Wyniki odleg e konchoplastyki z u yciem plazmy argonowej (APC)

WPROWADZENIE Wyniki odleg e konchoplastyki z u yciem plazmy argonowej (APC) Long-term results after argon plasma coagulation (APC) inferior turbinates reduction W opublikowanych raportach stwierdzono, e przewlek y nie yt b ony Êluzowej nosa powoduje pogorszenie jakoêci ycia chorych. D ugotrwa e upoêledzenie dro noêci mo e powodowaç obni onà sprawnoêç fizycznà i umys owà, [2] a zaburzenia dro noêci nosa w czasie snu mogà byç przyczynà powstania obwodowej postaci zespo u snu z bezdechami [14, 25]. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy bezdechy Êródsenne zwi kszajà ryzyko wystàpienia nadci- Ênienia t tniczego, choroby niedokrwiennej serca, Tatiana Gierek, Edyta Jura-Szo tys Katedra i Klinika Laryngologii Âl.AM w Katowiach Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Gierek Summary Interior turbinate hypertrophy is one of the major causes of nasal airway obstruction. Medical treatment often produces insufficient improvements. In these cases, surgical reduction of inferior turbinates can be proposed. Authors analyzed long-term results of argon plasma coagulation (APC) for inferior turbinates reduction in patients with chronic nasal obstruction. Rhinomanometric parameters, clearance of saccharine test results and cytological examination were statistically analyzed in 70 patients after 3 month and in 47 after 12 month after surgery. Five patients received a second operation. Only patients with first degree in T/S (turbinate/septum) nasal septum deviation were enrolled in both groups. Every patients were treated ineffectively with nasal drops. All patients received topical anesthesia. The procedure of APC were easy to perform end we did not experience postoperative bleeding. Rhinomanometric measurement demonstrated a significant nasal flow at 3 and 12 month after APC. Before 3 and 12 month after surgery the values for resistance shoved significant difference. There were no changes in saccharine transit time during the follow-up period. At 3 postoperative month, the nasal stuffiness had improved 62 (88%) patients. At 12 month after surgery, the nasal stuffines had improved 34 (73%) patients. APC was shown to effectively reduce the symptom of nasal obstruction without any complications. Argon Plasma Coagulation should be an alternative method in treating the patients with hyperplastic inferior turbinate. Has a indeksowe: koagulacja plazmà argonowà, konchoplastyka, przewlek y nie yt nosa Key words: argon plasma coagulation (APC), turbinectomy, chronic nasal obstruction Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 63 68 Autorzy nie zg aszajà konfliktu interesów. F 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów G owy i Szyi F niewydolnoêci krà enia, udarów mózgu, a tak e zaburzeƒ metabolicznych [12]. Koszty leczenia przewlek ego nie ytu nosa stanowià znaczne obcià enia ekonomiczne [16],które mogà byç znacznie wy sze ze wzgl du na cz ste wspó wyst powanie nie ytu nosa z innymi jednostkami chorobowymi, jak na przyk ad: astma oskrzelowa [10], polipy nosa, [20, 23], zapalenie zatok obocznych nosa [18] czy zapalenie ucha Êrodkowego [19]. U wielu chorych leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych rezultatów [2]. W czasie d ugotrwa ego przebiegu choroby powstaje przerost b ony Êluzowej ma owin no- Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1 63

