Dr Aneta Borkowska Czy zaburzenia uwagi to naprawdę zaburzenia uwagi? Nauczyciele nauczania początkowego i klas zerowych, w okresie ostatnich kilku lat obserwują niepokojące ich zjawisko. Twierdzą, że systematycznie, z roku na rok obniżają się zdolności dzieci do koncentracji uwagi. Są one coraz bardziej rozkojarzone, nie potrafią skupić się na wykonywanej pracy przez dłuższy okres, szybko się nudzą, przerywają i nie kończą zaczętych zadań, zapominają o obowiązkach, nie słuchają tego, co się do nich mówi, bywają nieobecne myślami. Wszystko to oczywiście odbija się na wynikach w nauce. I na atmosferze w domu. Rodzice mają dość ciągłego przypominania: skup się, dokończ lekcje, patrz uważniej itd. Ponieważ takie zachowania są typowe dla dzieci z zaburzeniem rozwojowym, które nazywa się ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), dorośli z niepokojem obserwują swoje dzieci i zastanawiają się, czy przypadkiem ich dziecko nie zalicza się do tej grupy (Wolańczyk, Komender, 2004). Tymczasem przyczyny takich zachowań są zróżnicowane, a co najważniejsze, z pewnością, nie każde dziecko zachowujące się w sposób nieuważny należy traktować jak osobę z ADHD lub też z izolowanymi zaburzeniami funkcji uwagi o etiologii innej niż ADHD. Zachowania nieuważne nie są objawem specyficznym, co oznacza, iż na poziomie behawioralnym, opisowym, obserwuje się takie same zachowania u dzieci, które spowodowane są wieloma, bardzo zróżnicowanymi przyczynami (Święcicka, 2005). To, wydawałoby się oczywiste stwierdzenie, w praktyce psychologiczno pedagogicznej bywa zapominane. Zbyt łatwo diagnozuje się zakłócenia, czy nawet zaburzenia procesu psychicznego jakim jest uwaga, nie uwzględniając faktu, że to co obserwujemy może jedynie pozornie przypominać zaburzenia uwagi. Dlatego też wskazane byłoby zastosowanie następującego rozróżnienia terminologicznego: zachowania nieuważne to trudności obserwowane w zachowaniu dziecka (które mogą wynikać z wielu powodów) i zaburzenia uwagi jako zaburzenia pierwotne procesu psychicznego - uwagi. Zachowania nieuważne według powyższej sugestii są kategorią znacznie szerszą. W celu systematyzacji i klasyfikacji zachowań nieuważnych można wyodrębnić trzy zasadnicze mechanizmy prowadzące do podobnych objawów: 1/ zaburzenia procesu poznawczego, jakim jest uwaga to zaburzenia pierwotne,
2/ inne zakłócenia funkcjonowania poznawczego (np. dysleksja), które w sytuacjach zadaniowych przypominają zaburzenia uwagi, ale w obrazie dysfunkcji nie stwierdza się zakłóceń tego procesu, 3/ trudności w funkcjonowaniu uwagi wynikające z braku treningu, a nie zaburzeń uwarunkowanych biologicznie. Poniższy schemat ilustruje sygnalizowaną tezę. ZACHOWANIA NIEUWAŻNE PIERWOTNE PSEUDONIEUWAŻNE WTÓRNE Rys. 1. Rodzaje zachowań nieuważnych Zachowania nieuważne rozumiane jako zaburzenia pierwotne to deficyty funkcji psychicznej jaką jest uwaga. Deficyty mają charakter pierwotny, ponieważ mają bezpośrednie podłoże biologiczne. Problemy z uwagą mogą wówczas mieć charakter izolowany, czyli dominują w obrazie klinicznym lub też towarzyszą innym zaburzeniom. Ponieważ uwaga jest procesem złożonym pod względem struktury psychologicznej, a zatem i podłoża neuronalnego, zakłócenia w funkcjonowaniu mogą dotyczyć wybranych lub wszystkich jego aspektów. Poniżej zostaną scharakteryzowane składowe procesu uwagi. 1. Słaba koncentracja uwagi rozumiana jako mała zdolność do włożenia wysiłku intelektualnego w zadania, szczególnie widoczna w czasie wykonywania zadań trudnych. Czynności zautomatyzowane, łatwe (np. odpowiedz na pytanie ile to jest 2x3) wykonywane są szybko i bezbłędnie, natomiast czynności intencjonalne, dowolne są wykonywane na znaczne gorszym poziomie. Dlatego też dzieci z deficytem tego aspektu uwagi będą potrafiły dwie godziny grać w grę komputerową osiągając dobre wyniki dlatego, że rodzaj bodźcowania jest na tyle atrakcyjny, że nie wymaga intencjonalnego wysiłku. To samo dziecko z czytanej książki uzyska znacznie mniej informacji niż rówieśnik, ponieważ nie jest w stanie skoncentrować uwagi dowolnej. Często tego typu objawy wyjaśniane są niską motywacją, rodzice twierdzą, że dziecku się nie chce, np. że nie myśli przy rozwiązywaniu zadań z matematyki, łatwo poddaje się twierdząc, że nie potrafi.
