Postępowanie ratownicze w wypadkach nurkowych cz. II

Postępowanie ratownicze w wypadkach nurkowych cz. II dr med. Jarosław Krzyżak Polskie Towarzystwo Medycyny i Techniki Hiperbarycznej fot. Shutterstock Tętniczy zator powietrzny jest najbardziej dramatycznym wypadkiem w medycynie podwodnej. Wystąpienie objawów zwykle poprzedza napad drgawek lub zatrzymanie oddechu i krążenia z powodu zamknięcia dużych tętnic przez rozprężające się pęcherzyki gazu. Napad drgawek jest następstwem niedotlenienia kory mózgowej lub bezpośredniego mechanicznego ucisku. Często obserwowane porażenie połowicze, afazja i jednostronna ślepota centralna wskazują na zatory w półkulach. Z kolei obustronna ślepota centralna świadczy o zaburzeniach krążenia w tylnej jamie czaszkowej spowodowanych przez zatory gazowe. Brak oddechu i zatrzymanie krążenia to efekt niedotlenienia pnia mózgu. Kiedy przepływ krwi przez naczynia mózgowe lub wieńcowe zostanie zablokowany, zator powietrzny może spowodować zgon. Objawy zatorów powietrznych w naczyniach mózgowych są podobne do objawów udaru mózgowego. Występują bóle głowy, utrata przytomności, zaburzenia psychiczne (apatia, otępienie, splątanie), drgawki, zaburzenia czuciowe, niedowłady i porażenia mięśni, zaburzenia wzroku, słuchu i mowy, zaburzenia równowagi oraz koordynacji ruchowej, porażenie ośrodków mózgowych (krążenia, oddychania), wreszcie zgon. Objawy zatorów powietrznych w naczyniach wieńcowych serca przypominają symptomy zawału serca. Są to: ból w klatce piersiowej za mostkiem promieniujący do lewej kończyny górnej, szyi, karku, żuchwy; szybkie i słabo wyczuwalne tętno; spadek ciśnienia tętniczego krwi; zaburzenia rytmu serca; objawy wstrząsu sercowo-pochodnego oraz zatrzymanie pracy serca. Przebieg kliniczny tętniczych zatorów powietrznych, będących następstwem UCP, jest różny w zależności od tego, czy zatory powstają podczas treningów opuszczania okrętu podwodnego, czy podczas nurkowania swobodnego w otwartych akwenach. Podczas nurkowania rekreacyjnego tętnicze zatory powietrzne bardzo często (około 50% osób) są powikłane przez zaaspirowanie wody do dróg oddechowych (utonięcie), a niekiedy przez zatory gazowe będące skutkiem równoczesnego zachorowania na DCS. Postępowanie W razie podejrzenia lub stwierdzenia objawów UCP należy postępować w następujący sposób: 1. Możliwie jak najszybciej przetransportować chorego do komory ciśnieniowej. 2. Ułożyć nurka w pozycji bezpiecznej, na lewym boku. 3. Podać tlen do oddychania przez szczelną maskę. 4. Podać leki przeciwkaszlowe (1-2 tabl. Codeinum hydrochloricum, Thiocodin). 5. Podać leki uspokajające (1-2 tabl. Relanium 5 mg, Hydroxizinum 10 mg). 6. W razie konieczności wykonywać czynności reanimacyjne. Każda ekipa nurkowa musi być wyposażona w sprzęt niezbędny do udzielenia pierwszej pomocy w przypadku wystąpienia UCP. Ponadto kierujący nurkowaniem powinien mieć opracowany plan jak najszybszego dostarczenia chorego nurka do najbliższej komory ciśnieniowej. W każdym przypadku wystąpienia objawów UCP, nawet przy stwierdzeniu tylko niewielkich uszkodzeń, poszkodowany powinien być jak najszybciej przetransportowany do punktu kwalifikowanej pomocy medycznej. Choć łagodne objawy mogą ustąpić samoistnie, to istnieje zagrożenie szybkiego pogorszenia stanu zdrowia, z zagrożeniem życia włącznie, dlatego zwlekanie z transportem może mieć tragiczne następstwa. 44 Na ratunek 4/08

Edukacja W każdym przypadku UCP należy chorego nurka położyć w pozycji bezpiecznej, na lewym boku, i podać mu tlen do oddychania przez szczelną maskę, bowiem zamiana czynnika oddechowego z powietrza na tlen zmniejsza możliwość powstania zatorów powietrznych. Jeżeli tętnicze zatory powietrzne są obecne, to zwiększenie prężności tlenu we krwi spowoduje jego dyfuzję do pęcherzyków zatorowych i zmniejszanie ich średnicy. Ponadto tlen poprawi utlenowanie tkanek niedotlenionych z powodu zatorów. Jeżeli nurek jest przytomny, należy podać leki przeciwkaszlowe, aby stłumić odruch kaszlu. Kaszel może powodować zwiększenie obszaru uszkodzenia miąższu płucnego. Następnie w celu uspokojenia i zmniejszenia pogotowia drgawkowego należy podać leki uspokajające. Jeżeli nurek jest w ciężkim stanie, w razie potrzeby, podczas transportu do komory ciśnieniowej, należy wykonywać czynności reanimacyjne. Po przybyciu do komory ciśnieniowej o dalszym leczeniu decyduje lekarz znający zagadnienia medycyny podwodnej i przeszkolony w terapii hiperbarycznej. Choroba dekompresyjna ciśnieniowa (DCS) Choroba dekompresyjna, nazywana również chorobą ciśnieniową (DCS ang. decompression sickness), jest klasycznym przykładem patologii wynikającej ze zmiany ciśnienia otaczającego. Jest to zespół procesów patologicznych zachodzących w organizmie nurka w wyniku nieprawidłowego obniżania ciśnienia, tj. dekompresji. Istota zjawiska polega na tym, że wraz ze zwiększeniem głębokości (ciśnienia) wzrasta ciśnienie cząstkowe gazów wchodzących w skład mieszaniny oddechowej. W płynach i tkankach organizmu nurka mieszanina oddechowa rozpuszcza się zgodnie z prawami fizyki, do momentu wyrównania faz, tj. aż do momentu pełnego wysycenia gazem. Tak duża ilość gazu, jaka może rozpuścić się w organizmie (zależy od głębokości i czasu nurkowania), nie może być z niego bezpiecznie usunięta podczas szybkiego wynurzania. W związku z tym opracowano zasady dotyczące bezpiecznej prędkości wynurzania się nurków, tzw. zasady dekompresji. Właściwy sposób dekompresowania nurka jest podstawowym warunkiem bezpiecznych nurkowań. Proces wydalania nadmiaru gazu z organizmu rozpoczyna się w momencie wynurzania. Dekompresja jest istotna ze względu na fakt, że ciśnienie cząstkowe gazu w płynach ustrojowych zmniejsza się wolniej niż ciśnienie hydrostatyczne. Zachowanie się zgodnie z zasadami dekompresji stwarza możliwość wydalenia nadmiaru gazów drogą pęcherzyków płucnych. Na ilość gazu rozpuszczonego w tkankach wpływają głębokość i czas nurkowania, a więc parametry określone w tabelach nurkowych dla bezpiecznej dekompresji i zapobiegania DCS. Parametry te można stosować w odniesieniu do większości nurków. Jednak mimo to zdarzają