Data przyjęcia wniosku. Wypełnia Fundusz Pożyczkowy WNIOSEK O POŻYCZKĘ. 1. Kwota wnioskowanej pożyczki... PLN słownie złotych...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu FP Nr ewidencyjny wniosku Data przyjęcia wniosku Wypełnia Fundusz Pożyczkowy WNIOSEK O POŻYCZKĘ... dnia... WNIOSKODAWCA Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy... Miejscowość Kod pocztowy... Ulica Nr domu/mieszkania... Telefon Fax... Strona NIP REGON Kwota wnioskowanej pożyczki... PLN słownie złotych Przeznaczenie pożyczki: inwestycje majątek obrotowy 3. Sposób wypłaty pożyczki jednorazowo w transzach 4. Termin (terminy) spłaty pożyczki (miesiące) Okres karencji w spłacie kapitału (miesiące) Proponowane zabezpieczenie pożyczki: weksel in blanco oraz: Wartość deklarowanych środków własnych:... PLN... % nakładów 8. Rachunek bankowy do obsługi pożyczki: Nazwa Banku Nr rach.: 1

2 OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY 1. Imię i Nazwisko: Adres zamieszkania Telefon (fax): Dokument tożsamości: Seria... Nr... PESEL. 5. Organ wydający i data wydania.. 6. Wiek: Wykształcenie: Obecne zatrudnienie (lub miejsce rejestracji jako bezrobotny - właściwy PUP) Stan cywilny Informacja o poprzednich miejscach pracy: Nazwa Stanowisko a)... b)... c) Kwalifikacje i umiejętności przydatne w rozwoju przedsiębiorstwa 12.Ile osób jest na Pana(Pani) utrzymaniu: Czy był Pan (Pani) kiedykolwiek karany(a) za przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa skarbowe? Tak Nie Jeśli tak, proszę podać bliższe okoliczności... Sytuacja materialna na dzień:... Gotówka w domu i w banku... Pożyczki... Nieruchomości... Zobowiązania budżetowe... Akcje i obligacje... Inne zobowiązania... Samochody... Kapitał własny... Inny majątek osobisty Dochód miesięczny (w PLN) Razem.. w tym: Wynagrodzenia.. Przychód z inwestycji.. Inne przychody (jakie?) Czy ma Pan (Pani) zobowiązania?... Jeśli tak, proszę podać jakie? (pożyczki, kredyty, alimenty, długi itp.) 2

3 I. INFORMACJE OGÓLNE Dane o firmie INFORMACJA na temat firmy i realizowanego przedsięwzięcia 1. Nazwa : Adres : Numer NIP:... REGON: Rodzaj działalności (PKD): PKD podstawowy... udział % w przychodach. PKD inne udział % w przychodach. PKD inne udział % w przychodach. 5. Forma prawna: osoba fizyczna spółka z o.o. spółka cywilna spółka akcyjna spółka jawna inna (jaka?) Data rejestracji: / / 7. Forma rozliczeń z urzędem skarbowym: ryczałt karta podatkowa księga przychodów i rozchodów pełna księgowość 8. Prowadzący księgi przedsiębiorstwa: właściciel zatrudniony księgowy biuro rachunkowe: Wielkość zatrudnienia: Właściciele: Imię i Nazwisko Wiek Wykształcenie Doświadczenie zawodowe 11. Krótki opis dotychczasowej działalności (od jak dawna jest prowadzona? plany rozwojowe): 12. Zasoby techniczne: 3

4 4

5 II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA Liczba miejsc pracy utworzona w wyniku realizacji przedsięwzięcia:... III. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW LUB USŁUG 1. Opis produktu lub usługi - prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi?: 2. Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić. 3. Możliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania: (Planowana wielkość produkcji - ilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności.): 4. Posiadane patenty i znaki towarowe: 5. Zapewnienie jakości produktów lub usług (w jaki sposób?):... 5

6 IV. OCENA RYNKU 1. Odbiorcy produktów lub usług: (kto?, jacy - klient indywidualny, hurtownicy? - udział %, z jakiego obszaru?, przewidywana forma rozliczeń - gotówka, czek, przelew bankowy - struktura %, jak duży jest popyt w stosunku do Twojej oferty - podaj wielkości liczbowe). Przykładowi główni odbiorcy: NAZWA ODBIORCY I ADRES % sprzedaży termin zapłaty ogółem (w dniach) Dostawcy surowców, towarów - rozproszeni - wielu, główni - dominujący - struktura %, forma rozliczeń - struktura : gotówką/czekiem/przelewem? Przykładowi główni dostawcy : NAZWA DOSTAWCY % udział termin płatności w dostawach (w dniach) Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia (jeżeli są - załącz kopie, jeżeli nie ma podaj dlaczego?)... 6

7 4. Zasięg rynku (dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica) aktualnie/początkowo:... docelowo : Tendencje rozwoju rynku (podkreśl właściwą): rosnące stabilizujące się malejące 6. Sezonowość popytu. Jak zamierzasz przeciwdziałać negatywnym skutkom sezonowości? 7. Główni konkurenci na rynku. Podaj ilu występuje na obszarze Twojego działania, jacy są: mali, czy są to duże firmy, jak wygląda nasycenie rynku, jakie są Twoje przewagi nad nimi, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić? Podaj trzech głównych konkurentów: NAZWA SILNE STRONY SŁABE STRONY Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę: Cele (co chcesz osiągnąć - długofalowo i w ciągu najbliższego roku?) 7

8 8

9 Poprzez jakie działania:... w zakresie: - produkt - cena - opakowanie - promocja - dystrybucja 9. Możliwość zmiany profilu produkcji i dostosowania się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności ze zbytem: V. ANALIZA FINANSOWA Prosimy o przedstawienie planowanego rachunku wyników w okresie objętym pożyczką w układzie miesięcznym (w bieżącym roku) i rocznym (w pozostałych latach). Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów. Przyjęte założenia dla przychodów i kosztów: 9

10 Harmonogram Rzeczowo Finansowy Przedsięwzięcia Wyszczególnienie Planowany termin zakończenia (miesiąc, rok) W ramach pożyczki Nakłady inwestycyjne w PLN W ramach środków własnych Ogółem RAZEM 10

11 Bilans Aktywa Lp AKTYWA A Majątek trwały I. Wartości niematerialne i prawne 1. Koszty org. poniesione przy zał. lub rozszerz. Sp. 2. Koszty prac rozwojowych 3. Wartość firmy 4. Inne wartości niematerialne i prawne 5. Zaliczki na poczet wartości niemat. i prawnych II. Rzeczowy majątek trwały 1. Grunty własne 2. Budynki i budowle 3. Urządzenia techniczne i maszyny 4. Środki transportu 5. Pozostałe środki trwałe 6. Inwestycje rozpoczęte 7. Zaliczki na poczet inwestycji III. Finansowy majątek trwały 1. Udziały i akcje 2. Papiery wartościowe 3. Udzielone pożyczki długoterminowe 4. Inne składniki finansowe majątku trwałego B. Majątek obrotowy I. Zapasy 1. Materiały 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 5. Zaliczki na poczet dostaw II. Należności 1. Należności z tyt. dostaw i usług 2. Należności z tyt. podatków, dotacji i ubezpieczeń 3. Należności wewnątrz zakładowe 4. Pozostałe należności 5. Należności dochodzone na drodze sądowej III. Papiery wartościowe 1. Udziały i akcje własne do zbycia 2. Inne papiery wartościowe IV. Środki pieniężne 1. Środki pieniężne 3. Inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.) C. Rozliczenia międzyokresowe 1. Czynne rozliczenia międzyokresowe kosztów 2. Inne rozliczenia międzyokresowe Suma aktywów N - 2 N - 1 bieżący N N + 1 N + 2 N N + 4