2. Zwiększona podatność na dystraktory to efekt słabo działającego mechanizmu selektywności uwagi. Funkcja selektywna jest podstawowym zadaniem uwagi, umożliwia wyodrębnienie z ogromu informacji napływających ze świata zewnętrznego i organizmu tego, co ważne w danym momencie. Uwaga pozwala na spostrzeganie świata w kategoriach bodziec tło. Tło stanowią wszystkie elementy środowiska, w którym człowiek przebywa, ale które nie przeszkadzają w wykonywaniu zadań. Dystraktor to bodziec wyraźny, wyróżniający się, zatem utrudniający wykonywanie czynności. Dla dzieci z zaburzeniami selektywności uwagi, to co jest tłem dla innych, jest dystraktorem. Przykładowe konsekwencje zakłócenia tej funkcji uwagi to konieczność pracy w ciszy, dziecko łatwo przerywa pracę, gdy coś usłyszy, nie może skoncentrować uwagi na czynności intencjonalnej, gdy obok ktoś rozmawia, gra radio czy TV. Najczęściej dzieci z zakłóceniami selektywności uwagi mają duże trudności także z podzielnością uwagi. Zatem w sytuacji konieczności wykonywania dwóch czynności jednocześnie dziecko gubi się, nie potrafi skupić się ani na jednym, ani na drugim zadaniu i w efekcie żadna czynność nie kończy się sukcesem. 3. Zakłócenia podtrzymywania uwagi. Ten aspekt funkcji uwagi odpowiada za zdolność do długotrwałego utrzymywania pobudzenia umysłowego na takim poziomie, aby zadanie wykonywane przez człowieka było realizowane przez cały czas trwania w taki sam sposób, bez pogarszania jakości. Każdy człowiek ma ograniczone czasowo możliwości podtrzymywania uwagi na zadaniu. Wraz z upływem czasu stopniowo pogarsza się jakość wykonania zadania i jest to prawidłowość występująca u wszystkich ludzi. Można określić ten proces jako powolne zmęczenie uwagi. Zdrowa osoba dorosła powinna wykonywać proste lub na przeciętnym poziomie trudności zadania bez utraty efektywności przez około 2 godziny (Nęcka, Orzechowski, Szymura, 2006). Dzieci z powodów rozwojowych charakteryzują się mniejszymi możliwościami w tym zakresie. Podtrzymywanie uwagi ocenia się najczęściej podczas zadań łatwych, aby wyeliminować wpływ zdolności do koncentracji. W codziennym funkcjonowaniu dziecko z niskim podtrzymywaniem uwagi cechuje się wyraźnym pogarszaniem efektywności pracy wraz z upływem stosunkowo krótkiego czasu (lepiej na początku lekcji niż na końcu), szybkim nudzeniem się, obserwuje się konieczność częstej zmiany aktywności i częstych przerw w aktywnościach. 4. Trudności planowania i organizacji aktywności to tzw. problemy z uwagą wykonawczą (Jodzio, 2008). Uwaga wykonawcza to element funkcji wykonawczych rozumianych jako
nadrzędny system kierowania ludzkim zachowaniem. Proces ten umożliwia wykonywanie celowych, intencjonalnych, zorganizowanych czynności. W ramach złożonego sytemu uwagi wykonawczej wyróżnia się aspekt planowania i organizacji aktywności, kontrolowania, monitorowania zachowania oraz modyfikację zachowania w zależności od napływających informacji zwrotnych. Dzieci z deficytami omawianego aspektu uwagi będzie charakteryzować brak planowania i organizacji aktywności, chaotyczność działań i wypowiedzi (np. trudności w wyjęciu z plecaka odpowiednich książek i zeszytów, trudności w utrzymywaniu wiodącego wątku w opowiadaniu, trudności w porannym zorganizowaniu czynności, aby wyjść do szkoły o odpowiednim czasie), brak odpowiedniej reakcji na informację o błędach, zaburzone poczucie czasu (dziecko nie przewiduje, ile czasu zajmie mu odrobienie lekcji, co powoduje odraczanie momentu rozpoczęcia wykonania). W zachowaniu obserwuje się także zburzenia hamowania reakcji poznawczych, co skutkuje impulsywnością poznawczą, czyli zbyt szybkimi, nie przemyślanymi odpowiedziami, bez refleksji nad ich poprawnością (Borkowska, 2008). Omówione zakłócenia procesów uwagi uwarunkowane są mechanizmami neurobiologicznymi, są objawami zaburzenia, a to oznacza, że dziecko nie ma istotnego na nie wpływu. Druga grupa zachowań nieuważnych to zachowania udające zakłócenia procesu uwagi, a ich przyczyną są inne zaburzenia rozwojowe. Do nich możemy zaliczyć: deficyty językowe (dysfazja