się przypadki zachorowań na DCS. Z tego powodu do czynników podstawowych (ciśnienie i czas) zakładanych indywidualnie dla każdego nurkowania należy dodać czynniki, które uzależnione są od podatności danego nurka na DCS. Wśród nich wyróżnia się czynniki środowiskowe i osobnicze: wysiłek fizyczny podczas pobytu pod ciśnieniem, niska temperatura w czasie nurkowania i dekompresji, gorący prysznic po nurkowaniu, ilość tlenu w mieszaninie oddechowej, zwiększona prężność dwutlenku węgla, ogólna i zła kondycja fizyczna, otyłość, wiek, płeć, stopień uwodnienia tkanek, brak treningu i adaptacji do pobytu pod ciśnieniem, obecność alkoholu we krwi i skutki jego spożycia, zły stan psychofizyczny przed nurkowaniem. Poza powyższymi czynnikami istnieją jeszcze techniki i sytuacje, w których nurkowie częściej zapadają na chorobę ciśnieniową. Należą do nich: brak znajomości lub lekceważenie zasad dekompresji, szybkie wynurzanie się, używanie komputerów nurkowych, nurkowania wielopoziomowe lub częste wynurzania się podczas jednego nurkowania, nurkowania wielokrotne w ciągu jednego dnia, nurkowania wielodniowe, nurkowania głębokie i długo trwające, loty samolotem krótko po nurkowaniu, wycieczki wysokogórskie po nurkowaniu. Nurek powinien być świadomy, że występowanie podczas nurkowania jednego lub kilku powyższych czynników stopniowo zwiększa zagrożenie DCS. Zasadniczą przyczyną DCS jest powstawanie zatorów gazowych, których źródłem jest gaz rozpuszczony w tkankach organizmu podczas nurkowania. U nurka oddychającego sprężonym powietrzem zatory gazowe powstają głównie z pęcherzyków azotu. Warunkiem wystąpienia tej choroby jest odpowiednio długi pobyt na głębokości większej niż 10 m, umożliwiający rozpuszczenie się nadmiaru gazu w organizmie, prowadzący do gwałtownego obniżenia ciśnienia, które wykracza zwykle poza ustalone granice bezpiecznego wynurzenia się. Powstawanie pęcherzyków w tkankach w czasie dekompresji może prowadzić do wielu powikłań, ale www.naratunek.elamed.pl 45

Edukacja Uraz ciśnieniowy płuc (UCP) Choroba ciśnieniowa (DCS) Głębokość nurkowania Zwykle do 10 m Zawsze powyżej 10 m Czas nurkowania Nie ma wpływu na wystąpienie UCP Zwykle przekracza wartość dla dekompresji zerowej Najczęstsza przyczyna Wynurzanie z zatrzymanym oddechem Zła dekompresja Czas wystąpienia objawów Zwykle do 30 min Najczęściej do 12 godz. Pierwsze objawy chorobowe Kaszel z krwiopluciem, bóle w klatce piersiowej Bóle stawów, świąd skóry Rodzaj zatorów gazowych Powietrzne Azotowe Lokalizacja zatorów gazowych Mózgowie, mm. sercowy Skóra, ścięgna, kości, płuca, rdzeń kręgowy, mózgowie Objawy neurologiczne Uszkodzenie mózgowia Uszkodzenie dolnego odc. rdzenia kręgowego, mózgowia Tabela 1. Różnice między urazem ciśnieniowym płuc a chorobą ciśnieniową może również pozostać bezobjawowe. Według obserwacji pęcherzyki gazu mogą występować niemalże we wszystkich miejscach organizmu, tam, gdzie gaz może rozpuszczać się w płynach tkankowych. Obserwowano je wewnątrz naczyń i poza naczyniami, w komórkach i płynie śródmiąższowym. Najczęstszą przyczyną zgonu w ciężkiej DCS są płucne zatory gazowe. W zależności od liczby i wielkości pęcherzyków gazowych płucna postać DCS ma różny początek i przebieg. Pęcherzyki gazowe oprócz powierzchniowej aktywności mogą wywołać zwiększenie płucnego oporu naczyniowego, skurcz oskrzeli i szereg zaburzeń krążeniowo-oddechowych. Reakcja płuc na zatory gazowe zależy od szybkości powstawania i liczby zatorów. Kilka pęcherzyków może uwolnić się przez płuca, a aktywacja różnorodnych substancji może ustać. Większa liczba pęcherzyków może wywołać zmiany, takie jak przyśpieszenie oddechu z nieznacznym śródmiąższowym obrzękiem płuc. Powoduje wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, skurcz oskrzeli i wtórne zaburzenia ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w czasie oddychania. Prowadzi to do zmian w przepływie krwi w układzie żylnym przykręgosłupowym, co ma znaczenie dla początku neurologicznej postaci DCS. Zmiany w mózgu w przypadku DCS obserwowano najczęściej u nurków z przetrwałym otworem owalnym w przegrodzie międzyprzedsionkowej serca. Powstanie płucnych zatorów gazowych po nurkowaniu powoduje postępujący wzrost ciśnienia krwi w naczyniach płucnych, w tętnicy płucnej, a następnie w prawym przedsionku serca. Jeżeli ciśnienie w prawym przedsionku przekroczy wartość ciśnienia w lewym przedsionku, dochodzi do otwarcia zastawki w otworze owalnym. Krew z pęcherzykami gazu dostaje się wówczas do lewego przedsionka i dalej do tętniczej części układu krążenia. Najmniej znanym aspektem DCS jest mechanizm zmian chorobowych, które wywołują ostre, gwałtowne bóle kostno-stawowe. Stwierdzono, że po krótkotrwałych ekspozycjach pęcherzyki były obecne w żyłach drenujących kości, a następnie w żyłach i tętnicach. Poza zmianami kostnymi pęcherzyki obecne były w tkankach okołostawowych, tj. w naczyniach torebek stawowych i ścięgien. Klasyfikacja choroby dekompresyjnej wprowadzona przez F. Goldinga w 1960 r. wyróżnia postać lekką DCS typu I, i postać ciężką DCS typu II. Postać lekka objawia się bólami stawowo-mięśniowymi, tzw. bends, i zmianami skórnymi. W postaci ciężkiej występują objawy zaliczane do postaci lekkiej oraz objawy płucne, krążeniowe i neurologiczne. Objawy DCS występują podczas lub po wynurzeniu się. Im większe są uchybienia w dekompresji, tym objawy występują szybciej i należy się spodziewać cięższej postaci DCS. W ponad 50% przypadków objawy występują w ciągu jednej godziny po nurkowaniu, a w 90% w ciągu trzech godzin. Niemal we wszystkich przypadkach objawy chorobowe występują w ciągu 12 godzin. Występowanie objawów DCS zależy w pewnym stopniu od typu nurkowania. W nurkowaniach amatorskich, turystycznych i sportowych najczęściej występują po zejściu na głębokość poniżej 30 m, w przypadkach, które wymagają dekompresji lub w granicach tzw. dekompresji zerowej, bądź po nurkowaniu, podczas którego zrezygnowano z dekompresji. Najczęstszym objawem DCS są bóle zlokalizowane w mięśniach lub ścięgnach w okolicy dużych stawów, występujące aż u 95% chorych. Dotyczą najczęściej okolicy stawu barkowego, łokciowego, biodrowego, kolano- 46 Na ratunek 4/08

