Wypełnia PUP nr CAZ-6300-.../15 Wniosek składa się z dwóch części. Dostępny jest na stronie PUP Olesno www.pupolesno.pl U W A G A : W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przekładający niniejszy wniosek wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom Starosty Oleskiego wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem refundacji oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji ze środków z Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. WNIOSEK o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa Prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457, z późn. zm.). Refundacja dokonywana podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze rolnym w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. Refundacja dokonywana przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest dokonywana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty nie stanowi pomocy de minimis. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy:...... 2. Adres siedziby Wnioskodawcy: miejscowość... ul....nr... Kod pocztowy... Poczta... telefon... e-mail... 1z12
3. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy:...... 4. Numer REGON... 5. PKD... 6. Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej)... 7. Nazwa banku... 8. Numer rachunku bankowego: 9. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)... 10. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej... 11. Rodzaj działalności... 12. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej... 13. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym oraz stawka opodatkowania: Karta podatkowa... Księga przychodów i rozchodów... Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych... Pełna księgowość... Informacje o Wnioskodawcy 1 : Podmiot prowadzący działalność gospodarczą (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej) Niepubliczna szkoła lub niepubliczne przedszkole (prowadzenie działalności gospodarczej na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty) Producent rolny (na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) 1 Właściwe zaznaczyć. 2z12
II. DANE DOTYCZĄCE WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO 1. Wnioskuję o refundację kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego/skierowanych bezrobotnych w kwocie ogółem:...zł 2. Liczba stanowisk pracy:... 3. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: L. p. Nazwa stanowiska pracy Koszt utworzenia stanowiska pracy ogółem środki Funduszu Pracy Źródła finansowania w tym: środki własne Inne (podać jakie) Razem: 3z12
4. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii (dla każdego stanowiska pracy odrębnie): Nazwa stanowiska pracy... Liczba stanowisk pracy:... L. p. Wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Koszty wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy środki Funduszu Pracy środki własne Termin wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Ogółem 5. Uzasadnienie dokonania zakupów: L.p. Wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Uzasadnienie zakupu w związku z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy 4z12
III. CHARAKTERYSTYKA NOWEGO STANOWISKA PRACY ORAZ WYMAGANIA DOTYCZĄCE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO (W PRZYPADKU RÓŻNORODNYCH STANOWISK PRACY DLA KAŻDEGO Z NICH NALEŻY SPORZĄDZIĆ CHARAKTERYSTYKĘ NA ODRĘBNYM ZAŁĄCZNIKU). 1. Nazwa stanowiska pracy 2. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na tym stanowisku:... 3. Wymagania: a) kwalifikacje... b) umiejętności... c) wykształcenie... d) staż pracy w określonym zawodzie... e) inne... 4. Rodzaj oraz miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego: 5. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychofizycznych:... 6. Określenie pozycji przy pracy (niepotrzebne skreślić): siedząca, stojąca, siedząco-stojąca, siedząco-chodząca, stojąco-chodząca 7. Czy występują warunki szkodliwe dla zdrowia lub niebezpieczne: hałas, drgania, gazy i opary substancji chemicznych, pyły, itp.? TAK NIE jeśli TAK, to jakie?... 8. Proponowane wynagrodzenie...zł 9. Zmianowość pracy... 10. Dodatkowe informacje dotyczące nowego stanowiska pracy...... /data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/ 5z12
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy opinia pośrednictwa pracy Powiatowego Urzędu Pracy o możliwości skierowania bezrobotnego do pracy na opisane wyżej tworzone stanowisko pracy......... Data, podpis i pieczęć pośrednika pracy... IV. FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy: Poręczenie Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) Gwarancja bankowa Zastaw na prawach lub rzeczach Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu dokonanej refundacji ponosi podmiot. Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....... główny księgowy lub osoba prowadząca dokumentację finansową /data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/ 6z12