T. Gierek, E. Jura-Szo tys sowych dolnych wymagajàcy leczenia operacyjnego [3, 6]. W naszej Klinice od 1999 roku konchoplastyka wykonywana jest przy u yciu plazmy argonowej (APC), polegajàca na zjawisku bezkontaktowego przep ywu pràdu wysokiej cz stotliwoêci do tkanek przez zjonizowanà plazm argonowà [8, 9]. Celem pracy jest ocena odleg ych wyników konchoplastyki przy u yciu APC na podstawie wyników pomiarów rynomanometrycznych, transportu Êluzowo-rz skowego, wymazów cytologicznych z b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych oraz analizy karty samooceny chorego. MATERIA I METODY Kryterium w àczenia do badaƒ by pierwszy stopieƒ skrzywienia przegrody nosa w uk adzie T/S. Przed zabiegiem oraz 3 mies. po nim kompleksowà diagnostyk rynologicznà przeprowadzono u 70 chorych (35 kobiet i 35 m czyzn, Êr. wieku 41 lat) z obustronnym przerostem b ony Êluzowej ma - owin nosowych dolnych, u których stosowana przez okres roku farmakoterapia by a nieskuteczna. 12 mies. po zabiegu przeanalizowano wyniki 47 chorych ( 21 kobiet i 26 m czyzn, Êr. wieku 43 lata). Z powodu niezadowalajàcych efektów u 5 chorych (11%) zabieg wykonano dwukrotnie. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego przed zabiegiem, 3 miesiàce oraz rok po nim wykonano: rynoskopi przednià i tylnà przed i po anemizacji b ony Êluzowej, badanie endoskopowe jam nosa, rynomanometri aktywnà przednià zgodnie z obowiàzujàcymi standardami [11], wymazy cytologiczne z b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych, ocen klirensu testu sacharynowego wg Andersena [1], przeprowadzono subiektywnà ocen nasilenia objawów nie ytu nosa na podstawie standaryzowanego kwestionariusza [15]. Zabiegi konchoplastyki wykonano po uprzednim znieczuleniu b ony Êluzowej jam nosa przy u yciu 10% roztworu Lignocainy. Chorzy nie wymagali premedykacji przed zabiegiem. Âredni czas wynosi ok. 5 minut. Zabiegi konchpolastyki wykonano w sposób bezkontaktowy i ca kowicie bezkrwawy. Nie obserwowano adnych powik aƒ Êród- i pooperacyjnych. Obliczenia statystyczne wykonano na podstawie programu Statistica for Windows Edycja 5.1. Stopieƒ znamiennoêci statystycznej ró nicy pomi dzy grupami okreêlono stosujàc test nieparametryczny U Manna-Whitney a, dla zmiennych jakoêciowych test chi 2. Zmiany w czasie przeanalizowano przy zastosowaniu testu kolejnoêci par Wilcoxona. WYNIKI U wszystkich chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego stwierdzono przerost b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych powodujàcy upoêledzenie dro noêci nosa. Obserwowano tak e obecnoêç nadmiernej iloêci wydzieliny Êluzowej. BezpoÊrednio po przeprowadzonym zabiegu w miejscu zastosowania plazmy argonowej obserwowano stref powierzchownej koagulacji. Po tygodniu od zabiegu koagulowana tkanka by a pokryta nalotem w óknika. W ocenie endoskopowej po 3 miesiàcach od zabiegu niewielkà, linijnà blizn na brzegach dolnych ma owin nosowych dolnych stwierdzono u 17 chorych (25%), natomiast po 12 miesiàcach od zabiegu blizn obserwowano u 6 chorych, co stanowi- o 12% operowanej grupy. W pozosta ych przypadkach, tj. u 52 chorych (75%) po 3 miesiàcach od zabiegu oraz u 41 chorych (87%) po 12 miesiàcach po APC b ona Êluzowa ma owin nosowych dolnych by a wilgotna, g adka i bladoró owa. Wyniki badaƒ rynomanometrycznych przeprowadzone u chorych przed zabiegiem nie ró ni y si znamiennie przed i po anemizacji b ony Êluzowej. WartoÊci przep ywów ca kowitych po 3 i 12 miesiàcach od zabiegu by y znamiennie wy sze w odniesieniu do wartoêci przep ywów przed zabiegiem. W analizowanych okresach po zabiegu stwierdzono zwi kszenie wartoêci przep ywów Êr. o 250 cm 3 /s. WartoÊci przep ywów po 3 i 12 miesiàcach od zabiegu przedstawiono na ryc. 1 i 2. Wyniki oporów ca kowitych by y znamiennie ni sze zarówno po 3 miesiàcach, jak i 12 miesiàcach od zabiegu. Ârednie wartoêci oporów po konchoplastyce uleg y zmniejszeniu o ok. 0,48 Pa/cm 3 /s. WartoÊci oporów ca kowitych uzyskanych po zabiegach w odniesieniu do wartoêci przed zabiegiem przedstawiono na ryc. 3 i 4. 