Edukacja wego i skokowego. Czasem bóle występują jednocześnie w dwóch stawach po tej samej stronie ciała i rzadko są symetryczne. Początkowo nurek może odczuwać niewielkie pobolewanie lub dyskomfort w okolicy stawu, który z czasem przechodzi w uczucie stałego, ostrego i pulsującego bólu. Stawy zwykle nie są bolesne przy obmacywaniu, ale poruszanie kończynami zwiększa ból. Jeżeli nurek nie będzie leczony, bóle stawów samoistnie ustępują po kilku dniach. Najczęstszym objawem skórnym jest swędzenie rąk i nóg, czasem połączone z zaczerwienieniem skóry. Objawy takie nie wymagają leczenia. W cięższych przypadkach DCS występują białe, niebieskie i czerwone plamy, czyli objaw tzw. skóry marmurkowatej, oraz miejscowe obrzęki skórne. Ciężka postać DCS z objawami płucno-sercowymi i neurologicznymi najczęściej występuje na skutek dużych uchybień dekompresyjnych. Pojawia się uczucie duszności powszechnie określane jako chokes. Stopniowo rozwija się obrzęk płuc. Występuje szybki i płytki oddech, napadowy suchy kaszel, bóle w klatce piersiowej, w końcu pojawia się pienista i krwista plwocina. Objawy neurologiczne w DCS dotyczą najczęściej uszkodzenia rdzenia kręgowego, a rzadziej mózgowia. Objawy ze strony rdzenia kręgowego poprzedzone są zwykle zaburzeniami oddechowymi oraz opasującym bólem zlokalizowanym w dolnej części klatki piersiowej lub górnej części jamy brzusznej. Następnie pojawiają się: zmęczenie, drętwienie i osłabienie kończyn dolnych; zaburzenia czuciowe, niedowłady lub porażenia kończyn dolnych; porażenie mięśni pęcherza moczowego i odbytnicy, uniemożliwiające oddanie moczu i stolca. Objawy ze strony mózgowia poprzedzone są zwykle silnym bólem głowy z powodu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub obrzęku mózgu. W zależności od lokalizacji zatorów gazowych w mózgowiu mogą wystąpić różnorodne objawy neurologiczne z uogólnionymi drgawkami i utratą przytomności. Częstym objawem uszkodzenia centralnego układu nerwowego są zaburzenia osobowości. Ogólne objawy, tj. złe samopoczucie, ospałość, uczucie znużenia, ogólne osłabienie, zmęczenie niewspółmierne do wykonanego wysiłku, brak apetytu, apatia, występują znacznie częściej niż wcześniej sądzono. Objawy DCS zwykle mają charakter postępujący. Nasilają się wraz z uwalnianiem gazu z roztworów płynów tkankowych. Bez leczenia objawy chorobowe ustępują bardzo wolno. Charakterystyczne jest szybkie ich ustępowanie po ponownym podwyższeniu ciśnienia otaczającego, ale także (choć w mniejszym stopniu) po podaniu do oddychania 100-procentowego tlenu. W razie podejrzenia lub stwierdzenia objawów choroby dekompresyjnej należy postępować w następujący sposób: 1. Natychmiast przetransportować poszkodowanego do najbliższej komory ciśnieniowej. 2. Po stwierdzeniu objawów chorobowych podać przez szczelną maskę tlen do oddychania i kontynuować czynność podczas transportu do komory ciśnieniowej. 3. Jeżeli nurek jest przytomny, należy podać mu do picia ciepłe, niesłodzone płyny. 4. W razie konieczności wykonać czynności reanimacyjne. Nurek, u którego w czasie wynurzania lub po zakończeniu nurkowania wystąpiły objawy choroby lub pogorszenie samopoczucia, powinien natychmiast powiadomić o tym lekarza lub osobę kierującą nurkowaniem. Jedynym skutecznym sposobem leczenia DCS jest jak najszybsza rekompresja, a następnie powolna dekompresja lecznicza. W praktyce większość nurków potrafi odróżnić uraz ciśnieniowy płuc od choroby dekompresyjnej. Konieczne jest, aby również ratownicy i lekarze pierwszego kontaktu nabyli tę umiejętność. Do tego konieczne jest poznanie specyfiki urazów nurkowych. Ważniejsze różnice między opisanymi chorobami przedstawia tabela 1. Podsumowanie Najistotniejszym elementem pierwszej pomocy w leczeniu zatorów gazowych w przebiegu UCP i DCS jest jak najszybsza tlenoterapia począwszy od rozpoznania, do momentu dostarczenia chorego nurka do komory ciśnieniowej. Podawanie 100-procentowego tlenu przez maskę jest najskuteczniejszym sposobem likwidowania zatorów gazowych i eliminacji z organizmu nadmiaru gazu obojętnego, do czasu rozpoczęcia rekompresji leczniczej. Jedynym i najskuteczniejszym sposobem leczenia zatorów gazowych jest poddanie chorego nurka działaniu podwyższonego ciśnienia rekompresji i dekompresji leczniczej wg specjalnych tabel, oddychanie tlenem pod zwiększonym ciśnieniem (do 3 atm. 100-procentowego tlenu) oraz wspomagające intensywne leczenie farmakologiczne, likwidujące wtórne skutki działania pęcherzyków gazowych. Pełna wersja artykułu dostępna na www.naratunek.elamed.pl www.naratunek.elamed.pl 47

Postępowanie ratownicze w wypadkach nurkowych dr med. Jarosław KrzyŜak, Polskie Towarzystwo Medycyny i Techniki Hiperbarycznej Streszczenie Ostatnie lata są okresem gwałtownego rozwoju nurkowania rekreacyjnego, które praktycznie wyłamało się z zorganizowanych form uprawiania tej działalności. Prawie na kaŝdym akwenie moŝna spotkać płetwonurków, często o niewielkich umiejętnościach. Osoby uprawiające podwodną rekreację schodzą pod wodę nie zawsze w sposób zgodny z zasadami dobrej praktyki nurkowej, co powoduje ryzyko wypadków nurkowych. Zagadnienia medycyny nurkowej są mało znane wśród ratowników i lekarzy pierwszego kontaktu. Artykuł ma na celu przybliŝenie patofizjologii najgroźniejszych dla Ŝycia wypadków nurkowych urazu ciśnieniowego płuc i choroby dekompresyjnej, w których dochodzi do zatorów gazowych. Poznanie zjawisk występujących w tych chorobach pozwoli ratownikowi skutecznie udzielić pierwszą pomoc choremu nurkowi. Słowa kluczowe: choroba dekompresyjna, uraz ciśnieniowy płuc, zatory gazowe, pierwsza pomoc; Key words: decompression sickness, pulmonary barotrauma, arterial gas embolism, first aid. Lato jest okresem sprzyjającym uprawianiu sportów wodnych, wśród których coraz częściej spotykamy się z nurkowaniem. DuŜa liczba amatorów podwodnego pływania często z niewielkimi umiejętnościami oraz ze złym zabezpieczeniem, przyczynia się do zwiększania liczby wypadków nurkowych. Wypadki te często są groźne dla Ŝycia i zdrowia nurkujących. Człowiek