Wykonanie dokumentacji projektowej oraz robót budowlanych związanych z realizacją zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na: Wykonanie dokumentacji projektowej oraz robót budowlanych związanych z realizacją zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego Nazwa Wykonawcy:...* Adres:... TEL.:... FAX:... * (w przypadku wniosku składanego przez Wykonawców występujących wspólnie należy wymienić nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika) PRZEDSZKOLE Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 310 UL. BROŻKA WARSZAWA W odpowiedzi na ogłoszenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi nr 310, ul. Brożka 17, Warszawa, w trybie przetargu ograniczonego na Wykonanie dokumentacji projektowej oraz robót budowlanych związanych z realizacją zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego, Wykonawca/Wykonawcy** składa/składają** wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Jednocześnie oświadczam/oświadczamy**, że spełniam/spełniamy** warunki udziału w postępowaniu. W załączeniu do wniosku przedkładam/przedkładamy** wymagane ogłoszeniem dokumenty, oświadczenia i wykazy. (**) niepotrzebne skreślić.

2 (pieczęć wykonawcy) OŚWIADCZENIE Składając wniosek o zakwalifikowanie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego, którego przedmiotem jest zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego, oświadczamy, że zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt. 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 2164) spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej.

3 (pieczęć wykonawcy) OŚWIADCZENIE Składając wniosek o zakwalifikowanie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego, którego przedmiotem jest zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego, oświadczamy, że nie istnieją podstawy do wykluczenia nas z postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

4 (pieczęć wykonawcy) OŚWIADCZENIE Składając wniosek o zakwalifikowanie do udziału w postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego, którego przedmiotem jest zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego, oświadczamy, że: a) nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych *, b) należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*. W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa wraz z wnioskiem listę podmiotów należących do grupy kapitałowej. * - niepotrzebne skreślić.

5 Wykaz osób na potwierdzenie spełniania warunku udziału, wskazanego w pkt. C1 Ogłoszenia w przetargu na zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wykonanie dokumentacji projektowej oraz robót budowlanych związanych z realizacją zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego oświadczamy, że dysponujemy niżej wskazanymi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia w zakresie kierowania robotami budowlanymi w specjalności ogólnobudowlanej Lp. Imię i nazwisko osoby, która będzie uczestniczyła w wykonywaniu zamówienia Dane dotyczące wykształcenia kwalifikacji zawodowych oraz doświadczenia zawodowego* Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania osobami (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka Wykonawcy) * Wykonawca winien wykazać kwalifikacje zawodowe oraz doświadczenie zawodowe poprzez szczegółowy opis wymagań określonych przez Zamawiającego, w celu umożliwienia sprawdzenia przez Zamawiającego spełnienia warunku udziału w postępowaniu. Należy dołączyć dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe w zakresie wymaganym postanowieniami Ogłoszenia.

6 Wykaz osób na potwierdzenie spełniania warunku udziału, wskazanego w pkt. C2 Ogłoszenia w przetargu na zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wykonanie dokumentacji projektowej oraz robót budowlanych związanych z realizacją zadania pn. modernizacja ogrodu przedszkolnego oświadczamy, że dysponujemy niżej wskazanymi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia w zakresie projektowania bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno budowlanej Lp. Imię i nazwisko osoby, która będzie uczestniczyła w wykonywaniu zamówienia Dane dotyczące wykształcenia kwalifikacji zawodowych oraz doświadczenia zawodowego* Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania osobami (miejscowość) ( data) (podpis i pieczątka Wykonawcy) * Wykonawca winien wykazać kwalifikacje zawodowe oraz doświadczenie zawodowe poprzez szczegółowy opis wymagań określonych przez Zamawiającego, w celu umożliwienia sprawdzenia przez Zamawiającego spełnienia warunku udziału w postępowaniu. Należy dołączyć dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe w zakresie wymaganym postanowieniami Ogłoszenia.

7 Nazwa i adres Wykonawcy: (w przypadku wniosku składanego przez wykonawców występujących wspólnie należy wymienić Wykonawcę, który realizował wskazane poniżej zamówienia) Wykaz zrealizowanych w okresie ostatnich 5 (pięciu) lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie minimum 5 robót budowlanych o wartości nie mniejszej niż ,00 zł brutto każda, odpowiadającym swoim rodzajem i złożonością robotom budowlanym, stanowiącym przedmiot zamówienia, tj. obejmujące każdorazowo budowę lub remont lub modernizację terenów rekreacyjnych wraz z urządzeniami rekreacyjnymi lub placów zabaw dla dzieci wraz z nowymi zabawkami i potwierdzą to dokumentami wskazującymi, że wykazane roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone Lp. Nazwa Zamawiającego, na którego zlecenie wykazana robota budowlana była realizowana wraz z adresem jego siedziby Opis zrealizowanego zamówienia Wartość wykonanego zamówienia w PLN Data realizacji Do wykazu należy załączyć dokumenty wskazujące, że wykazane roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.