64 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Wyniki odleg e konchoplastyki Ryc. 1. Wyniki rynomanometrii aktywnej przedniej wartoêci przep ywów ca kowitych u chorych przed zabiegiem i 3 miesiàce po zabiegu Ryc. 4. Wyniki rynomanometrii aktywnej przedniej wartoêci oporów ca kowitych u chorych przed zabiegiem i 12 miesi cy po zabiegu Ryc. 2. Wyniki rynomanometrii aktywnej przedniej wartoêci przep ywów ca kowitych u chorych przed zabiegiem i 12 miesi cy po zabiegu Ryc. 5. Wyniki klirensu testu sacharydowego u chorych przed zabiegiem i 3 miesiàce po zabiegu Ryc. 3. Wyniki rynomanometrii aktywnej przedniej wartoêci oporów ca kowitych u chorych przed zabiegiem i 3 miesiàce po zabiegu Ryc. 6. Wyniki klirensu testu sacharydowego u chorych przed zabiegiem i 12 miesi cy po zabiegu Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1 65

T. Gierek, E. Jura-Szo tys Tabela I. Wyniki wymazów cytologicznych z b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych Przed APC 12 miesi cy po APC Komórki nab onka p askiego 83 % 89 % rz skowe 23 % 16 % kubkowe 83 % 73 % nacieku zapalnego 74 % 73 % eozynofilowe 17 % 6 % Wyniki klirensu testu sacharynowego przed zabiegiem, 3 i 12 miesi cy po zabiegu nie ró ni y si znamiennie, co przedstawiono na ryc. 5 i 6. Klirens testu sacharynowego wynosi Êrednio: u chorych przed zabiegiem 12,1min, po 3 miesiàcach od zabiegu 12,3 min, natomiast 12 miesi cy po APC 12,5 min. Wyniki wymazów cytologicznych uzyskane 3 i 12 miesi cy po APC nie ró ni y si znamiennie. Porównujàc preparaty cytologiczne w grupie przed i po zabiegu stwierdzono znamiennie ni szà liczb komórek rz skowych (p < 0,001) i eozynofilowych (p < 0,001), znamiennie wy sza by a natomiast liczba komórek nab onka p askiego (p < 0,001), nie odnotowano znamiennych ró nic dotyczàcych komórek kubkowych i komórek nacieku zapalnego. Wyniki wymazów cytologicznych zawarto w tabeli I. Subiektywnà popraw w zakresie oddychania przez nos 3 miesiàce po zabiegu odnotowano u 62 chorych (88%), natomiast po 12 miesiàcach popraw dro noêci nosa zg asza o 34 operowanych (73%). W okresie 3 miesi cy po APC kropli anemizujàcych b on Êluzowà nosa nie stosowa o 62 chorych (88%), po 12 miesiàcach kropli nie stosowa o 28 chorych (59%). OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Pozytywna ocena konchoplastyki APC uzyskana przez autorów po 3 miesiàcach od zabiegu sk oni a do przeprowadzenia analizy wyników odleg ych tej metody redukcji przeroêni tej b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych [8]. APC posiada wiele zalet w porównaniu do innych metod chirurgicznych, tj. konchtomii pod- Êluzówkowej, elektrokoagulacji Êródtkankowej, kriochirurgii oraz laserochirurgii. Koagulacja plazmà argonowà nale y do metod endoskopowych umo liwiajàcych wykonanie zabiegu pod kontrolà wzroku w sposób ca kowicie bezkrwawy [3, 4], natomiast konchoplastyka podêluzówkowa wià e si z ryzykiem krwawienia Êród- i pooperacyjnego wymagajàcego stosowania tamponady przedniej, a niekiedy tak e tylnej [5]. Komfort i bezpieczeƒstwo APC pozwalajà na powtórzenie interwencji u chorych w przypadku braku zadowalajàcych