przystosowany jest do Ŝycia w ściśle określonym środowisku. JeŜeli je zmienia, naraŝony jest na działanie czynników dla niego obcych i szkodliwych. Stara się więc ochronić przed nimi, uŝywając specjalistycznego sprzętu. Istnieje jednak niebezpieczeństwo, Ŝe awaria sprzętu lub niewłaściwe posługiwanie się nim moŝe przysporzyć kłopotów. Niektóre zmiany w organizmie i niemoŝność przystosowania się do funkcjonowania w wodzie mogą wywołać choroby u nurkującego. Ponadto reakcja na stres, jakiemu poddany jest kaŝdy nurkujący, moŝe spowodować zachowania prowadzące do choroby lub wypadku. Najczęściej jednak przyczyną zachorowania nurka są błędy związane z zasadami i techniką nurkowania. W programie nauczania studentów akademii medycznych mało czasu poświęca się chorobom nurkowym, gdyŝ jest to dziedzina dość specjalistyczna. Dlatego lekarz kończący studia nie zna zasad udzielania pierwszej pomocy i sposobów leczenia w wypadkach nurkowych. Ze względu na gwałtowny rozwój nurkowania rekreacyjnego, w swojej praktyce coraz częściej moŝe spotkać się z wypadkiem nurkowym, zwłaszcza w rejonach obfitych w jeziora i nad morzem. Niejednokrotnie znacznie większą wiedzę w tym temacie prezentują instruktorzy nurkowania i sami nurkowie. Znajomość przyczyn, patofizjologii, zasad pierwszej pomocy oraz sposobów leczenia chorób nurkowych ma ogromne znaczenie w rokowaniu, na które rzutuje czas udzielenia właściwej pierwszej pomocy i rozpoczęcia leczenia. Podstawowym warunkiem niedopuszczania do powstania wypadków i chorób nurkowych jest dobra znajomość zasad techniki nurkowania, dobra jakość i sprawność sprzętu nurkowego, doświadczenie i dobry stan zdrowia nurka, a takŝe ścisłe przestrzeganie przepisów zarówno technicznych, jak i medycznych. Obowiązkiem kaŝdego nurka jest obiektywna ocena własnego samopoczucia, umiejętność przewidywania niebezpieczeństwa, a w razie wypadku lub zachorowania rozpoznanie choroby i odpowiednie udzielenie pierwszej pomocy. Zachorowania spotykane w praktyce nurkowej nie ograniczają się do tzw. choroby kesonowej czy nurkowej, jak to się na ogół przyjmuje. Spotykamy u nurków wiele innych chorób, o których występowaniu niewiele osób zdaje sobie sprawę. Literatura fachowa przedstawia kilka podziałów zaburzeń patologicznych występujących wśród nurkujących. Niektóre z nich mogą być mało zrozumiałe dla osób niezwiązanych z medycyną i nurkowaniem. 1

Klasyfikacja chorób nurków ZaleŜnie od przyczyn powstania choroby nurków moŝna podzielić na trzy grupy. Do pierwszej zalicza się choroby będące skutkiem działania mechanicznego na ciało nurka. NaleŜą do niej urazy ciśnieniowe zwane barotraumami. Druga grupa to choroby będące skutkiem oddziaływania gazów w warunkach zwiększonego ciśnienia otaczającego. Do dwóch pierwszych grup zaproponowanych przez prof. A. Dolatkowskiego w 1973 r. konieczne jest dołączenie trzeciej, która obejmuje stany patologiczne często występujące u nurków, ale teŝ u osób nie nurkujących. W literaturze światowej występuje klasyfikacja chorób dekompresyjnych (DCI ang. decompression illness) zaproponowana przez D.H. Elliotta i R.E. Moona. Najwięcej uwagi poświęca się chorobie dekompresyjnej (DCS ang. decompression sickness), tętniczym zatorom gazowym (AGE ang. arterial gas embolism) i urazom ciśnieniowym (BT ang. barotrauma). W potocznym mniemaniu wśród nurków najczęściej dochodzi do utonięcia. Jest to poniekąd prawda, gdyŝ wiele powyŝszych chorób i urazów nurkowych moŝe być początkowym zdarzeniem, które doprowadzi do śmierci w wodzie w wyniku zalania nią dróg oddechowych. Tak więc ratownik udzielając pierwszą pomoc nieprzytomnemu nurkowi wyciągniętemu z wody, wykonuje podobne czynności jak w przypadku pomocy tonącemu. U nurków bardzo często moŝna spotkać się z bardzo groźnymi stanami, które niezmiernie rzadko występują w tradycyjnej medycynie. Największym zagroŝeniem dla Ŝycia i zdrowia nurka jest ryzyko powstania tętniczych zatorów gazowych (AGE) w narządach waŝnych do Ŝycia. Zasadniczą ich przyczyną w następstwie nurkowania jest choroba dekompresyjna (DCS) oraz uraz ciśnieniowy płuc (UCP). Udzielając pierwszej pomocy choremu nurkowi ratownik powinien mieć na uwadze moŝliwość wystąpienia u nurka tętniczych zatorów gazowych, a jego działanie powinno być ukierunkowane na zmniejszanie lub likwidowanie groźnych dla Ŝycia następstw tych zatorów. Uraz ciśnieniowy płuc barotrauma płuc (UCP) Jest rzadką ale najgroźniejszą (około 0,02% ogólnej liczby wynurzeń) chorobą nurkową, jednak najczęściej zdarza się nurkom mało doświadczonym. W Polsce jest jednym z częściej spotykanych zachorowań wśród nurkujących. UCP występuje najczęściej podczas wynurzania. Polega na uszkodzeniu miąŝszu płucnego spowodowanego przez nagły lub niekontrolowany wzrost ciśnienia mieszaniny oddechowej w drogach oddechowych w stosunku do ciśnienia otaczającego. Następstwem tego moŝe być dostanie się pęcherzyków gazu do układu naczyniowego, co powoduje zatory w narządach waŝnych dla Ŝycia, do jam opłucnowych, powodując odmę opłucnową, do śródpiersia, powodując odmę śródpiersia, lub do tkanki podskórnej górnej części klatki piersiowej i szyi, powodując odmę podskórną. Do najczęstszych przyczyn UCP podczas nurkowania naleŝą: 1. Wynurzanie z zatrzymanym oddechem podczas nurkowania z nurkowym aparatem oddechowym. 2. Wyrzucenie płetwonurka na powierzchnię wody z powodu złej obsługi lub awarii kamizelki nurkowej lub zgubienia pasa balastowego. 3. Niekontrolowane lub szybkie wynurzanie się. 4. Odruchowy skurcz krtani na skutek paniki pod wodą. 5. Nabyte lub wrodzone miejscowe zaburzenia wentylacji, tzn. występowanie obszarów o upośledzonej droŝności dróg oddechowych. Najczęściej przyczyną UCP jest zła technika wynurzania, która moŝe wynikać z ignorancji, zapomnienia lub paniki. U niedoświadczonych nurków dochodzi do niej, gdy nurek przestraszy się pod wodą, wypuści ustnik lub aparat oddechowy poda mu wodę. Wówczas w obawie, Ŝe zabraknie mu powietrza, wstrzymując wydech, jak najszybciej chce osiągnąć powierzchnię. Zatrzymane w płucach powietrze w czasie wynurzania rozpręŝa się, 2