rozwojowa), specyficzne trudności szkolne (dysleksja, dyskalkulia), deficyty sensoryczne (niedosłuch, niedowidzenie), inteligencję niższą niż przeciętna, upośledzenie umysłowe. W każdym z tych przypadków zachowania nieuważne będą obserwowane jedynie wówczas, gdy sposoby pracy z dzieckiem nie będą dostosowane do jego możliwości lub też nie będą w ogóle zdiagnozowane. Dzieci z dysfazją rozwojową, zwłaszcza z podtypem recepcyjnym, gdy dominującym objawem jest niepełne rozumienie komunikatów językowych, będą zachowywały się jak dzieci nieuważne. Wykonując błędnie polecenia, mając problemy z powtórzeniem materiału omawianego na lekcjach, nie myśląc przy rozwiązywaniu zadań matematycznych. Nawet nie uważają gdy w domu, rodzice pomagając w odrabianiu lekcji, czytają materiał z podręcznika. Zamyślają się patrząc w okno, zamiast uczestniczyć aktywnie w zajęciach. Ale to trudności w rozumieniu powodują, że nie orientują się co dzieje się na lekcji. Dzieci, u których nie został zdiagnozowany niedosłuch czy niedowidzenie także będą miały objawy zachowań nieuważnych. Obserwuje się błędy w zapisie notatek w zeszytach, nawet jeśli są przepisywane z tablicy, dzieci nie wykonują od razu i szybko poleceń nauczyciela (zbyt późno orientują się, że zostało
polecenie wydane), muszą kompensować sobie trudności sensoryczne np. obserwacją zachowań kolegów, nie słyszą co zostało zadane jako praca domowa. Podobny mechanizm zachowań pseudouwagowych będzie działał w przypadkach dzieci z dysleksją, z inteligencją niższą niż przeciętna czy upośledzeniem, gdy proces dydaktyczny nie będzie adekwatny do ich deficytów. Trzecią grupę zachowań nieuważnych stanowią takie, które mają charakter wtórny, wynikają z braku treningu tej funkcji lub z jego nieprawidłowego przebiegu. Zatem nie występują w tym przypadku deficyty pierwotnie uwarunkowane neurobiologicznie, ale deficyty mają charakter funkcjonalny. Proces rozwoju ośrodkowgo układu nerwowego u dziecka po urodzeniu jest warunkowany głównie przez doświadczenia życiowe, przez informacje dostarczane do mózgu dziecka z zewnątrz i wewnątrz organizmu. Ten proces powoduje powstawanie i aktywizację określonych obwodów neuronalnych tworzenie połączeń synaptycznych, a nawet rozrost drzewek dendrytycznych. Każda funkcja organizmu rozwija się w taki sposób, choć należy zaznaczyć, że im bardziej złożona, tym znaczenie doświadczenia jest większe. I tak reakcje odruchowe są najprostszymi czynnościami ruchowymi uruchamianymi przez określoną sytuację bodźcową, a są uwarunkowane genetycznie i nie jest konieczny żaden trening, aby prawidłowo działały. Natomiast mowa, mimo, że podłoże neuronalne dla tej funkcji jest gotowe w momencie urodzenia dziecka, musi zostać pobudzona przez bodźce językowe docierające do dziecka od innych członków danego społeczeństwa. Bez doświadczenia, funkcja nie rozwinie się. Podobnie jest z procesem uwagi. Pewne aspekty uwagi mają charakter wrodzony jak np. podstawowa selektywność. Jej działanie ujawnia się w postaci reakcji orientacyjnej na zadziałanie nagłego, silnego, wyraźnie odróżniającego się od tła bodźca. Inne zwłaszcza koncentracja, podtrzymywanie muszą być trenowane, aby działały optymalnie. Trening uwagi rozpoczyna się już w okresie niemowlęcym, gdy opiekun koncentruje swoją uwagę na dziecku, mówi do niego, bawi się z nim, pokazuje mu jedną zabawkę przesuwając z prawej na lewą stronę. W takich sytuacjach dziecko uczy się wybiórczego skupiania strumienia świadomości na określonym bodźcu. W późniejszym wieku ważną rolę odgrywa czytanie dzieciom bajek, oglądanie z nimi książeczek z obrazkami i rozmowa na ich temat. Oprócz poszerzania wiedzy o świecie, dzięki temu mały człowiek uczy się skupiania na określonej czynności. Słuchanie, a zwłaszcza odpowiedzi na pytania dotyczące tekstu czy obrazków wymaga od niego pewnego, adekwatnego do jego wieku wysiłku umysłowego. To już trening uwagi dowolnej. Nie można porównać tego do oglądania bajek w TV ani gry w gry komputerowe ponieważ te aktywności nie wymagają od dziecka intencjonalnego wysiłku. Aktywizują raczej uwagę tzw.
