Cybernetyczna mikroradiochirurgia (CyberKnife) w onkologii ginekologicznej zastosowanie i pierwsze wyniki

PRACE ORYGINALNE Leszek Miszczyk 1 Małgorzata Stąpór-Fudzińska 2 Cezary Juda 3 Cybernetyczna mikroradiochirurgia (CyberKnife) w onkologii ginekologicznej zastosowanie i pierwsze wyniki CyberKnife based radiosurgery in gynecological oncology application and preliminary results 1 Zakład Radioterapii, Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach Prof. dr hab. n. med. Leszek Miszczyk 2 Zakład Planowania Radioterapii i Brachyterapii, Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach Prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Ślosarek 3 NZOZ Samarytanin, Opole Lek. med. Cezary Juda Dodatkowe słowa kluczowe: radiochirurgia CyberKnife przerzuty do wątroby przerzuty do węzłów chłonnych Additional key words: radiosurgery CyberKnife liver metastases lymph nodes metastases Adres do korespondencji: Leszek Miszczyk Zakład Radioterapii, Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach Ul. Wybrzeże AK 15 44-101 Gliwice Tel./fax: 32 2788001 E-mail: leszek@io.gliwice.pl Wstęp: Coraz szersze zastosowanie cybernetycznej mikroradiochirurgii realizowanej w oparciu o CyberKnife (CK), wynikające z bardzo wysokiej precyzji takiego leczenia oraz stosowania trackingu systemu śledzenia ruchów guza podczas napromieniania i dokonywania odpowiednik korekt w tym czasie, powoduje rozszerzanie jej zastosowania na nowe obszary m.in. ginekologię onkologiczną. Cel: Celem pracy była wstępna ocena skuteczności cybernetycznej mikroradiochirurgii w leczeniu chorych z przerzutami nowotworów narządu rodnego. Materiał i metody: 33 przypadki guzów przerzutowych nowotworów narządu rodnego u 19 chorych leczonych z zastosowaniem CK (14 - rak endometrium, 12 - rak jajnika, 7 - rak szyjki macicy). W 25 przypadkach były to gruczolakoraki, w 7 rak płaskonabłonkowy, a w 1 ziarniszczak. W okresie od czerwca 2011 do lipca 2013 napromieniono 16 przerzutów do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, 15 przerzutów do wątroby, 1 przerzut do krezki oraz 1 przerzut do kości. Chorych leczono przy użyciu dawki frakcyjnej od 6 do 15 Gy, (mediana 12) do dawki całkowitej od 8 do 45 Gy przy zastosowaniu 1-3 frakcji. Kontrolom podlegało 21 przypadków. Przeanalizowano zmiany wielkości napromienianych guzów podczas kolejnych kontroli, obliczono odsetek całkowitych regresji oraz odsetek kontroli miejscowej guza po 6 miesiącach. Wyniki: Mediana wielkości guza (średnia z 3 wymiarów) zmniejszyła się z 1,6 cm przed leczeniem do 1,1 cm pół roku po RT. W grupie kontrolowanej (21 chorych) uzyskano 24% całkowitych regresji. Odsetek kontroli miejscowej w okresie 4-6 miesięcy wyniósł 88% (88% dla podgrupy przerzutów do węzłów chłonnych, 86% dla przerzutów do wątroby). Wniosek: Uzyskane wyniki pozwalają na sformułowanie wniosku, że cybernetyczna mikroradiochirurgia (CyberKnife) w przypadku chorych na nowotwory narządu rodnego z nieoperacyjnymi przerzutami do węzłów chłonnych i wątroby jest skutecznym i bezpiecznym leczeniem. Introduction: CyberKnife based radiosurgery is increasingly becoming the common treatment modality used. The high precision and tumor tracking of the CyberKnife makes it a useful tool in gynecological oncology. Aim: The aim of this study was a preliminary evaluation of CyberKnife based radiosurgery effectiveness as a treatment of patients with gynecological malignancies metastases. Material and methods: 33 cases of gynecological malignancies metastases (19 patients) treated using CyberKnife (14 endometrium cancer, 12 ovary cancer, 7 cervix cancer; 25 adenocarcinomas, 7 SCC and 1 folliculoma). Between June 2011 and July 2013 we irradiated 16 lymph nodes metastases, 15 liver metastases, 1 bone and 1 mesentery metastasis using a fraction dose of from 6 Gy to 15 Gy (median 12) up to the total dose varied from 8 Gy to 45 Gy (delivered in 1-3 fractions). 21 cases underwent follow up. We analyzed tumor size changes and calculated the percentage of complete regressions and local control (LC) after 6 months. Results: The median of tumor size (mean of three diameters) decreased from 1.6 cm before the treatment to 1.1 cm 6 months later. In the controlled group (21 cases) a 24% of total regressions were noted. 6 month LC was 88% (88% for lymph nodes metastases and 86% for liver metastases). Conclusion: The obtained results permit us to form the conclusion that CyberKnife based radiosurgery is an effective and safe treatment for patients with gynecological malignancies metastases. 5