doprowadzając do uszkodzenia pęcherzyków płucnych, drzewa oskrzelowego, a nawet do rozerwania opłucnej. Panika sprzyja odruchowemu skurczowi krtani, który uniemoŝliwia wydostanie się powietrza z płuc przyczyniając się do cięŝkiego UCP. Do UCP moŝe dojść podczas treningów róŝnych technik nurkowych, np. awaryjnego wynurzania w sytuacji braku powietrza. Po wykonaniu wdechu z aparatu nurkowego nurek wyjmuje ustnik automatu oddechowego i zaczyna się wynurzać. W tym czasie musi wydmuchiwać rozpręŝające się powietrze. Zbyt wolny wydech w stosunku do prędkości wynurzania lub wstrzymanie wydechu mogą spowodować UCP. Szybkie wynurzanie z powodu braku powietrza, po kilkudziesięciominutowym nurkowaniu, poza UCP wiąŝe się teŝ z ryzykiem powstania choroby dekompresyjnej (DCS). Do wstrzymania wydechu moŝe teŝ dojść przy próbach przedmuchiwania uszu podczas wynurzania. Kaszel i kichanie pod wodą powodują znaczny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej, który moŝe doprowadzić do rozdęcia płuc. Rzadziej do UCP dochodzi w sytuacji, kiedy jedno z oskrzeli zostanie zaczopowane przez gęstą wydzielinę śluzową. Powstaje wówczas tzw. pułapka dla powietrza. Podczas wynurzania zatrzymane w niej powietrze, nie mogąc swobodnie ujść drogami oddechowymi, rozpręŝa się, doprowadzając w końcu do UCP. Taka sytuacja moŝe mieć miejsce wówczas, gdy nurek schodzi pod wodę krótko po przebytym zapaleniu płuc lub oskrzeli, posiada nierozpoznane wcześniej stany chorobowe płuc lub jest nałogowym palaczem. RównieŜ nagłe zwiększenie pływalności nurka, a tym samym gwałtowne wynurzenie, w przypadku odpięcia się pasa balastowego, złej obsługi lub awarii kamizelki nurkowej, moŝe spowodować UCP. Przy czym szczególnie niebezpieczne jest nagłe wynurzanie się podczas wykonywania wdechu. Problemy z pływalnością nurka pod koniec nurkowania, kiedy kończy się zapas czynnika oddechowego, poza UCP grozi równieŝ wystąpieniem DCS. Gdy róŝnica ciśnienia na zewnątrz i ciśnienia powietrza w płucach osiąga 60-80 cm H 2 O, powietrze powoduje uszkodzenie miąŝszu płucnego, gdyŝ przekroczona zostaje wytrzymałość ściany pęcherzyka płucnego. MoŜe to juŝ nastąpić przy nagłym wyrzuceniu nurka na powierzchnię, nawet z głębokości 1 metra. Do UCP dochodzi najczęściej na małych głębokościach tj. do 10 m. NaleŜy podkreślić, Ŝe czas nurkowania nie odgrywa Ŝadnej roli w powstaniu UCP. Wystarczy tylko jeden wdech z aparatu nurkowego pod wodą, aby mogło dojść do powaŝnego uszkodzenia płuc. Rozerwaniu ściany pęcherzyka płucnego towarzyszy rozerwanie otaczających go naczyń krwionośnych. Wskutek wzrostu ciśnienia powietrza w płucach do naczyń włosowatych Ŝylnych zostaje wtłoczone powietrze pęcherzykowe, które przez krąŝenie małe dostaje się do lewego serca. Stąd pęcherzyki powietrza wraz z krwią dostają się do aorty i dalej najczęściej do naczyń mózgowych i rzadziej do naczyń wieńcowych serca, dając objawy powietrznych tętniczych zatorów gazowych (AGE ang. arterial gas emboli). Objawy UCP występują do 30 min po wyjściu z wody. Często nurek traci przytomność w wodzie, jeszcze przed osiągnięciem powierzchni. Czasem od momentu urazu płuc moŝe wystąpić nawet wielogodzinny okres bezobjawowy lub skąpo objawowy, który następnie moŝe burzliwie rozwinąć się w pełny obraz zaburzeń mózgowych i krąŝeniowych prowadzący do utraty przytomności i szybkiego zgonu. Objawy uszkodzenia miąŝszu płucnego zaleŝą od rozmiaru uszkodzeń. Do najbardziej charakterystycznych naleŝą: kaszel, odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią, krwioplucie, skrócenie i spłycenie oddechu, bóle podczas oddychania, duszność i sinica. Rozległe uszkodzenie miąŝszu płucnego moŝe spowodować cięŝką niewydolność oddechową i szybki zgon. W przypadku uszkodzenia pęcherzyków płucnych leŝących blisko głównych oskrzeli powietrze moŝe przemieszczać się wzdłuŝ nich do śródpiersia, tworząc odmę śródpiersia. JeŜeli w śródpiersiu zgromadzi się duŝa ilość powietrza, to będzie ono wywierało ucisk na naczynia, nerwy, przełyk, krtań, a nawet na serce. Powoduje to uczucie bólu w klatce 3

piersiowej, gniecenie za mostkiem, skrócenie oddechu, ból podczas połykania, chrypkę lub metaliczność głosu, uczucie ciała obcego w gardle. Wędrówka powietrza w górę klatki piersiowej spowoduje odmę podskórną okolic nadobojczykowych i szyi z typowymi objawami. Rozerwanie pęcherzyków płucnych leŝących podopłucnowo moŝe doprowadzić do wytworzenia odmy opłucnowej i zapadnięcia się płuca. Czasem dochodzi do powstania groźnej odmy wentylowej. JeŜeli szybko nie zostanie udzielona fachowa pomoc, powaŝne zaburzenia krąŝeniowo-oddechowe, które są tego wynikiem, mogą doprowadzić do zgonu. Do objawów odmy opłucnowej naleŝą: krótki, ostry ból w klatce piersiowej, asymetria klatki piersiowej, skrócenie i przyspieszenie oddechu, silna i szybko narastająca duszność, przyspieszenie tętna. W badaniu lekarskim moŝna stwierdzić: odgłos opukowy bębenkowy przy opukiwaniu klatki piersiowej oraz osłabienie lub brak szmerów oddechowych przy osłuchiwaniu płuc. W cięŝkich przypadkach objawy odmy występują bezpośrednio po wynurzeniu. W łagodnych przypadkach mogą ujawnić się po kilku godzinach. Często objawy wyzwalane są przez napad kaszlu. Odma opłucnowa będąca następstwem UCP wymaga szybkiego rozpoznania. JeŜeli występuje razem z tętniczymi zatorami powietrznymi, istnieje ryzyko powstania tzw. odmy pręŝnej podczas zmniejszania ciśnienia w komorze w czasie dekompresji leczniczej. W rozerwanych pęcherzykach płucnych powietrze moŝe być wtłoczone pod ciśnieniem do układu naczyniowego. Pęcherzyki gazowe wędrują wówczas z krwiobiegiem i umieszczają się w narządach waŝnych dla Ŝycia. Najczęściej pęcherzyki gazowe zamykają naczynia krwionośne mózgowia i mięśnia sercowego. MoŜe to spowodować powaŝne zaburzenia funkcji tych narządów, a nawet zgon poszkodowanego. Tętniczy zator powietrzny Jest najbardziej dramatycznym wypadkiem w medycynie podwodnej. Wystąpienie objawów zwykle poprzedza napad drgawek lub zatrzymanie oddechu i krąŝenia z powodu zamknięcia duŝych tętnic przez rozpręŝające się pęcherzyki gazu. Napad drgawek jest następstwem niedotlenienia kory mózgowej lub bezpośredniego