12 12

13 Bilans - Pasywa Lp PASYWA A. Kapitał własny I. Kapitał podstawowy II. Należne lecz nie wniesione wkłady III. Kapitał zapasowy 1. Ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej 2. Tworzony ustawowo - z Funduszu Rehabilitacji 3. Tworzony zgodnie ze statutem lub umową 4. Z dopłat wspólników 5. Inny IV. Kapitał rezerwowy z aktualizacji wyceny V. Pozostałe kapitały rezerwowe VI. Niepodzielony wynik finansowy z lat ubiegłych VII. Niepodzielony wynik finansowy netto roku obrot. VIII. Odpisy z wyniku finansowego bieżącego roku obrot. B. Rezerwy 1. Rezerwy na podatek dochod. os osób praw. lub fiz. 2. Pozostałe rezerwy C. Zobowiązania długoterminowe 1. Długoterminowe pożyczki 2. Długoterminowe kredyty bankowe 3. Pozostałe zobowiązania długoterminowe D. Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specj. I. Zobowiązania krótkoterminowe 1. Pożyczki, obligacje i papiery wartościowe 2. Kredyty bankowe 3. Zaliczki otrzymane na poczet dostaw 4. Zobowiązania z tyt. dostaw i usług 5. Zobowiązania wekslowe 6. Zobowiązania z tyt. podatków, ceł, ubez. społeczn. 7. Zobowiązania z tyt. wynagrodzeń 8. Zobowiązania wewnątrzzakładowe 9. Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe II. Fundusze specjalne E. Rozliczenia międzyokresowe 1. Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów 2. Przychody przyszłych okresów Suma pasywów N - 2 N - 1 bieżący N N + 1 N + 2 N + 3 N

14 Rachunek Zysków i Strat rok bieżący Lp. Wyszczególnienie A. Przychody netto ze sprzedaży, w tym: I. Przychody ze sprzedaży produktów i usług II. Zmiana stanu produktów III. Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby IV. Przychody netto ze sprzedaży tow. i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaży D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych III. Inne koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej G. Przychody finansowe I. Dywidendy i udziały w zyskach II. Odsetki III. Zysk ze zbycia inwestycji IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. Koszty finansowe I. Odsetki i prowizje II. Strata ze zbycia inwestycji III. Aktualna wartość inwestycji IV. Inne Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień 14

15 I. Zysk (strata) z działalności gospodarczej J. Wynik zdarzeń nadzwyczajnych I. Zyski nadzwyczajne II. Straty nadzwyczajne K. Zysk (strata) brutto L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenie zysku N. Zysk (strata) netto 15

16 Rachunek Zysków i Strat Lp. Wyszczególnienie A. Przychody netto ze sprzedaży, w tym: I. Przychody ze sprzedaży produktów i usług II. Zmiana stanu produktów III. Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby IV. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaży D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych III. Inne koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej G. Przychody finansowe I. Dywidendy i udziały w zyskach II. Odsetki III. Zysk ze zbycia inwestycji IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. Koszty finansowe I. Odsetki II. Strata za zbycia inwestycji III. Aktualna wartość inwestycji IV. Inne I. Zysk (strata) z działalności gospodarczej J. Wynik zdarzeń nadzwyczajnych I. Zyski nadzwyczajne II. Straty nadzwyczajne K. Zysk (strata) brutto L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenie zysku N. Zysk (strata) netto N - 2 N - 1 bieżący N N + 1 N + 2 N + 3 N

17 17

18 Rachunek przepływów pieniężnych Lp. A. Wyszczególnienie Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej I. Zysk (strata) netto II. Korekty razem 1. Amortyzacja 2. Zyski/straty z tyt. różnic kursowych 3. Odsetki i udziały w zyskach 4. Zysk/strata z działalności inwestycyjnej 5. Zmiana stanu rezerw 6. Zmiana stanu zapasów 7. Zmiana stanu należności 8. Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych 9. Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych 10. Inne korekty Przepływy środków pieniężnych z działalności B. inwestycyjnej I. Wpływy 1. Zbycie wart. niemater. i prawnych oraz rzecz. akt. trw. 2. Zbycie inwestycji w nieruchom. oraz wart. niem. i praw. 3. Z aktywów finansowych, w tym: a) Zbycie aktywów finansowych b) Dywidendy i udziały w zyskach c) Spłata udzielonych pożyczek długoterminowych d) Odsetki e) Inne wpływy z aktywów finansowych 4. Inne wpływy inwestycyjne II. Wydatki 1. Nabycie wart. niemater. i praw. oraz rzecz. aktyw. trw. 2. Inwestycje w nieruchomości oraz wart. niemat. i praw. 3. Nabycie aktywów finansowych 4. Udzielone pożyczki długoterminowe 5. Inne wydatki inwestycyjne Przepływy środków pieniężnych z działalności C. finansowej I. Wpływy 1. Wpływy netto z wydania udziałów oraz dopłat do kapit. 2. Kredyty i pożyczki 3. Emisja dłużnych papierów wartościowych 4. Inne wpływy finansowe II. Wydatki 1. Nabycie udziałów własnych 2. Dywidendy i inne wypłaty na rzecz właścicieli 3. Spłaty kredytów i pożyczek 4. Z tytułu innych zobowiązań finansowych 5. Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finas. 6. Odsetki 7. Inne wydatki finansowe N N bieżący N... N N N N

