlanymi do projektowania bez ograniczeń wraz z aktualnymi zaświadczeniami potwierdzającymi przynależność do właściwej Izby Samorządu Zawodowego, w następujących specjalnościach: a) architektonicznej, b) konstrukcyjno-budowlanej, c) instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych, d) instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych, e) drogowej, f) telekomunikacyjnej b) geodetą uprawnionym posiadającym świadectwo uprawnień zawodowych w dziedzinie geodezji i kartografii w zakresie 1 (tj.: geodezyjnych pomiarów sytuacyjno - wysokościowych, realizacyjnych i inwentaryzacyjnych). c) wszystkie osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia muszą posiadać poświadczenie bezpieczeństwa do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli co najmniej Poufne, wydane na podstawie ustawy z dnia 05 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. 182, poz. 1228) oraz zaświadczenie o odbyciu szkolenia z zakresu ochrony informacji niejawnych (Dz. U. 182 poz. 1228), w tym również pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych, administrator systemu teleinformatycznego, inspektor bezpieczeństwa teleinformatycznego, kancelisty /kierownika kancelarii. Strona 1 z 8

8 Lp. Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego Pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych 2 Administrator systemu teleinformatycznego ustawa nr 2: Art. 21 pkt.1, ustawa nr 2: Art. 21 pkt.1, 1. Zaświadczenie z przeszkolenia specjalistycznego pełnomocników ochrony: Nr.. z dnia.... wydane przez.... ustawa nr 2 : Art.14, pkt.1, 2, 3, 4, 5 1. Zaświadczenie z przeszkolenia specjalistycznego administratorów systemów teleinformatycznych: Nr.. z dnia.. wydane przez..... ustawa nr 2: Art. 52 pkt.1, 4. Wykształcenie: np. wyższe Doświadczenie: np. 5 lat pracy, jako pełnomocnik, projektant itp. Strona 2 z 8

9 Lp. Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego Inspektor bezpieczeństwa teleinformatycznego Kancelista / kierownik kancelarii ustawa nr 2: Art. 21 pkt.1, ustawa nr 2: Art. 21 pkt.1, 1. Zaświadczenie z przeszkolenia specjalistycznego inspektorów bezpieczeństwa teleinformatycznego: Nr.... z dnia wydane przez..... ustawa nr 2: Art. 52 pkt.1, Zaświadczenie z przeszkolenia kancelistów (o ile posiada) Nr z dnia wydane przez..... Strona 3 z 8

10 Lp. Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego Projektant branży architektonicznej Sprawdzający branżę architektoniczną Projektant branży konstrukcyjnej ustawa nr 2: Art. 21 pkt.1, 1.Nr poświadczenia bezpieczeństwa: 2.Nr zaświadczenie o przeszkoleniu z bez ograniczeń w specjalności architektonicznej.. bez ograniczeń w specjalności architektonicznej.. bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjnobudowlanej.. Strona 4 z 8

11 Lp. Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego Sprawdzający branżę konstrukcyjną 1.Nr poświadczenia bezpieczeństwa: 2.Nr zaświadczenie o przeszkoleniu z bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjnobudowlanej;.. 9 Projektant branży sanitarnej bez ograniczeń w specjalności w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych.. 10 Sprawdzający branży sanitarnej bez ograniczeń w specjalności w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych.. Strona 5 z 8

12 Lp. Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego bez ograniczeń w specjalności drogowej Projektant branży drogowej.. Sprawdzający branży drogowej bez ograniczeń w specjalności drogowej.. 11 Projektant branży elektrycznej bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych.. Strona 6 z 8

13 Lp. 12 Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Sprawdzający branżę elektryczną Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Strona 7 z 8 Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego Projektant branży telekomunikacyjnej Sprawdzający branżę telekomunikacyjną bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych.. bez ograniczeń w specjalności telekomunikacyjnej.. bez ograniczeń w specjalności telekomunikacyjnej..