mechanicznego ucisku. Często obserwowane poraŝenie połowicze, afazja i jednostronna ślepota centralna wskazują na zatory w półkulach. Z kolei obustronna ślepota centralna wskazuje na zaburzenia krąŝenia w tylnej jamie czaszkowej spowodowane przez zatory gazowe. Brak oddechu i zatrzymanie krąŝenia wskazują na niedotlenienie pnia mózgu. Kiedy zostanie zablokowany przepływ krwi przez naczynia mózgowe lub wieńcowe, zator powietrzny moŝe spowodować zgon. Objawy zatorów powietrznych w naczyniach mózgowych są podobne do objawów udaru mózgowego. Występują bóle głowy, utrata przytomności, zaburzenia psychiczne (apatia, otępienie, splątanie), drgawki, zaburzenia czuciowe, niedowłady i poraŝenia mięśni, zaburzenia wzroku, słuchu i mowy, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej, poraŝenie ośrodków mózgowych (krąŝenia, oddychania), zgon. Objawy zatorów powietrznych w naczyniach wieńcowych serca są podobne do objawów zawału serca. Są to: ból w klatce piersiowej za mostkiem promieniujący do lewej kończyny górnej, szyi, karku, Ŝuchwy; szybkie i słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, objawy wstrząsu sercowo-pochodnego, zatrzymanie pracy serca. Przebieg kliniczny tętniczych zatorów powietrznych, będących następstwem UCP jest róŝny, w zaleŝności od tego, czy powstają podczas treningów opuszczania okrętu podwodnego czy podczas nurkowania swobodnego w otwartych akwenach. Podczas nurkowania rekreacyjnego tętnicze zatory powietrzne bardzo często (około 50% osób) są powikłane przez zaaspirowanie wody do dróg oddechowych (utonięcie), a niekiedy przez zatory gazowe będące skutkiem równoczesnego zachorowania na DCS. 4

Postępowanie w przypadku UCP W razie podejrzenia lub stwierdzenia objawów UCP naleŝy postępować w następujący sposób: 1. MoŜliwie najszybciej przetransportować chorego do komory ciśnieniowej. 2. UłoŜyć nurka w pozycji bezpiecznej, na lewym boku 3. Podać tlen do oddychania przez szczelną maskę. 4. Podać leki przeciwkaszlowe (1-2 tabl. Codeinum hydrochloricum, Thiocodin). 5. Podać leki uspokajające (1-2 tabl. Relanium 5 mg, Hydroxizinum 10 mg). 6. W razie konieczności wykonywać czynności reanimacyjne. KaŜda ekipa nurkowa musi być wyposaŝona w sprzęt niezbędny do udzielenia pierwszej pomocy w przypadku wystąpienia UCP. Ponadto kierujący nurkowaniem powinien mieć opracowany plan jak najszybszego dostarczenia chorego nurka do najbliŝszej komory ciśnieniowej. W kaŝdym przypadku wystąpienia objawów UCP, nawet przy stwierdzeniu tylko niewielkich uszkodzeń, poszkodowany powinien być jak najszybciej przetransportowany do punktu kwalifikowanej pomocy medycznej. Choć łagodne objawy mogą ustąpić samoistnie, to istnieje zagroŝenie szybkiego pogorszenia stanu zdrowia, z zagroŝeniem Ŝycia włącznie, dlatego zwlekanie z transportem chorego nurka do komory ciśnieniowej moŝe mieć tragiczne następstwa. W kaŝdym przypadku UCP naleŝy chorego nurka połoŝyć w pozycji bezpiecznej na lewym boku i podać mu tlen do oddychania przez szczelną maskę, bowiem zamiana czynnika oddechowego z powietrza na tlen zmniejsza moŝliwość powstawania zatorów powietrznych. JeŜeli tętnicze zatory powietrzne są obecne, to zwiększenie pręŝności tlenu we krwi spowoduje jego dyfuzję do pęcherzyków zatorowych i zmniejszanie ich średnicy. Ponadto tlen poprawi utlenowanie tkanek niedotlenionych z powodu zatorów. JeŜeli nurek jest przytomny, naleŝy podać leki przeciwkaszlowe, aby stłumić odruch kaszlu. Kaszel moŝe powodować zwiększenie obszaru uszkodzenia miąŝszu płucnego. Następnie w celu uspokojenia i zmniejszenia pogotowia drgawkowego naleŝy podać leki uspokajające. JeŜeli nurek jest w cięŝkim stanie, w razie potrzeby, podczas transportu do komory ciśnieniowej, naleŝy wykonywać czynności reanimacyjne. Po przybyciu do komory ciśnieniowej o dalszym leczeniu decyduje lekarz znający zagadnienia medycyny podwodnej i przeszkolony w terapii hiperbarycznej. W przypadku stwierdzenia objawów powietrznych zatorów tętniczych chorego kwalifikuje się do leczenia rekompresją. Obecność innych następstw urazu ciśnieniowego płuc nie wymaga takiego leczenia. Chory natomiast powinien znajdować się pod obserwacją w pobliŝu komory ciśnieniowej i w tym czasie oddychać 100% tlenem przez maskę i być leczony w zaleŝności od potrzeb. NaleŜy podkreślić, Ŝe jeŝeli podczas nurkowania doszło do sytuacji mogących spowodować UCP, a u nurka wystąpiły objawy wątpliwe lub o niewielkim natęŝeniu, to musi on być jak najszybciej przetransportowany do najbliŝszej komory ciśnieniowej i traktowany jak w przypadku UCP. Zaniechanie takiego postępowania moŝe być przyczyną kalectwa lub śmierci nurka w razie nagłego powstania zatorów tętniczych w narządach waŝnych do Ŝycia. Choroba dekompresyjna ciśnieniowa (DCS ) Choroba dekompresyjna, nazywana równieŝ chorobą ciśnieniową (DCS ang. decompression sickness) jest klasycznym przykładem patologii wynikającej ze zmiany ciśnienia otaczającego. Jest to zespół procesów patologicznych zachodzących w organizmie nurka w wyniku nieprawidłowego obniŝania ciśnienia, tj. dekompresji. Istota zjawiska polega na tym, Ŝe wraz ze zwiększeniem głębokości (ciśnienia) wzrasta ciśnienie cząstkowe gazów wchodzących w skład mieszaniny oddechowej. W płynach i tkankach nurka mieszanina oddechowa rozpuszcza się zgodnie z prawami fizyki, do momentu wyrównania faz, tj. aŝ do momentu pełnego wysycenia gazem. Tak duŝa ilość gazu, jaka moŝe rozpuścić się w 5