mimowolną. Brak wczesnego treningu uwagi będzie powodował trudności dziecka w koncentracji na nudnych czynnościach jak słuchanie nauczyciela (przekaz jednomodalny) czy odrabianie lekcji. Podobnie brak stawianych dziecku ograniczeń to brak ćwiczenia hamowania w zachowaniu. Jeżeli nie nauczyło się powstrzymywać od różnych czynności na prośbę czy polecenie rodziców, co zawsze wymaga pewnego wysiłku, trudno mu będzie realizować takie wymagania płynące ze strony np. nauczyciela (Święcicka, 2005). Kolejnym czynnikiem powodującym zachowania nieuważne są problemy emocjonalne dziecka. Częsta ekspozycja na stres, permanentny brak poczucia bezpieczeństwa, napięcia i konflikty w rodzinie, ale też lęk sytuacyjny np. na lekcji matematyki, powodują dysregulację systemu uwagi dowolnej. Warto zauważyć, że przy długotrwałym działaniu czynnika emocjonalnego, zakłócenia uwagi mogą stać się trwałe i pojawiać się nie tylko w momentach stresowych (Święcicka, 2005). Jak wynika z powyższych rozważań, ocena czy i na ile zachowania nieuważne odzwierciedlają rzeczywiste dysfunkcje tego procesu, czy też mechanizm ich pojawiania się jest zupełnie inny wymaga wnikliwego przeanalizowania danych z kilku perspektyw. Po pierwsze konieczna jest ocena funkcji poznawczych w celu stwierdzenia na ile zachowania nieuważne mogą być tylko pozornie związane z funkcją uwagi, a w rzeczywistości wynikać z innych deficytów rozwojowych. Po drugie istotna jest ocena funkcji emocjonalnych. Po trzecie diagnoza samego procesu uwagi we wszystkich ważnych jego aspektach. Dopiero wnioski płynące z analizy wszystkich uzyskanych danych zwiększają szansę na ustalenie mechanizmu obserwowanych zachowań nieuważnych (Borkowska, 2006). Diagnoza przyczyn nieuwagi jest istotna z punktu widzenia oddziaływań terapeutycznych. Nie ma sensu trenować procesu uwagi, gdy przyczyną nieuwagi są zaburzone emocje dziecka i właściwym oddziaływaniem jest terapia skierowana na procesy emocjonalne. Podobnie, gdy przyczyną nieuwagi są problemy z rozumieniem przekazu językowego, jak w przypadku wspomnianej wcześniej afazji, niezbędna jest terapia funkcji językowych, a nie trening uwagi. Literatura Borkowska A.R. (2006). ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. W: A. R. Borkowska, Ł. Domańska (red.) Neuropsychologia kliniczna dziecka. Warszawa: PWN, 177 200. Borkowska A.R. (2008). Procesu uwagi i hamowania reakcji z perspektywy rozwojowej neuropsychologii klinicznej. Lublin: Wyd. UMCS. Jodzio K. (2009). Neuropsychologia intencjonalnego działania. Warszawa: Wyd. Scholar.
Nęcka E., Orzechowski J., Szymura B. (2006). Psychologia poznawcza. Warszawa: PWN. Święcicka M. (2005). Uwaga, samokontrola, emocje. Psychologiczna analiza zachowań dzieci z zaburzeniami uwagi. Warszawa: Wyd. EMU. Wolańczyk T., Kolender J. (2004). Zaburzenie hiperkinetyczne. W: I. Namysłowska (red.). Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa: PZWL, 197 213.