19 D. Przepływy pieniężne netto razem F. Środki pieniężne na początek okresu G. Środki pieniężne na koniec okresu 19

20 Amortyzacja majątku trwałego Lp I II. Amortyzacja Budynki i budowle (rok budowy, nr księgi wieczystej) Maszyny i urządzenia (typ, rok produkcji) Stawka procent Wartość początk. N N bieżący N... N N N N III. Środki transportu (marka, rok produkcji, nr rejestracyjny) Razem 20

21 Oświadczenie 1. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 2. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem średnim, małym lub mikroprzedsięborcą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173 poz. 1807) z dnia 2 lipca 2004 roku. 3. Nie pozostaje w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym lub nie znajduję się w stanie likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 4. Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych Ośrodka Promowania Przedsiębiorczości (OPP) moich danych osobowych i ich przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez OPP lub upoważnioną przez nią instytucję (zgodnie z ustawą z dnia o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002 roku) w celach zgodnych ze statutową działalnością Ośrodka. Miejscowość, data..... Podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę Pieczęć Wnioskodawcy 1)... 2)... 3)... Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek... 21

22 Załączniki do wniosku o pożyczkę I. Dokumenty określające status prawny Wnioskodawcy Akt notarialny umowy spółki z o.o., statutu spółki akcyjnej, umowa spółki cywilnej itp. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego nie starszy niż 3 miesiące. Aktualny wypis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej nie starszy niż 3 miesiące Wymagane koncesje i zezwolenia na prowadzenie określonego rodzaju działalności. Uchwała wspólników o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie pożyczki, chyba że umowa/statut spółki stanowi inaczej spółki z o.o. i akcyjne. Oświadczenie współmałżonka pożyczkobiorcy o wyrażeniu zgody na zaciąganie zobowiązań wobec Pożyczkodawcy. Kserokopia dokumentu tożsamości. II. Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy Zeznania podatkowe Wnioskodawcy PIT/CIT za rok poprzedni oraz najbardziej aktualne deklaracje PIT/CIT oraz VAT. Sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata działalności Ostatnie sprawozdania GUS F-01 i F-02. Uchwała Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzająca sprawozdanie finansowe za ostatni rok oraz określająca przeznaczenie osiągniętego zysku (dotyczy spółek prawa handlowego). Książka przychodów i rozchodów (do wglądu). III. Dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec pożyczkodawcy Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów powyższych. Zaświadczenie lub oświadczenie o nie zaleganiu ze składkami na rzecz ZUS, KRUS i US wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed datą złożenia wniosku. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza. Opinie banków, w których pożyczkobiorca posiada rachunek bieżący, zawierające informacje o przeterminowanych zobowiązaniach i ewentualnym obciążeniu rachunku tytułami egzekucyjnymi, ponadto: a) aktualne zadłużenie kredytowe lub z tytułu poręczenia oraz zabezpieczenia, b) terminowość spłaty dotychczas udzielonych kredytów. IV. Dokumenty związane z prawnym zabezpieczeniem pożyczki. Oświadczenie poręczyciela wraz ze współmałżonkiem o wyrażeniu zgody na zaciąganie zobowiązań wobec Pożyczkodawcy wraz zaświadczeniem o dochodach oraz kserokopią dokumentów tożsamości. V. Inne. (np. umowy z dostawcami i odbiorcami, certyfikaty, nagrody, itp.) 22