OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy

Człowiek najlepsza inwestycja. Deklaracja zgłoszeniowa dla Beneficjentów projektu WSPARCIE I ROZWÓJ EKONOMII SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

Data wpłynięcia.. Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY



DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

Formularz danych osobowych

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry zawód pewny start Nr projektu WND-POKL /11

Formularz zgłoszeniowy

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

do projektu e-kompetentni

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie*

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Biznesklasa bez barier Dolnośląska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. ul. Szczawieńska 2, Szczawno-Zdrój

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Kompetentni

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja

DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa

Formularz zgłoszeniowy

Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. DANE PODSTAWOWE. Kobieta

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Dane osobowe uczestnika projektu

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

Dane uczestnika. Dane kontaktowe. Strona 1 z 5. Człowiek najlepsza inwestycja

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Formularz zgłoszeniowy

Formularz rekrutacyjny nr. (wypełnia pracownik Projektu)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. JA Językowa Akademia AJ Akademia Języka

Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

K Dane kontaktowe:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

Transkrypt:

OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY I II III Dane Podstawowe Adres zamieszkania Adres do korespondencji Imię (imiona): Nazwisko: Płeć: Data i miejsce urodzenia: PESEL: NIP : Wykształcenie: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy Gmina: Powiat: Województwo: Jestem mieszkańcem: Wpisać, jeśli jest inny niż adres zamieszkania: K M wyższe (w tym studia licencjackie) pomaturalne (policealne) ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe) gimnazjalne podstawowe brak miasta wsi IV Dane kontaktowe Nr telefonu: E-mail:

V Status Wnioskodawcy na rynku pracy Należę do grupy: (proszę uzupełnić odpowiednie opcje w ramach wybranej grupy 1, 2 lub 3) 1) osoby bezrobotne (osoby pozostające bez zatrudnienia zarejestrowane w PUP właściwym dla miejsca zamieszkania), - w tym osoby długotrwale bezrobotne (dotyczy osób, które w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy): 2) osoby nieaktywne zawodowo (osoby pozostające bez zatrudnienia (osoby w wieku 15-64 lata niezatrudnione, niewykonujące innej pracy zarobkowej, zdolne i gotowe do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), które jednocześnie nie zaliczają się do kategorii bezrobotni, - w tym osoby uczące się lub kształcące się: 3) osoby posiadające zatrudnienie, w tym zatrudnione w: jako rolnik mikroprzedsiębiorstwie małym przedsiębiorstwie średnim przedsiębiorstwie dużym przedsiębiorstwie administracji publicznej organizacji pozarządowej VI Dodatkowe informacje Zatrudniony w (Nazwa przedsiębiorstwa): OŚWIADCZENIA Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 5 Niniejszym oświadczam że:

- zamieszkuję na terenie województwa mazowieckiego tj. zgodnie z Art. 25 Kodeksu Cywilnego przebywam na w/w terenie z zamiarem stałego pobytu w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień podpisania oświadczenia nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej, planuję zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa mazowieckiego. nie byłam/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie korzystałem/-am równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz ze środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie tych samych wydatków związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych*: nie otrzymałam/-em pomocy de minimis, otrzymałam/-em pomoc de minimis w wysokości..** w stosunku do mojej osoby nie toczy się żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się postępowanie sądowe, które może zaowocować wszczęciem takiego postępowania egzekucyjnego. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Stowarzyszenie Radomskie Centrum Przedsiębiorczości o wszczęciu wobec mnie takiego postępowania, w stosunku do mnie*: nie orzeczono zakazu prowadzenia działalności gospodarczej, orzeczono zakaz prowadzenia działalności gospodarczej, który obecnie mnie nie obowiązuje; -oświadczam, że: 1) jestem osobą posiadającą orzeczenie o niepełnosprawności: 2) jestem kobietą, która po urodzeniu dziecka nie podjęła zatrudnienia*** DOTYCZY zapoznałem/-am się z Regulaminem Funduszu Pożyczkowego projektu Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii

finansowej w okresie monitorowania i akceptuję jego warunki, zawarte w oświadczeniu dane są prawdziwe i jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania Stowarzyszenia Radomskie Centrum Przedsiębiorczości w sytuacji zmiany jakichkolwiek danych i oświadczeń zawartych w formularzu. Miejscowość, data. Podpis Wnioskodawcy * Wybrać właściwe. ** W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia z instytucji, która jej udzieliła. *** dotyczy kobiet bezrobotnych

OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH W związku z ubieganiem się o pożyczkę z Funduszu Pożyczkowego w okresie monitorowania Projektu Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stowarzyszenie Radomskie Centrum Przedsiębiorczości z siedzibą w Radomiu przy ul. Żeromskiego 51. 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pt. Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej w okresie monitorowania, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o pożyczkę; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY