Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Transkrypt

1 (Wzór) Formularz wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu..., dnia... Narodowego Banku Polskiego ul. Świętokrzyska 11/ Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu W odpowiedzi na publiczne Ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą Modernizacja systemów: wizualizacji oraz weryfikacji i uwierzytelniania transportów wartości wraz z konserwacją w Oddziale Okręgowym NBP w Kielcach (nr sprawy: : DKRZ-WPO-JM /Kie/16,), 1. Ja niżej podpisany (imię i nazwisko podpisującego/-ych/ wniosek) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy (nazwa i dokładny adres Wykonawcy, a w przypadku podmiotów występujących wspólnie - podać nazwy i adresy wszystkich wspólników spółki lub członków konsorcjum) składam wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego p.n.: Modernizacja systemów: wizualizacji oraz weryfikacji i uwierzytelniania transportów wartości wraz z konserwacją w Oddziale Okręgowym NBP w Kielcach. 2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego wniosku należy kierować na adres Wykonawcy:... faks: osoba do kontaktów tel.. 4. Wniosek wraz z załącznikami zawiera łącznie kolejno ponumerowanych zapisanych stron. 5. Załącznikami do niniejszego wniosku są: 1). 2). 3). (czytelny podpis bądź podpis i stempel imienny osoby /osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) DKRZ-WPO-JM /Kie/16 Strona 1 z 7

2 Załącznik Nr 1 Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ja niżej podpisany (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: Modernizacja systemów: wizualizacji oraz weryfikacji i uwierzytelniania transportów wartości wraz z konserwacją w Oddziale Okręgowym NBP w Kielcach o ś w i a d c z a m, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu. data (podpis składającego oświadczenie) DKRZ-WPO-JM /Kie/16 Strona 2 z 7

3 Załącznik Nr 2 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Ja niżej podpisany (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego : Modernizacja systemów: wizualizacji oraz weryfikacji i uwierzytelniania transportów wartości wraz z konserwacją w Oddziale Okręgowym NBP w Kielcach o ś w i a d c z a m, że nie ma podstaw do wykluczenia Wykonawcy z powyższego postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164). data (podpis składającego oświadczenie) DKRZ-WPO-JM /Kie/16 Strona 3 z 7

4 Załącznik Nr 3 Oświadczenie dotyczące funkcjonowania w ramach grupy kapitałowej Ja niżej podpisany (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa i siedziba Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego p.n.: Modernizacja systemów: wizualizacji oraz weryfikacji i uwierzytelniania transportów wartości wraz z konserwacją w Oddziale Okręgowym NBP w Kielcach niniejszym oświadczam, iż - Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm. *), - Wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej łącznie z: *) LP. Nazwa podmiotu Siedziba... (miejscowość, data) *) niepotrzebne skreślić... ( podpis osoby składającej oświadczenie ) DKRZ-WPO-JM /Kie/16 Strona 4 z 7

5 Załącznik Nr 4 nazwa Wykonawcy Wzór Wykaz głównych dostaw Przedstawiamy wykaz głównych dostaw wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (a jeśli okres działalności jest krótszy- w tym okresie) dla wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia opisanego w sekcji III.3.2) ogłoszenia o zamówieniu, a także w celu uzyskania dodatkowej punktacji: Typ systemów, które Podmiot na Daty wykonania Informacje uzupełniające Przedmiot/nazwa zamówienia Wartość zostały zintegrowane rzecz którego i opis uwzględniający informacje zamówienia Od Do Zasoby innego Lp. w ramach systemu wykonano Dowody Nazwa innego niezbędne do oceny spełnienia brutto dd-mmrrrrrrr TAK/NIE dd-mm- podmiotu wizualizacji zdarzeń zamówienie podmiotu warunku Patrz uwaga poniżej (nazwa i adres) (data i czytelny podpis bądź podpis i stempel imienny osoby /osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) Uwaga do kol. 3 dotyczy tylko systemu wizualizacji zdarzeń (warunku opisanego w sekcji III.3) pkt 2) lit. b) Ogłoszenia o zamówieniu) DKRZ-WPO-JM /Kie/16 Strona 5 z 7

6 Załącznik Nr 4 Uwaga do kol Wpisać nazwę dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że zamówienie zostało wykonane należycie (podać numer strony we wniosku), 2. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że powyższe zamówienie zostało wykonane należycie, tj. a/ poświadczenie, b/ oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia o którym mowa wyżej pod lit. a/, Jeśli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego wskazane w wykazie zamówienia zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów. Uwaga do kol. 9: 1. Zaznaczyć znakiem X dostawy tylko w przypadku, gdy wykonawca polega na zasobach innego podmiotu dla wykazania spełniana warunku udziału. 2. Jeśli dla wykazania spełniania warunku udziału Wykonawca polega na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy Pzp, na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, to w takim przypadku jest obowiązany udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował niezbędną wiedzą i doświadczeniem, w szczególności załączając w tym celu pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnej wiedzy. Uwaga do kol. 10 Wpisać nazwę innego podmiotu na zasobach którego wykonawca polega. DKRZ-WPO-JM /Kie/16 Strona 6 z 7

7 Załącznik Nr 5 Wykaz osób Przedstawiamy poniżej wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w zakresie niezbędnym dla wykazania spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, zawartego w sekcji III. 3.3) Ogłoszenia o zamówieniu: L.p. Imię i nazwisko osoby, którą dysponuje Wykonawca Uprawnienia/doświadczenie 1 Podstawa do dysponowania osobą (data i czytelny podpis bądź podpis i stempel imienny osoby /osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) 1 wpisać odpowiednio uwzględniając informacje niezbędne do oceny spełnienia warunku, tj.: - w przypadku doświadczenia osoby opis zrealizowanego zamówienia, w tym jakiego dotyczyła systemu i podmiot na którego rzecz było zrealizowane; - numer uprawnień 2 dysponowanie osobą na podstawie np. umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło, oddanie do dyspozycji przez inny podmiot. DKRZ-WPO-JM /Kie/16