Niepubliczne Przedszkole PRZEMYSŁAW w Rogoźnie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA 1. DANE DZIECKA Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania: ulica, nr domu miejscowośd kod pocztowy Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż podany wyżej) 2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Mama/opiekunka Tata/opiekun Imię Nazwisko PESEL Nr i seria dowodu osob. Telefon komórkowy Miejsce pracy Telefon do pracy E-mail Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) Strona 1 z 7
3. CZAS POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU* (proszę otoczyd kółkiem wybraną godzinę przyjścia i wyjścia) PRZYJŚCIE WYJŚCIE 6.30 13.30 7.00 15.30 7.30 7.45 Później (o której?) * Późniejsze niż o 6.30 przyjście do przedszkola i wcześniejsze wyjście nie wpływa na wysokość czesnego 4. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Dla dobra dziecka prosimy o podanie dokładnych odpowiedzi na następujące pytania: 4.1. Czy istnieją pokarmy, na które dziecko jest uczulone? Jeżeli tak, jakie? 4.2. Czy dziecko jest uczulone na inne niż wymienione wyżej alergeny? Jeżeli tak, jakie? 4.3 Jakie choroby zakaźne przebyło dziecko, kiedy? Strona 2 z 7
4.3. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną? Jeżeli tak, to jaką, gdzie i od kiedy? 4.4 Czy dziecko przyjmuje na stałe leki? Jeżeli tak, to czy będzie koniecznośd podawania tych leków w przedszkolu? 4.5 Inne informacje o stanie zdrowia dziecka, które według Paostwa mogą mied wpływ na funkcjonowanie dziecka w Przedszkolu. 5. INNE INFORMACJE O DZIECKU Strona 3 z 7
5.1. Nasze dziecko: (Proszę zaznaczyd znakiem X wybrane zdanie) Mówi wyraźnie Mówi niewyraźnie Potrafi się samo ubierad Ubiera się z niewielką pomocą osób starszych Je samodzielnie Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu Trzeba je karmid Pamięta o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych i radzi sobie samo Zgłasza swoje potrzeby ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety Zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych Lubi nieład Lubi porządek Łatwo gubi swoje rzeczy Pilnuje swoich rzeczy Chętnie bawi się z innymi dziedmi Woli bawid się samo 5.2. Czy istnieją sytuacje lub przedmioty, które wywołują u dziecka szczególne uczucie lęku? Jeżeli tak, jakie? 5.3 Inne informacje o stopniu samodzielności i nawykach dziecka, które według Paostwa mogą mied wpływ na funkcjonowanie dziecka w Przedszkolu. Strona 4 z 7
6. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Lp ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: Podpis rodzica lub opiekuna prawnego 1 Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie 2 Przestrzegania Statutu Przedszkola 3. Niezwłocznego podawania do wiadomości Przedszkola jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w punktach 1, 2, 3, 4, 5.2 i 5.3 niniejszej karty 4. Przyprowadzania do Przedszkola tylko zdrowego dziecka 5. Przyprowadzania i odbierania dziecka z Przedszkola punktualnie, osobiście lub przez osobę dorosłą wskazaną w pisemnym upoważnieniu złożonym w momencie podpisania Umowy o świadczeniu usługi w zakresie wychowania przedszkolnego 6. Uczestniczenia w zebraniach rodziców 7. OŚWIADCZENIA I ZGODY RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola do celów edukacyjnych, związanych z realizacją zadao statutowych przedszkola oraz prowadzoną rekrutacją (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) Wyrażam zgodę na publikację zdjęd dziecka z pobytu, uroczystości i imprez przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola oraz w innych Strona 5 z 7
materiałach promujących przedszkole. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych czynności, w tym zabiegów medycznych lub hospitalizcję dziecka w celu ratowania jego zdrowia i życia Jestem zainteresowany uczestnictwem dziecka w następujących zajęciach dodatkowych (niepotrzebne skreślid): gimnastyka korekcyjna, dwiczenia z logopedą język angielski katecheza elementy rytmiki i edukacji muzycznej zajęcia plastyczne dwiczenia rozwijające koncentrację uwagi Wyrażam zgodę na udział dziecka w wycieczkach i spacerach. Jednocześnie informuję, że nie widzę stałych przeciwwskazao zdrowotnych do przebywania dziecka na świeżym powietrzu. 8. OPŁATA REJESTRACYJNA Strona 6 z 7
8.1. Opłata rejestracyjna w wysokości 100 zł (sto) jest wnoszoną z chwilą złożenia wniosku. 8.2. Opłata: a) Z chwilą przyjęcia dziecka do Przedszkola Przemysław podlega zaliczeniu w poczet czesnego za miesiąc wrzesieo 2011 r. b) Z chwilą nie przyjęcia dziecka do Przedszkola Przemysław podlega zwrotowi wnioskodawcy c) Nie podlega zwrotowi wnioskodawcy jeżeli ten, mimo decyzji o przyjęciu dziecka do Przedszkola, zrezygnuje z usług placówki. Rogoźno, dnia Strona 7 z 7