Załącznik do Regulaminu Funduszu FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ I WNIOSEK O POŻYCZKĘ... nr... (data rejestracji) WNIOSKODAWCA... (miejscowość, data)... (imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy i forma prawna)... (adres)... (telefon, fax)......... (PESEL) ( NIP) (REGON) 1. Proszę (prosimy) o udzielenie pożyczki w wysokości:... PLN słownie:... 2. Pożyczka przeznaczona będzie na:............... 3. Sposób wypłaty pożyczki (gotówkowo, bezgotówkowo, jednorazowo lub w transzach):......... 4. Termin (terminy) spłaty pożyczki:...... 5. Proponowane zabezpieczenie pożyczki (np. weksel, poręczenie, zastaw, przelew itp.):......... w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
6. Wartość deklarowanych środków własnych (wkładu własnego):... w formie lub z przeznaczeniem na:......... 7. Wykaz posiadanych rachunków bankowych:............ 8. Kredyty zaciągnięte w bankach (nazwa banku, kwota, termin spłaty):............ 9. Pożyczki zaciągnięte w innych funduszach pożyczkowych (nazwa funduszu, kwota, termin spłaty):............ Oświadczam, że: 1. Nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 2. Nie pozostaję pod zarządem komisarycznym ani nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego. 3. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, co oznacza, że nie spełniam kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej(pkt.911 komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004).Nie znajduję się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej. 4. Jestem: mikroprzedsiębiorcą spełniającym warunki określone w załączniku Rozporządzenia Nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu WE ( Dz.Urz.WE L 10 z 13.01.2001) zmienionego rozporządzeniem Nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 ( Dz.U.WE L 63 z 28.02.2004).... (pieczęć firmowa i czytelny podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Ostrołęcki Ruch Wspierania Przedsiębiorczości Fundusz Rozwoju Przedsiębiorczości lub upoważnioną przez niego instytucję zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. O ochronie danych osobowych (j.tekst Dz.U.nr 101, poz.926 z 2002r) w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami ORWPFRP. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o prawie wglądu do nich oraz ich poprawiania. Świadom/a odpowiedzialności karnej z tyt.art. 286 1 i 297 1 kk, potwierdzam prawdziwość informacji podanych w niniejszym Wniosku i załącznikach. Wniosek przyjął :...... (pieczęć firmowa i podpis wnioskodawcy) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
Załącznik do wniosku o pożyczkę LISTA KONTROLNA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O POŻYCZKĘ 1 I. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomicznofinansowej pożyczkobiorcy. 1. Plan przedsięwzięcia biznes plan opracowany według obowiązującego wzoru, 2. Sprawozdania F01 i F02 za ostatni rok.* 3. Uchwała Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzająca sprawozdanie finansowe za ostatni rok oraz określająca przeznaczenie osiągniętego zysku (dotyczy spółek prawa handlowego).* 4. Deklaracje podatkowe według odpowiednich wzorów, składane za określony okres do właściwego urzędu skarbowego (rozliczenie miesięczne wg PIT 5 za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym wniosek został złożony lub roczne np.: PIT 36).* 5. Decyzja organu podatkowego o ustaleniu wysokości podatku (karta podatkowa) lub decyzja organu podatkowego o ustaleniu wysokości ryczałtu wraz z zaświadczeniem o wysokości przychodów za ostatni rok (ryczałt ewidencjonowany).* * do wglądu (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnioną osobę) II. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres działalności. 1. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany przez właściwy organ administracji osoby fizyczne i spółki cywilne.* 2. Odpis aktualny z Krajowego Rejestru Sądowego spółki prawa handlowego i inne sądownie rejestrowane podmioty.