Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU. Negocjacje z ogłoszeniem na:

Transkrypt

1 TP PT Wykonawca Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o dopuszczenie do udziału w WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Negocjacje z ogłoszeniem na: Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie Znak sprawy: /370/29/2013/ZAP Nazwa Wykonawcy/Wykonawców (w przypadku oferty wspólnej):... Adres*:... TEL.*. NIP*:. FAX* na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... * na który zamawiający ma przesyłać korespondencję... *- w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Pełnomocnika Wykonawcy Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 1) zapoznałem się z treścią ogłoszenia dla niniejszego zamówienia, akceptuję jego treść w pełni bez zastrzeżeń i ograniczeń, 2) składam niniejszy wniosek [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 1. dnia 2013 roku (podpis Wykonawcy/Wykonawców/Pełnomocnika) Informacja dla Wykonawcy: Oświadczenie musi być podpisane przez osobę lub osoby upełnomocnione do reprezentowania Wykonawcy. 1 usuwa niepotrzebne.

2 Załącznik nr 2 (nazwa i adres Wykonawcy) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie Al. Piłsudskiego 12 Oświadczenie (o spełnieniu warunków udziału w określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych) Przystępując do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego na Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie (Znak sprawy: /370/29/2013/ZAP) Oświadczam, że podmiot który reprezentuję(emy) spełnia warunki określone w art. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Pouczenie Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. kto jest uprawomocniony do reprezentowania Wykonawcy (imiona i nazwiska, stanowiska / pełnione funkcje, ilość osób) jest określony w odpisie z właściwego rejestru, zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, koncesji, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - w umowie spółki cywilnej lub umowie konsorcjum.

3 Załącznik nr 3 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie Al. J. Piłsudskiego 12 Oświadczenie (o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych) Przystępując do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego na Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie (Znak sprawy: /370/29/2013/ZAP) Oświadczam (y), że podmiot który reprezentuję(emy): Nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych,... (Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Pouczenie Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. kto jest uprawomocniony do reprezentowania Wykonawcy (imiona i nazwiska, stanowiska / pełnione funkcje, ilość osób) jest określony w odpisie z właściwego rejestru, zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, koncesji, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - w umowie spółki cywilnej lub umowie konsorcjum. Załącznik nr 4 do SIWZ

4 (nazwa i adres Wykonawcy) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie Al. J. Piłsudskiego 12 INFORMACJA zgodnie z art.26 ust. 2d ustawy Przystępując do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego na Przeprowadzenie szkolenia kadry kierowniczej Oddziału ZUS w Rzeszowie (Znak sprawy: /370/29/2013/ZAP) informuję, że: a) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, poz. 331, z późn. zm.).* b) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust pkt 5) ustawy Prawo zamówień publicznych (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, poz. 331, z późn. zm.) w załączeniu przekazuję listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.* * niepotrzebne skreślić... (Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Pouczenie Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. kto jest uprawomocniony do reprezentowania Wykonawcy (imiona i nazwiska, stanowiska / pełnione funkcje, ilość osób) jest określony w odpisie z właściwego rejestru, zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, koncesji, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - w umowie spółki cywilnej lub umowie konsorcjum.

5 Załącznik nr 5 NAZWA I ADRES WYKONAWCY /pieczątka/... miejscowość, data Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Rzeszowie Al. J. Piłsudskiego 12 Wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informację o podstawie do dysponowania tymi osobami. Imię i nazwisko trenera wskazanego przez Wykonawcę do przeprowadzenia szkolenia dla części I zamówienia. LP Kwalifikacje Ilość lat Podmiot, na Zakres Wykaz wykonanych szkoleń Podstawa zawodowe doświadczenia rzecz którego tematyczny dysponowania Ukończone dydaktycznego zostało przeprowadzone Ilość minut Ilość Wartość osobą studia, w prowadzeniu przeprowadz go szkolenia i jednego przeszkolonych jednego szkolenia, szkoleń one szkolenie data wykonania szkolenia osób w ramach szkolenia w zł kursy w zakresie grupowych od - do jednego brutto w zakresie szkolenia opisie warunku opisie warunku uczestniczenia uczestniczenia w w Jeżeli Wykonawca w wykazie wskazał osoby, którymi będzie dysponował, wówczas zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia... (Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

6 Imię i nazwisko trenera wskazanego przez Wykonawcę do przeprowadzenia szkolenia dla części II zamówienia. LP Kwalifikacje zawodowe Ukończone studia, szkolenia, kursy w zakresie opisie warunku uczestniczenia w Ilość lat doświadczenia dydaktycznego w prowadzeniu szkoleń grupowych Podmiot, na rzecz którego zostało przeprowadz one szkolenie Zakres tematyczny przeprowadzone go szkolenia i data wykonania od - do w zakresie opisie warunku uczestniczenia w Ilość minut jednego szkolenia Wykaz wykonanych szkoleń Ilość przeszkolonych osób w ramach jednego szkolenia Wartość jednego szkolenia w zł brutto Podstawa dysponowania osobą Jeżeli Wykonawca w wykazie wskazał osoby, którymi będzie dysponował, wówczas zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia... (Podpis i pieczątka przedstawiciela (lub przedstawicieli) upoważnionego do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

7