14 Lp. Imię i nazwisko Zakres sprawowanej Uprawnienia i klauzula dostępu do informacji niejawnych Kwalifikacje wymagane do pełnienia (Należy wpisać dokumenty wymagane na podstawie jednej z ustaw 1, 2, 3 lub 4) Wykształcenie i doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania, rodzaj zatrudnienia np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego Nr poświadczenia bezpieczeństwa: 15 Geodeta uprawniony 4. Nr zaświadczenie o przeszkoleniu z świadectwo uprawnień zawodowych w dziedzinie geodezji i kartografii w zakresie (proszę podać pełen zakres uprawnień geodezyjnych) Dane w kolumnie 5 wymagane są na podstawie poniższych dokumentów: Norma Obronna NO-04-A004-8 Obiekty wojskowe. Systemy alarmowe. Eksploatacja. ustawa nr 1 Ustawa z dnia r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2010 r. nr 182, poz. 1228) ustawa 2 Ustawa o ochronie osób i mienia z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2005 nr 145 poz ze zm.) ustawa 3 Ustawa Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz ze zm.) ustawa 4 Jednocześnie oświadczam, że wobec osób podanych w poz. nr 5 6 nie jest prowadzone postępowanie karne o przestępstwo przeciwko życiu, zdrowiu, mieniu oraz uzyskane licencje nie utraciły swoich ważności na mocy art. 33 ustaw o ochronie osób i mienia... pieczęć firmowa podpis Strona 8 z 8

15 Zał. nr 6b Oświadczenie, że osoby które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... nr faksu... Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają: 1) uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalnościach: architektonicznej, konstrukcyjno-budowlanej, instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych, instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych, telekomunikacyjnej, drogowej, 2) aktualne zaświadczenie potwierdzające przynależność do właściwej Izby Samorządu Zawodowego. 3) świadectwo uprawnień zawodowych w dziedzinie geodezji i kartografii w zakresie 1 (tj.: geodezyjnych pomiarów sytuacyjno - wysokościowych, realizacyjnych i inwentaryzacyjnych). Podpisano. pieczęć firmowa i czytelny podpis

16 Oświadczenie o usługach podzleconych Zał. nr 7 Nazwa wykonawcy... W przypadku braku możliwości wskazania podwykonawcy na etapie składania wniosku o udział w postępowaniu, dokumenty w zakresie podwykonawcy należy złożyć wraz z ofertą. 1. Oświadczam, że wszystkie opracowania o klauzuli POUFNE wykonam we własnym zakresie, tzn. bez udziału podwykonawców. 2. Oświadczam, że zamówienie zostanie wykonane w całości we własnym zakresie *). 3. Oświadczam, że następujący zakres usług wykonam przy użyciu podwykonawców *) L.p. Usługi, które mają zostać zlecone (rodzaj usług) Wartość usług podzleconych w % ceny oferty Nazwa (firma) podwykonawcy *) niepotrzebne skreślić... pieczęć firmowa i podpis

17 Oświadczenie Wykonawcy Zał. nr 8 Nazwa wykonawcy... Oświadczam, że: 1. Spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczącym ochrony informacji niejawnych w oparciu o ustawę z dnia 05 sierpnia 2010r o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2010 r., Nr 182, poz. 1228) w zakresie przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli POUFNE w użytkowanych przez siebie obiektach tzn.: 1.1. posiadam Świadectwo Bezpieczeństwa Przemysłowego I-go stopnia o klauzuli: POUFNE* ) /TAJNE* ) /ŚCISLE TAJNE* ), o której mowa w ustawie z dnia 05 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U r., Nr 182, poz. 1228) oraz że, dysponuję osobami posiadającymi poświadczenie bezpieczeństwa dostępu do informacji niejawnych o klauzuli POUFNE lub wyższe z odbytym przeszkoleniem ze znajomości przepisów o ochronie informacji niejawnych. 2. Wszystkie osoby mające dostęp do wytworzonej dokumentacji niejawnej o klauzuli POUFNE posiadają stosowne uprawnienia w zakresie ochrony informacji niejawnych. 3. Będę przestrzegał zapisów Instrukcji Bezpieczeństwa Przemysłowego, która określa szczegółowe wymagania z zakresu ochrony informacji niejawnych i jest integralną częścią umowy. Podpisano. pieczęć firmowa i podpis

18 Zał. nr 9 OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z TERENEM (oświadczenie nie jest konieczne do uznania oferty za ważną) Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... nr faksu... Oświadczamy, że zapoznaliśmy się*/ nie zapoznaliśmy* się z terenem objętym zamówieniem. Podpisano. pieczęć firmowa i podpis * niewłaściwe skreślić