* 3. Akt notarialny umowy spółki z o.o., statut spółki akcyjnej, umowa spółki cywilnej itp.* 4. Zezwolenie (koncesja) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia.* 5. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza (np. akt własności lub umowa dzierżawy, najmu).* 6. Pesel, Regon, NIP.* 7. Nazwa banku i numer rachunku bieżącego obsługującego działalność gospodarczą.* 8. Zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego (dotyczy bezrobotnych). * do wglądu (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnioną osobę) III. Dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec pożyczkodawcy. 1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów wymienionych w części II. 2. Oświadczenie współmałżonka pożyczkobiorcy o wyrażeniu zgody na zaciąganie zobowiązań wobec pożyczkodawcy. 3. Uchwała wspólników określająca górną granicę zaciąganych zobowiązań lub oświadczenie o braku ograniczeń.* 4. Opinie banków, w których pożyczkobiorca korzysta z kredytu, zawierające następujące informacje: a. aktualne zadłużenie kredytowe lub z tytułu poręczenia oraz zastosowane zabezpieczenia, b. terminowość spłaty dotychczas udzielanych kredytów, c. obciążenie rachunków tytułami egzekucyjnymi. 5. Zaświadczenie organu podatkowego o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec budżetu. 6. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
7. Zaświadczenie ZUS o stanie zatrudnienia w ostatnim miesiącu przed datą złożenia wniosku lub deklaracje ZUS DRA z ostatniego miesiąca. * do wglądu (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnioną osobę) IV. Dokumenty związane z zabezpieczeniem pożyczki. Obligatoryjne: 1. Weksel własny in blanco wraz z deklaracjami wystawcy weksla i poręczycieli. 2. Poręczenie cywilne. Fakultatywne: 1. Ustanowienie hipoteki (aktualny wyciąg z księgi wieczystej z ostatnich 4 tygodni/miesiąca oraz aktualna wycena nieruchomości przez rzeczoznawcę z listy z ostatnich 6 miesięcy). 2. Zastaw rejestrowy wraz z polisą ubezpieczeniową i cesją. 3. Przewłaszczenie rzeczy ruchomej na zabezpieczenie wraz z polisą ubezpieczeniową i cesją, 4. Blokada środków finansowych na lokacie; 5. Przelew wierzytelności. 6. Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się pożyczkobiorcy i poręczycieli rygorowi egzekucji, na podstawie art. 777 1 pkt 5 k.p.c. 1 dokumenty wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji prawnej wnioskodawcy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
I. INFORMACJE OGÓLNE I. Dane o firmie FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ II BIZNES PLAN INFORMACJA NA TEMAT REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Nazwa:... 2. Adres:... 3. Numer NIP, REGON, PESEL:... 4. Rodzaj działalności (EKD):... 5. Forma prawna : (działalność indywidualna, spółka cywilna, spółka z o.o., spółka akcyjna i itd.):... 6. Właściciele:... 7. Lokalizacja:... 8. Kapitał założycielski *:... 9. Forma rozliczeń z urzędem skarbowym (ryczałt, karta podatkowa, księga przychodów, księgi rachunkowe):... 10. Krótki opis dotychczasowej działalności (od jak dawna jest prowadzona?)*:... 11. Ważniejsze osiągnięcia firmy* :... 12. Nazwa i numer rachunku bieżącego w banku*:... * dotyczy firm wcześniej istniejących w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
II. ZATRUDNIENIE NA DZIEŃ SPORZĄDZENIA WNIOSKU (liczba umów o pracę: etat, ½ etatu i inne)... III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA IV. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW LUB USŁUG 1. Opis produktu lub usługi prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi? : 2. Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić. 3. Możliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania: (Planowana wielkość produkcji ilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności, planowany wzrost zatrudnienia): w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