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełny, podpisany przez nieupoważnioną osobę, nie zawierający pełnej informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY!!! L. p. Załączniki wymagane zamieszczone we wniosku 1 Oświadczenie podmiotu załącznik nr 1 2 Oświadczenie podmiotu o stanie zatrudnienia załącznik nr 2 3 Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy załącznik nr 3 4 Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy załącznik nr 4 5 Informacja o uzyskanej pomocy publicznej de minimis załącznik nr 5 6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (odrębny plik) Załączniki dostarczone do wniosku 7 Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy wraz z numerem REGON i NIP (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, statut wraz z dokumentami potwierdzającymi powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do podpisywania umów, wpis do KRS). Producent rolny: oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego (w rozumieniu przepisów o podatku rolnym) lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej (w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych) przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku Wszystkie dokumenty będące kserokopiami prosimy o stwierdzenie zgodności z oryginałem przez Podmiot 7z12
Oświadczenie Wnioskodawcy Załącznik nr 1 do wniosku Będąc pouczony/-a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, co następuje: 1. Nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 2. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w okresie tym działalność nie była zawieszona. W przypadku przedszkola lub szkoły prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. 3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 4. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 5. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). oraz dodatkowo (dotyczy wyłącznie producentów rolnych): 7. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę działy specjalne produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 8. Zatrudniam i ubezpieczam w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w każdym miesiącu co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy (dokumenty w załączeniu)..... /data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/ 8z12
Załącznik nr 2 do wniosku... /pieczątka podmiotu/ Oświadczenie Wnioskodawcy o stanie zatrudnienia Będąc pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, iż stan zatrudnienia w firmie... w okresie ostatnich 6 m-cy kształtuje się następująco: /imię i nazwisko lub nazwa firmy/ L. p. miesiąc/rok liczba zatrudnionych* 1 2 3 4 5 6 * Uwaga: Do stanu zatrudnienia nie należy wliczać: osób zatrudnionych w ramach umowy o zatrudnieniu skazanych, umów o dzieło, umów zlecenia, umowy o pracę nakładczą, pracowników przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, pracowników odbywających służbę wojskową, pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać ilość osób, sposób rozwiązania umowy oraz załączyć kserokopię świadectw pracy (potwierdzonych za zgodność z oryginałem) osób zwolnionych.............. /data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby upoważnionej/ 9z12
Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy/poręczyciela* Załącznik nr 3 do wniosku Będąc pouczony /-a / o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowy m lub inny m postępowaniu prowadzony m na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: - wszy stkie dane zawarte w niniejszy m oświadczeniu są zgodne z prawdą. Imię i nazwisko wnioskodawcy/ poręczyciela* Seria i nr dowodu osobistego PESEL Imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy /poręczyciela* Seria i nr dowodu osobistego PESEL 1. Ruchomości Rodzaj Wartość w złotych Obciążenia 2. Lokaty, oszczędności, papiery wartościowe Rodzaj Wartość w złotych 3. Nieruchomości nr KW Wartość w złotych Obciążenia 4. Inne źródła dochodu wraz z podaniem kwot 5. Zobowiązania Rodzaj Wartość w złotych Termin spłaty 6. Ustawowa wspólność majątkowa Pozostaję we wspólności majątkowej Pozostaję w rozdzielności majątkowej Jestem niezamężna/nieżonaty Podpis(czytelny) składającego oświadczenie Podpis (czytelny) współmałżonka Data * niepotrzebne skreślić Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisów znajdujących się na oświadczeniu majątkowym. Odpowiednią adnotację można uzyskać m. in. u pracownika PUP dokonującego weryfikacji wniosku. 10z12
Załącznik nr 4 do wniosku......... nazwisko, imię, adres Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria... numer... wydanym w dniu... przez... PESEL... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na pobranie przez mojego współmałżonka środków Funduszu Pracy na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego z Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie w kwocie...zł (kwota słownie:...). Oświadczam, że : 1. Jestem / nie jestem* zadłużony/a w bankach ani w innych instytucjach finansowych. Posiadane zadłużenie (proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty pożyczki lub kredytu):... 2. Posiadam / nie posiadam* zaległości w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i w Urzędzie Skarbowym. Data...... /czytelny podpis współmałżonka Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić Uwaga! Wymagane jest stwierdzenie własnoręczności podpisu znajdującego się na niniejszym oświadczeniu. Odpowiednią adnotację można uzyskać m. in. u pracownika PUP dokonującego weryfikacji wniosku. 11z12
Załącznik nr 5 do wniosku nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych 2 przed złożeniem wniosku oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR. Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am ) 3 w okresie od 01.01.20... r. do.....r. następującą pomoc publiczną 4 : L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych 1. 2. 3. 4. RAZEM Data...... 2 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzające go lata budżetowe. 3 Niepotrzebne skreślić. 4 W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis. 12z12