wyników po pierwszym zabiegu. W naszym materiale powtórny zabieg przeprowadzono u 5 chorych (11%), uzyskujàc pozytywne efekty. Wa nà zaletà konchoplastyki z u yciem APC jest mo liwoêç bezkontaktowego wykonania zabiegu [3, 4], natomiast w przypadku elektrokoagulacji Êródtkankowej czy kriochirurgii niezb dny jest bezpoêredni kontakt aplikatora z redukowanà tkankà [7, 17]. Ze wzgl du na otaczajàce struktury anatomiczne du e znacznie dla bezpieczeƒstwa chorego posiada ograniczona do oko o 3 mm g bokoêç penetracji plazmy argonowej [3]. W przeciwieƒstwie do APC zastosowanie lasera prowadzi do wystàpienia wtórnego efektu przewodnictwa, który mo e spowodowaç niezamierzone oparzenia sàsiadujàcych tkanek [24]. Odleg e wyniki rynomanometrii aktywnej przedniej potwierdzi y trwa oêç uzyskanego efektu terapeutycznego, spowodowanà procesem w óknienia podêcieliska koagulowanych tkanek. W trakcie przeprowadzonych badaƒ po dokonaniu analizy wartoêci przep ywów i oporów przed APC oraz po 3 i 12 miesiàcach od zabiegu stwierdzono wzrost przep ywów Êr. o 250 cm 3 /s oraz zmniejszenie oporów o 0,49 Pa/cm 3 /s. Uzyskane przez autorów wyniki badaƒ rynomanometrycznych osiàga y wartoêci zbli one do wyników przedstawionych przez innych rynochirurgów stosujàcych alternatywne metody redukcji przeroêni tej b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych, takie jak laserochirurgia [13] koagulacja Êródtkankowa, [7] czy konchoplastyka podêluzówkowa [21]. Wed ug Chae-Seo zastosowanie elektrokoagulacji Êródtkankowej w celu redukcji przeroêni tej b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych powoduje wzrost przep ywu o Êr. 240 cm 3 /s [7]. Serrano stosujàc laser NdYag uzyska wzrost przep ywu o Êr. 222 cm 3 /s [22]. Uzyskane przez Schmidta wartoêci przep ywów po konchoplastyce podêluzówkowej wykaza y wzrost przep ywów o Êr. 200 cm 3 /s [21]. Ograniczona do 3 mm g bokoêç penetracji 66 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Wyniki odleg e konchoplastyki oraz brak efektu zw glenia pozwalajà na zachowanie fizjologicznej funkcji b ony Êluzowej jam nosa, co potwierdzi y wyniki wymazów cytologicznych oraz klirensu testu sacharynowego. Badania w asne potwierdzi y obserwacje Andersena, który oceni prawid owy czas transportu Êluzowo-rz skowego w granicach od 6 do 20 minut [1]. Wykonanie zabiegu konchoplastyki przy u yciu APC, w przypadku braku skutecznoêci farmakoterapii w przebiegu nie ytu nosa, przyczynia si do zdecydowanej poprawy jakoêci ycia chorych. W naszym materiale subiektywnà popraw oddychania przez nos po up ywie 3 i 12 miesi cy po APC zg asza o odpowiednio 62 (88%) i 34 (73%) operowanych. Na podkreêlenie zas uguje znamienne ograniczenie stosowania przez chorych kropli anemizujàcych po zabiegu. WNIOSKI 1. Wyniki badaƒ rynomanometrycznych potwierdzi y, e APC pozwala na utrzymanie d ugotrwa ych efektów redukcji przeroêni tej b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych. 2. Wyniki klirensu testu sacharynowego i ocena wymazów cytologicznych wykaza y, e koagulacja plazmà argonowà spe nia wymogi wspó czesnej rynochirurgii, umo liwiajàc sprawnà funkcj b ony Êluzowej jam nosa w d ugoterminowej obserwacji po zabiegu. 3. Bezpieczeƒstwo i komfort zabiegu oraz wyniki ankiety pozwalajà na pozytywnà ocen zastosowania APC w leczeniu przerostu b ony Êluzowej ma owin nosowych dolnych. PIÂMIENNICTWO 01. Andersen L, Lurdqvist GR, Proctor DF. Human nasal mucosal function four controlled humidities. Am Rev Respir Dis 1972; 106: 438. 02. ARIA Raport. Alergiczny nie yt nosa i jego wp yw na astm. Med Prakt. 