4. Posiadane patenty i znaki towarowe : 5. Zapewnienie jakości produktów lub usług (w jaki sposób?):.... V. OCENA RYNKU 1. Odbiorcy produktów lub usług: (kto?, jacy klient indywidualny, hurtownicy? udział %, z jakiego obszaru?, przewidywana forma rozliczeń gotówka, czek, przelew bankowy struktura %, jak duży jest popyt w stosunku do Twojej oferty podaj wielkości liczbowe). Przykładowi główni odbiorcy : % sprzedaży termin zapłaty NAZWA ODBIORCY I ADRES ogółem (w dniach) 1.......... 2.......... 3.......... 2. Dostawcy surowców, towarów rozproszeni wielu, główni dominujący struktura %, forma rozliczeń struktura : gotówką/czekiem/przelewem? w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
Przykładowi główni dostawcy: % udział termin płatności NAZWA DOSTAWCY w dostawach (w dniach) 1.......... 2.......... 3.......... 3. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia (jeżeli są załącz kopie, jeżeli nie ma podaj dlaczego?)... 4. Zasięg rynku (dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica) początkowo : docelowo :...... 5. Tendencje rozwoju rynku (podkreśl właściwą) rosnące stabilizujące się malejące 6. Sezonowość popytu. Jak zamierzasz przeciwdziałać negatywnym skutkom sezonowości? 7. Główni konkurenci na rynku. Podaj ilu występuje na obszarze Twojego działania, jacy są : mali, czy są to duże firmy, jak wygląda nasycenie rynku, jakie są Twoje przewagi nad nimi, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić? w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
Podaj trzech głównych konkurentów: NAZWA SILNE STRONY SŁABE STRONY 1.......... 2.......... 3.......... 8. Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę: Cele (co chcesz osiągnąć długofalowo i w ciągu najbliższego roku?)... Poprzez jakie działania:... np. w zakresie: produkt... cena...... opakowanie... promocja...... w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
dystrybucja... 9. Możliwość zmiany profilu produkcji i dostosowania się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności ze zbytem:... Powyższy zestaw informacji wraz z analizą finansową, stanowi podstawę do pobieżnej wstępnej oferty projektu. Bardziej szczegółowe i dodatkowe informacje powinny wynikać z biznes planu wymaganego w indywidualnych przypadkach. VI. ANALIZA FINANSOWA Prosimy o przedstawienie planowanego rachunku wyników w okresie objętym pożyczką w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku) i rocznym. Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów. W przypadku ulg podatkowych prosimy o powołanie się na stosowne rozporządzenia i podanie wysokości ulg. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
Dla wniosku:... NAKŁADY KWOTA I. Wydatki w ramach kredytu/pożyczki : Z tego: II. Nakłady w ramach środków własnych: Z tego: SUMA NAKŁADOW (I+II) ŹRÓDŁA FINANSOWANIA: 1. Środki własne 2. Wnioskowany kredyt/pożyczka SUMA (1+2) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
R A C H U N E K W Y N I K Ó W Dla wniosku :... średni miesiąc I rok średni miesiąc II rok średni miesiąc III rok średni miesiąc WYSZCZEGÓLNIENIE I rok II rok III rok IV rok V rok IV rok średni miesiąc V rok P R Z Y C H O D Y (brutto) 01. wpływy z handlu.................... 02. wpływy z produkcji.................... 03. wpływy z usług.................... 04. spłaty należności.................... 1. RAZEM PRZYCHODY (01:04).................... K O S Z T Y (brutto) 01. zakupy towarów.................... 02. zakupy surowców/materiałów.................... 03. wynagrodzenia pracowników.................... 04. narzuty na wynagrodzenia.................... 05. czynsz.................... 06. transport.................... 07. energia, co, gaz, woda.................... 08. usługi obce.................... 09. podatki lokalne.................... 10. reklama.................... 11. ubezpieczenia rzeczowe.................... w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