organizmie (zaleŝy od głębokości i czasu nurkowania), nie moŝe być z niego bezpiecznie usunięta podczas szybkiego wynurzania. W związku z tym opracowano zasady dotyczące bezpiecznej prędkości wynurzania się nurków, tzw. zasady dekompresji. Właściwy sposób dekompresowania nurka jest podstawowym warunkiem przeprowadzania bezpiecznych nurkowań. Proces wydalania nadmiaru gazu z organizmu nurka rozpoczyna się w momencie wynurzania. Znaczenie dekompresji jest istotne ze względu na fakt, Ŝe ciśnienie cząstkowe gazu w płynach ustrojowych nurka zmniejsza się wolniej niŝ ciśnienie hydrostatyczne. Zachowanie się zgodnie z zasadami dekompresji stwarza moŝliwość wydalenia nadmiaru gazów drogą pęcherzyków płucnych. Na ilość gazu rozpuszczonego w tkankach wpływa głębokość i czas nurkowania, a więc parametry określone w tabelach nurkowych dla bezpiecznej dekompresji i zapobiegania DCS. Parametry zawarte w tabeli moŝna zastosować w odniesieniu do większości nurków. Jednak mimo ich stosowania, zdarzają się przypadki zachorowań na DCS. Z tego powodu do czynników podstawowych (ciśnienie i czas) zakładanych indywidualnie dla kaŝdego nurkowania naleŝy dodać jeszcze czynniki, które uzaleŝnione są od podatności danego nurka na DCS. Wśród nich wyróŝnia się czynniki środowiskowe i osobnicze: wysiłek fizyczny podczas pobytu pod ciśnieniem, niska temperatura w czasie nurkowania i dekompresji, gorący prysznic po nurkowaniu, ilość tlenu w mieszaninie oddechowej, zwiększona pręŝność dwutlenku węgla, ogólna i zła kondycja fizyczna, otyłość, wiek, płeć, stopień uwodnienia tkanek, brak treningu i adaptacji do pobytu pod ciśnieniem, obecność alkoholu we krwi i skutki jego spoŝycia, zły stan psychofizyczny przed nurkowaniem. Poza powyŝszymi czynnikami istnieją jeszcze techniki i sytuacje, w których nurkowie częściej zapadają na chorobę ciśnieniową. NaleŜą do nich: brak znajomości lub lekcewaŝenie zasad dekompresji, szybkie wynurzanie, uŝywanie komputerów nurkowych, nurkowania wielopoziomowe lub częste wynurzania podczas jednego nurkowania, nurkowania wielokrotne w ciągu jednego dnia, nurkowania wielodniowe, nurkowania głębokie i długo trwające, loty samolotem krótko po nurkowaniu, wycieczki wysokogórskie po nurkowaniu. Nurek powinien być świadomy, Ŝe występowanie podczas nurkowania jednego lub kilku powyŝszych czynników stopniowo zwiększa zagroŝenie DCS. Zasadniczą przyczyną DCS jest powstawanie zatorów gazowych, których źródłem jest gaz rozpuszczony w tkankach organizmu podczas nurkowania. U nurka oddychającego spręŝonym powietrzem zatory gazowe powstają głównie z pęcherzyków azotu. Warunkiem wystąpienia tej choroby jest odpowiednio długi pobyt na głębokości większej niŝ 10 m umoŝliwiający rozpuszczenie się nadmiaru gazu w organizmie, prowadzące do gwałtownego obniŝenie ciśnienia, które wykracza zwykle poza ustalone granice bezpiecznego wynurzenia. Powstawanie pęcherzyków w tkankach w czasie dekompresji moŝe prowadzić do wielu powikłań, ale moŝe równieŝ pozostać bezobjawowe. Według obserwacji pęcherzyki gazu mogą występować niemalŝe we wszystkich miejscach organizmu, tam gdzie gaz moŝe rozpuszczać się w płynach tkankowych. Obserwowano je wewnątrz naczyń i poza naczyniami, w komórkach i płynie śródmiąŝszowym. Najczęstszą przyczyną zgonu w cięŝkiej DCS są płucne zatory gazowe. W zaleŝności od liczby i wielkości pęcherzyków gazowych, płucna postać DCS ma róŝny początek i przebieg. Pęcherzyki gazowe oprócz powierzchniowej aktywności mogą wywołać zwiększenie płucnego oporu naczyniowego, skurcz oskrzeli i szereg zaburzeń krąŝeniowo-oddechowych. Reakcja płuc na zatory gazowe zaleŝy od szybkości powstawania i liczby zatorów. Kilka pęcherzyków moŝe uwolnić się przez płuca, a aktywacja róŝnorodnych substancji moŝe ustać. Większa liczba pęcherzyków moŝe wywołać zmiany, takie jak przyspieszenie oddechu z nieznacznym śródmiąŝszowym obrzękiem płuc. DuŜa liczba pęcherzyków powoduje wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, skurcz oskrzeli i wtórne zaburzenia ciśnienia wewnątrz klatki 6

piersiowej w czasie oddychania. Prowadzi to do zmian w przepływie krwi w układzie Ŝylnym przykręgosłupowym, co ma znaczenie dla początku neurologicznej postaci DCS. Najczęściej zmiany w mózgu w przypadku DCS obserwowano najczęściej u nurków z przetrwałym otworem owalnym w przegrodzie międzyprzedsionkowej serca. Powstanie płucnych zatorów gazowych po nurkowaniu powoduje postępujący wzrost ciśnienia krwi w naczyniach płucnych, w tętnicy płucnej, a następnie w prawym przedsionku serca. JeŜeli ciśnienie w prawym przedsionku przekroczy wartość ciśnienia w lewym przedsionku, dochodzi do otwarcia zastawki w otworze owalnym. Krew z pęcherzykami gazu dostaje się wówczas do lewego przedsionka, i dalej do tętniczej części układu krąŝenia. Najmniej znanym aspektem DCS jest mechanizm zmian chorobowych, które wywołują ostre, gwałtowne bóle kostno-stawowe. Stwierdzono, Ŝe po krótkotrwałych ekspozycjach pęcherzyki były obecne w Ŝyłach drenujących kości, ale następnie w Ŝyłach i tętnicach. Poza zmianami kostnymi pęcherzyki obecne były w tkankach okołostawowych, tj. w naczyniach torebek stawowych oraz ścięgien. Choroba ciśnieniowa rozwija się stopniowo. Często trudno jest przewidzieć rozwój objawów chorobowych, gdyŝ w jednorodnej grupie nurków, po nurkowaniu o podobnym profilu, objawy choroby ciśnieniowej ujawniają się w sposób losowy. Pierwsza i najprostsza klasyfikacja choroby dekompresyjnej wprowadzona przez F. Goldinga w 1960 r. wyróŝnia postać lekką DCS typu I, i postać cięŝką DCS typu II. Postać lekka objawia się bólami stawowo-mięśniowymi, tzw. bends, i zmianami skórnymi. W postaci cięŝkiej występują objawy zaliczane do postaci lekkiej oraz objawy płucne, krąŝeniowe i neurologiczne. Objawy DCS występują podczas lub po wynurzeniu. Im większe są uchybienia w dekompresji, tym objawy występują szybciej i naleŝy się spodziewać cięŝszej postaci DCS. W ponad 50% przypadków DCS objawy występują w ciągu jednej godziny po nurkowaniu, a w 90% w ciągu trzech godzin po nurkowaniu. NiemalŜe we wszystkich przypadkach objawy chorobowe występują w ciągu 12 godzin. Występowanie objawów DCS zaleŝy w pewnym stopniu od typu nurkowania. W nurkowaniach amatorskich, turystycznych i sportowych najczęściej występują po zejściu na głębokość poniŝej 30 m, w przypadkach, które wymagają dekompresji lub w granicach tzw. dekompresji zerowej bądź po nurkowaniu, podczas którego zrezygnowano z dekompresji. Najczęstszym objawem DCS są bóle zlokalizowane w mięśniach lub ścięgnach w okolicy duŝych stawów występujące aŝ u 95% chorych. Dotyczą najczęściej okolicy stawu barkowego, łokciowego, biodrowego, kolanowego i skokowego. Czasem bóle występują jednocześnie w dwóch stawach po tej samej stronie ciała i rzadko są symetryczne. Początkowo nurek moŝe odczuwać