FORMULARZ OFERTY. Urząd Gminy Mściwojów 43, Mściwojów NIP: , REGON:

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY ZAMAWIAJĄCY: Gmina Mściwojów Urząd Gminy Mściwojów 43, Mściwojów NIP: , REGON: WYKONAWCA (WYKONAWCY W PRZYPADKU OFERTY WSPÓLNEJ): LP NAZWA WYKONAWCY (CÓW) ADRES SIEDZIBY, NIP, REGON Przebudowa drogi dojazdowej do gruntów rolnych w Luboradzu w granicach działek nr 195/6, 195/7 1). Oświadczamy, że akceptujemy w całości warunki zawarte w siwz. 2) Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w siwz, zgnie z opisem przedmiotu zamówienia za cenę: cenę brutto :.. zł (słownie: złotych) w tym patek VAT.. %.. złotych). 2) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z siwz i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 3) Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia niniejszej oferty. 4) Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni dnia upływu składania ofert. 5) Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zrealizujemy w terminie roku. 6) Oświadczamy, że oferta zawiera na stronach nr.... do.. Informację stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 7) Oświadczamy, iż przewidujemy powierzenie pwykonawcom realizację zamówienia w części.. Oświadczamy, iż nie przewidujemy powierzenia pwykonawcom realizację części zamówienia. * 8) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia na warunkach określonych w siwz, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 9) Wadium wniesiemy w formie.. 10) Korespondencję związaną z postępowaniem należy kierować do :.../..tel:.... / fax:... 11) Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty i oświadczenia: 3. * niewłaściwe skreślić

2 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU ZAMAWIAJĄCY: Gmina Mściwojów Urząd Gminy Mściwojów 43, Mściwojów NIP: , REGON: WYKONAWCA (WYKONAWCY W PRZYPADKU OFERTY WSPÓLNEJ): LP NAZWA WYKONAWCY (CÓW) Oświadczam(y), że spełniam(y) warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania powiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia*; 4. znajdowania się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Zgnie z art. 26 ust. 2b Pzp, wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych pmiotów niezależnie łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udownić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając pisemne zobowiązanie tych pmiotów do dania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.

3 Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA ZAMAWIAJĄCY: Gmina Mściwojów Urząd Gminy Mściwojów 43, Mściwojów NIP: , REGON: WYKONAWCA (WYKONAWCY W PRZYPADKU OFERTY WSPÓLNEJ): LP NAZWA WYKONAWCY (CÓW) Oświadczam(y) iż nie plegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego na pstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

4 Załącznik nr 3 WYKAZ ROBÓT w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z paniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i biorców. Lp. Nazwa zadania Rzaj robót (budowa/ przebudowa, remont) Wartość robót (w zł brutto) Data realizacji robót Doświadczenie Wartość zadania ogółem:.. w tym wartość robót związanych z budową i/lub przebudową i/lub remontem i/ na wartość: Wartość zadania ogółem:.. w tym wartość robót związanych z budową i/lub przebudową i/lub remontem i/ na wartość: ) własne * 2) innych pmiotów Wykonawca winien załączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania pmiotu udostępniającego* 1) własne * lub 2) innych pmiotów Wykonawca winien załączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania pmiotu udostępniającego* * niepotrzebne skreślić..., dnia imię, nazwisko (pieczęć) i ppis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy

5 Załącznik nr 4 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA PKT I. L.p. Imię i nazwisko osoby, która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Branża Rzaj i Nr uprawnień budowlanych Wykształcenie Kierownik Robót (drogowych).. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń* /w ograniczonym zakresie* Nr w specjalności. Informacja o pstawie dysponowania wymienioną osobą przez Wykonawcę** 1) dysponuje Wykonawca winien pać pstawę dysponowania* umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) 2) będzie dysponował Wykonawca winien załączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania pmiotu udostępniającego*. Kierownik Robót (instalacyjnych).. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń* /w ograniczonym zakresie* Nr w specjalności. 1) dysponuje Wykonawca winien pać pstawę dysponowania* owa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło) 2) będzie dysponował Wykonawca winien załączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania pmiotu udostępniającego* * niepotrzebne skreślić PKT II. Oświadczam, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia do realizacji niniejszego zamówienia, zgnie z warunkami określonymi w ogłoszeniu o zamówieniu i Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

6 ZAŁĄCZNIK NR 6 pieczęć wykonawcy LISTA PODMIOTÓW NALEŻACYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ * zgnie z art. 26 ust. 2 pkt. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz.907) 1) Składamy listę pmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.) Lp. Nazwa pmiotu Adres pmiotu 2) Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz.907) Należy wypełnić pkt. 1 lub 2