2002; Wyd. spec. 7: 173. 03. Bergler W, Farin G, Fischer K, Hormann K. Die Argon-Plasma-Chirurgie (APC) im oberen Aerodigestivtrakt. HNO 1998; 46: 627. 04. Bergler W, Gotte K, Riedel F, Hormann K. Argon Plasma Coagulation for inferior turbinate reduction. Ann Oto-Rhino- Laryngol 2000; 109: 839. 05. Betlejewski S, Ludwikowska B. Konchotomia podêluzówkowa dolna, wskazania i technika. Otolaryngol Pol 1996; 21: 119. 06. Betlejewski S. Fizjologia nosa a leczenie chirurgiczne. Otolaryngol Pol 1998; 52: 159. 07. Chae-Seo R, Dong-Young K, i wsp. Changes of nasal function after temperature-controlled radiofreqency tissue volume reduction for the turbinate. Laryngoscope 2001; 111: 153. 08. Gierek T, Jura-Szo tys E. Konchoplastyka z u yciem plazmy argonowej (APC). Otolaryngol Pol 2005; 59: 37. 09. Gierek T, Paluch J. Zastosowanie koagulacji argonowej w laryngologii doêwiadczenia w asne. Otolaryngol Pol 2000; 54: 505. 10. Greisner W, Settipane RJ, Settipane GA. Co-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23 year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc 1998; 19: 185. 11. Krzeski A, Samoliƒski B. Standaryzacja badaƒ rynomanometrycznych zalecenia Mi dzynarodowego Komitetu Standaryzacji Rynomanometrii. Otolaryngol Pol 1994; 48(Suppl. 17): 108. 12. Kukwa A. Zaburzenia oddychania podczas snu-aspekty rynologiczne. W: Krzeski A, red. Wyk ady z chirurgii nosa. Gdaƒsk: Via Medica; 2005. p. 215. 13. Kubota I. Nasal function following carbon dioxide laser turbinate surgery for allergy. Am J Rhinol 1995; 31: 125. 14. Lenders H, Schaeffer J, Pirsing W. Turbinate hypertrophy in habitual snorers and patients with obstructive sleep apnea: findings of acoustic rhinomanometry. Laryngoscope 1991; 101: 614. 15. Lund.VJ. International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy 1994; 49(1). 16. Malone DC, Lawson K, Smith DH, Arrighi HM, Battista D. A cost of illness study of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 773. 17. Michalak J, Kurzyƒski M, Popielski W. Zastosowanie krioterapii w przewlek ym nie ycie nosa. Otolaryngol Pol 1995; 49: 309. 18. Rowe-Jones J, Macka I. Management of sinusitis. Sinusitis and rhinitis, or rhinosinusitis. BMJ 1995; 310. 19. Samoliƒski B, Janczewski G. Nie yty nosa. Warszawa: Scholar; 2000. p. 10. 20. Samoliƒski B, Âwierczyƒski Z. Niezale ne od IgE eozynofilowe niezyty nosa. W: Choroby alergiczne. Warszawa: PZWL; 1998. 21. Schmidt J, Zalewski P, Olszewski J, Plszewska-Ziàber A, Mroczkowski D, Pietkiewicz P. Weryfikacja histopatologiczna wskazaƒ klinicznych do turbinoplastyki dolnej. Otolaryngol Pol 2001; 55: 545. 22. Serrano E, Percodani J, Yardeni E, Lombard L, Laffitte F, Pessey JJ. The Holmium: YAG laser for treatment on inferior turbinate hypertrophy. Rhinology 1998; 35: 77. 23.Sk adzieƒ J. Polipy nosowe z zatoki szcz kowej i choanalne. Rozprawa habilitacyjna. Kraków; 1996. p. 6. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1 67

T. Gierek, E. Jura-Szo tys 24.Staniewicz W. Zastosowanie laserów w leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych. W: Lig ziƒski A, red. Post py w diagnostyce i leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych. Kraków: Medycyna Praktyczna; 1998. p. 23. 25.Zieliƒski J, Koziej M, Maƒkowski M. Zaburzenia oddychania w czasie snu. Warszawa: PZWL; 1997. p. 38. Adres autora: Katedra i Klinika Laryngologii Âl.AM 40-027 Katowice ul. Francuska 20-24 Prac nades ano: 24.08.2004 r. 68 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1