12. koszty administracyjne i telekomunikacyjne.................... 13. leasing.................... 14. inne koszty.................... 15. odsetki od wnioskowanego kredytu/pożyczki.................... 16. odsetki od innych kredytów/pożyczek.................... 17. amortyzacja.................... 2. RAZEM KOSZTY (01:17).................... 3. Zmiany stanu produktów (+ ).................... 4. KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW (23).................... 5. ZYSK BRUTTO (14).................... 6. PODATEK DOCHODOWY.................... 7. ZYSK NETTO (56).................... 1. ZYSK NETTO (=7).................... 2. Spłata wnioskowanego kredytu/pożyczki.................... 3. Spłata kredytów/pożyczek długoterminowych.................... 4. Spłata kredytów/pożyczek krótkoterminowych.................... 5. ZUS/KRUS właściciela.................... 6. ZYSK POZOSTAŁY (12345).................... z tego: 7. Wynagrodzenie właściciela.................... 8. ZYSK ZATRZYMANY / STRATA (67).................... w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
I N F O R M A C J A O M A J Ą T K U P R Z E D S I Ę B I O R S T W A I Ź R Ó D Ł A C H J E G O F I N A N S O W A N I A Dla wniosku :... WYSZCZEGÓLNIENIE Stan na dzień przed uzyskaniem kredytu/pożyczki Planowany stan na dzień całkowitego wykorzystania kredytu/pożyczki MAJĄTEK PRZEDSIĘBIORSTWA : I. MAJĄTEK TRWAŁY 1. Grunty i tereny 2. Budynki i budowle 3. Maszyny i urządzenia 4. Środki transportu 5. Wyposażenie 6. Inwestycje 7. Wartości niematerialne i prawne 8. Finansowe składniki majątku II. MAJĄTEK OBROTOWY 1. Towary 2. Surowce/materiały 3. Wyroby gotowe 4. Produkcja niezakończona 5. Należności do odbioru 6. Środki pieniężne (kasa+bank) 7. Krótkoterminowe papiery wartościowe 8. Rozliczenia międzyokresowe (czynne) III. RAZEM AKTYWA (I+II) ŹRÓDŁA FINANSOWANIA : I. KAPITAŁY WŁASNE II. KREDYTY I POŻYCZKI (1:3) 1. Kredyty i pożyczki długoterminowe a/ wnioskowany kredyt/pożyczka (warunkowo) b/ pozostałe 2. Pozostałe kredyty i pożyczki (krótkoterminowe) a/ wnioskowany kredyt/pożyczka (warunkowo) b/ pozostałe 3. Kredyty i pożyczki przeterminowane w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
III. ZOBOWIĄZANIA (1:5) 1. Zobowiązania wobec dostawców 2. Zobowiązania wobec pracowników 3. Zobowiązania wobec budżetu i ZUS 4. Zobowiązania wekslowe 5. Pozostałe zobowiązania IV. ZYSK ZATRZYMANY / STRATA V. RAZEM PASYWA (I:IV) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
VI. OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię:... 2. Adres zamieszkania:... 3. Telefon ( fax ):... 4. Numer dowodu osobistego i PESEL:... 5. Organ wydający dowód osobisty i data wydania:... 6. Wiek:... 7. Wykształcenie:... 8. Obecne zatrudnienie (lub miejsce rejestracji jako bezrobotny właściwy PUP) 9. Stan cywilny:... 10. Informacja o poprzednich miejscach pracy: nazwa stanowisko a)... b)... c)... d)... 11. Kwalifikacje i umiejętności przydatne w rozwoju przedsiębiorstwa:... 12. Informacja o posiadanych rachunkach bankowych: a)... (nazwa banku) (numer rachunku) (rodzaj rachunku) b)... 13. Ile osób jest na Pana(Pani) utrzymaniu:... 14. Czy był Pan (Pani) kiedykolwiek karany(a) za przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa skarbowe? Nie/Tak* Jeśli tak, proszę podać bliższe okoliczności... w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013
.... * niepotrzebne skreślić 15. Sytuacja materialna na dzień:... AKTYWA ( w PLN ) PASYWA ( w PLN ) Gotówka w domu i w banku... Pożyczki... Nieruchomości... Zobowiązania budżetowe... Akcje i obligacje... Inne zobowiązania... Samochody... Kapitał własny... Inny majątek osobisty...... AKTYWA RAZEM... PASYWA RAZEM... 16. Dochód miesięczny (w PLN) a) Razem... w tym: wynagrodzenia... przychód z inwestycji... inne przychody... (proszę wyszczególnić)............ 17. Czy ma Pan (Pani) zobowiązania? Nie/Tak* Jeśli tak, proszę podać jakie? (pożyczki, kredyty, alimenty, długi itp.) Oświadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.... (czytelny podpis pożyczkobiorcy) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 20072013