niewielkie pobolewanie lub dyskomfort w okolicy stawu, który z czasem przechodzi w uczucie stałego, ostrego i pulsującego bólu. Stawy zwykle nie są bolesne przy obmacywaniu, ale poruszanie kończynami zwiększa ból. JeŜeli nurek nie będzie leczony, bóle stawów trwają kilka dni i stopniowo samoistnie ustępują. Najczęstszym objawem skórnym jest swędzenie rąk i nóg, czasem połączone z zaczerwienieniem skóry. Objawy takie nie wymagają leczenia. W cięŝszych przypadkach DCS występują białe, niebieskie i czerwone plamy czyli objaw tzw. skóry marmurkowatej oraz miejscowe obrzęki skórne. CięŜka postać DCS z objawami płucno-sercowymi i neurologicznymi najczęściej występuje na skutek duŝych uchybień dekompresyjnych. Pojawia się uczucie duszności powszechnie określane jako chokes. Stopniowo rozwija się obrzęk płuc. Występuje szybki i płytki oddech, napadowy suchy kaszel, bóle w klatce piersiowej, a w końcu pojawia się pienista i krwista plwocina. Objawy neurologiczne w DCS dotyczą najczęściej uszkodzenia rdzenia kręgowego, a rzadziej mózgowia. Objawy ze strony rdzenia kręgowego poprzedzone są zwykle zaburzeniami oddechowymi oraz opasującym bólem zlokalizowanym w dolnej części klatki piersiowej lub górnej części jamy brzusznej. Następnie pojawiają się: zmęczenie, 7

drętwienie i osłabienie kończyn dolnych; zaburzenia czuciowe, niedowłady lub poraŝenia kończyn dolnych, poraŝenie mięśni pęcherza moczowego i odbytnicy uniemoŝliwiające oddanie moczu i stolca. Objawy ze strony mózgowia poprzedzone są zwykle silnym bólem głowy z powodu podwyŝszonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub obrzęku mózgu. W zaleŝności od lokalizacji zatorów gazowych w mózgowiu moŝe występować szeroka gama róŝnorodnych objawów neurologicznych z uogólnionymi drgawkami i utratą przytomności. Częstym objawem uszkodzenia centralnego układu nerwowego są zaburzenia osobowości. Zachowanie nurka znacznie odbiega od wcześniej znanego standardu. Mózgowe zatory gazowe mogą spowodować afazję, aleksję, agnozję, stan splątania i dezorientację. Ogólne objawy, tj. złe samopoczucie, ospałość, uczucie znuŝenia, ogólne osłabienie, zmęczenie niewspółmierne do wykonanego wysiłku, brak apetytu, apatia, występują znacznie częściej, niŝ wcześniej sądzono. Objawy DCS zwykle mają charakter postępujący. Nasilają się wraz z uwalnianiem gazu z roztworów płynów tkankowych. Bez leczenia objawy chorobowe ustępują bardzo wolno. Charakterystyczne jest szybkie ich ustępowanie po ponownym podwyŝszeniu ciśnienia otaczającego, ale takŝe (choć w mniejszym stopniu) po podaniu do oddychania 100% tlenu. W razie podejrzenia lub stwierdzenia objawów choroby dekompresyjnej naleŝy postępować w następujący sposób: 1. Natychmiast przetransportować poszkodowanego do najbliŝszej komory ciśnieniowej; 2. Po stwierdzeniu objawów chorobowych, naleŝy podać przez szczelną maskę tlen do oddychania i kontynuować czynność podczas transportu do komory ciśnieniowej; 3. JeŜeli nurek jest przytomny, naleŝy podać mu do picia ciepłe, niesłodzone płyny; 4. W razie konieczności wykonać czynności reanimacyjne. Nurek, u którego w czasie wynurzania lub po zakończeniu nurkowania wystąpiły objawy choroby lub pogorszenie samopoczucia, powinien natychmiast powiadomić o tym lekarza lub osobę kierującą nurkowaniem. Jedynym skutecznym sposobem leczenia DCS jest jak najszybsza rekompresja, a następnie powolna dekompresja lecznicza. W praktyce większość nurków potrafi odróŝnić uraz ciśnieniowy płuc od choroby dekompresyjnej. Konieczne jest, aby równieŝ ratownicy i lekarze pierwszego kontaktu nabyli tą umiejętność. Do tego konieczne jest poznanie specyfiki tych urazów nurkowych. WaŜniejsze róŝnice między tymi chorobami przedstawia tabela 2. Podsumowanie Najistotniejszym elementem pierwszej pomocy w leczeniu zatorów gazowych w przebiegu UCP i DCS jest jak najszybsza tlenoterapia, począwszy od rozpoznania do momentu dostarczenia chorego nurka do komory ciśnieniowej. Podawanie 100% tlenu przez maskę jest najskuteczniejszym sposobem likwidowania zatorów gazowych i eliminacji z organizmu nadmiaru gazu obojętnego do czasu rozpoczęcia rekompresji leczniczej. Jedynym i najskuteczniejszym sposobem leczenia zatorów gazowych jest poddanie chorego nurka działaniu podwyŝszonego ciśnienia rekompresji i dekompresji leczniczej wg specjalnych tabel, oddychanie tlenem pod zwiększonym ciśnieniem (do 3 ata 100% tlenu) oraz wspomagające intensywne leczenie farmakologiczne, likwidujące wtórne skutki działania pęcherzyków gazowych. 8

Tabela 1. Podział chorób i wypadków nurkowych I grupa: Skutki działania mechanicznego na ciało nurka 1. Uraz ciśnieniowy płuc 2. Uraz ciśnieniowy ucha 3. Uraz ciśnieniowy zatok przynosowych 4. Uraz ciśnieniowy twarzy 5. Uraz ciśnieniowy skóry 6. Uraz ciśnieniowy przewodu pokarmowego 7. Uraz ciśnieniowy zębów 8. Wyrzucenie nurka na powierzchnię wody 9. Zgniecenie nurka klasycznego II grupa: Skutki oddziaływania gazów pod zwiększonym lub obniŝonym ciśnieniem otaczającym 1. Choroba dekompresyjna (ciśnieniowa) 2. Narkoza gazów obojętnych 3. Zespół neurologiczny wysokich ciśnień 4. Zatrucie dwutlenkiem węgla 5. Zatrucie tlenkiem węgla 6. Zatrucie tlenem 7. Niedotlenienie III grupa: Inne stany często występujące u nurkujących 1. Przechłodzenie organizmu 2. Przegrzanie organizmu 3. Utonięcie 4. Infekcje u nurków 5. Urazy zadane przez zwierzęta morskie Tabela 2. RóŜnice między urazem ciśnieniowym płuc a chorobą ciśnieniową Uraz ciśnieniowy płuc Choroba ciśnieniowa Głębokość nurkowania zwykle do 10 m zawsze powyŝej 10 m Czas nurkowania nie ma wpływu na wystąpienie UCP zwykle przekracza wartość dla dekompresji zerowej Najczęstsza przyczyna wynurzanie z zatrzymanym zła dekompresja oddechem Czas wystąpienia objawów zwykle do 30 min najczęściej do 12 h Pierwsze objawy chorobowe kaszel z krwiopluciem, bóle bóle stawów, świąd skóry w klatce piersiowej Rodzaj zatorów gazowych powietrzne Azotowe Lokalizacja zatorów gazowych mózgowie, mm. sercowy skóra, ścięgna, kości, płuca, rdzeń kręgowy, mózgowie Objawy neurologiczne uszkodzenie mózgowia uszkodzenie dolnego odc. rdzenia kręgowego, mózgowia 9