Wstęp Bardzo wysoka precyzja geometryczna, związana z niewielkimi rozmiarami wiązek oraz systemem trackingu (śledzenia ruchów napromienianego guza podczas radioterapii i odpowiedniego korygowania pozycji wiązek oraz chorego) czyni cybernetyczną mikroradiochirurgię atrakcyjną metodą leczenia w przypadkach niewielkich guzów ruchomych oddechowo (najczęściej guzy wątroby i płuc) [1-5], guzów położonych w bezpośrednim sąsiedztwie narządów krytycznych [6], dobrze ograniczonych guzów kości [6-9] oraz guzów znajdujących się w obszarach uprzednio napromienianych [10]. Pierwsza i czwarta z powyżej wspomnianych sytuacji klinicznych szczególnie dobrze wpisuje się w zastosowanie CyberKnife w leczeniu chorych z przerzutami nowotworów narządu rodnego, które często lokalizują się w narządach ruchomych oddechowo (wątroba) oraz w obszarze uprzednio napromienianym (węzły chłonne miednicy). W związku z powyższym, cybernetyczna mikroradiochirurgia znajduje coraz szersze zastosowanie w ginekologii onkologicznej zarówno w leczeniu chorych ze wznowami lokoregionalnymi i przerzutami odległymi jak i jako planowa, integralna Tabela I Pierwotne zaawansowanie choroby dla poszczególnych przypadków. Primary disease stage in particular cases. część leczenia radykalnego (boost). Piśmiennictwo dotyczące tego tematu jest ograniczone, co wynika prawdopodobnie z niedługiej historii prowadzenia takiego leczenia; niemniej dostępne są publikacje opisujące zastosowanie CyberKnife w napromienianiu wznów w miednicy raka szyjki i trzonu macicy [10], przerzutów tych nowotworów do węzłów paraaortalnych [11] i kości [7] oraz w radykalnym leczeniu chorych na raka szyjki macicy (boost na naciek szyjki zamiast brachyterapii) [10,12-14]. Cel pracy Celem pracy była wstępna ocena skuteczności cybernetycznej mikroradiochirurgii w leczeniu chorych z przerzutami nowotworów narządu rodnego. Materiał i metody Materiał obejmował 33 przypadki guzów przerzutowych nowotworów narządu rodnego u 19 chorych leczonych promieniami z zastosowaniem cybernetycznej mikroradiochirurgii przy użyciu urządzenia CyberKnife (CK) (Rycina 1). We wszystkich przypadkach chore nie kwalifikowały się do leczenia chirurgicznego bądź na takie leczenie nie wyrażały zgody, FIGO IA IB IC IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVB Liczba zmian 2 1 10 3 2 1 5 7 2 Tabela II Leczenia pierwotne stosowane w analizowanych przypadkach. Primary treatment in particular cases. Leczenie Op. + BT RT+BT Op.+CT RT+BT+CT Op.+RT Op.+RT+BT Op.+BT+CT Liczba zmian 1 5 11 4 2 9 1 Op. leczenie chirurgiczne RT - teleradioterapia Rycina 1 Aparat terapeutyczny CyberKnife. CyberKnife treatment unit. BT brachyterapia CT - chemioterapia a możliwości leczenia systemowego, w przypadkach, w których miało ono zastosowanie, zostały wyczerpane. Warunkiem kwalifikacji do leczenia przy użyciu CK była obecność zmiany nowotworowej w miejscu umożliwiającym podanie dawki odpowiednio wysokiej dla uzyskania efektu klinicznego (regresji) oraz wielkość guza nie przekraczająca 7 cm. Wiek chorych zawierał się w przedziale od 44 do 82 lat (średnia 60). W 14 przypadkach punktem wyjścia dla przerzutów był rak endometrium, w 12 rak jajnika, a w 7 rak szyjki macicy. W rozpoznaniach histopatologicznych dominowały gruczolakoraki - 25 przypadków; w 7 przypadkach były to przerzuty raka płaskonabłonkowego, a w 1 ziarniszczaka. W 13 przypadkach stopień zróżnicowania nowotworu oceniono na GII, w 13 na GIII, w 6 na GI, a w 1 przypadku nie dokonano takiej oceny. Wstępne zaawansowanie nowotworów oceniane w klasyfikacji FIGO jest przedstawione w Tabeli I. Wobec różnych stopni zaawansowania choroby oraz różnych rozpoznań klinicznych i histopatologicznych, chore podlegały różnemu leczeniu pierwotnemu. Szczegóły tego postępowania przedstawia Tabela II. Czas od zakończenia leczenia pierwotnego do wykrycia przerzutu, który był następnie napromieniany przy użyciu CK zawierał się w przedziale od 0 (2 przypadki planowego boostu [podniesienia dawki na określoną objętość po zakończeniu zasadniczej części radioterapii]) do 108 miesięcy (średnia 24). Czas od wykrycia przerzutu do rozpoczęcia radiochirurgii (CK) wynosił od 0 (boost) do 33 miesięcy (średnia 3,5, mediana 1,5). Tak długie, niektóre okresy pomiędzy wykryciem przerzutu, a jego napromienianiem wynikały z faktu, że CK jest stosunkowo nową technologią, przed rokiem 2011 w Polsce niedostępną, a leczenie z użyciem innych technologii było nie do zrealizowania. Czas od zakończenia leczenia pierwotnego do rozpoczęcia mikroradiochirurgii zawierał się więc w przedziale od 0 do 117 miesięcy (średnia 30). W okresie od czerwca 2011 do lipca 2013 napromieniono 16 przerzutów do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, 15 przerzutów do wątroby, 1 przerzut do krezki oraz 1 przerzut do kości. Wielkość napromienianych zmian (średnia z 3 wymiarów) wynosiła od 0,8 cm do 6,8 cm (średnia 1,8, mediana 1,4). Prawie wszystkie chore przed rozpoczęciem radiochirurgii były w bardzo dobrym stanie ogólnym W 12 przypadkach stan ogólny oceniono w skali Zubroda na 0, w 20 przypadkach na 1, a tylko w 1 przypadku na 2. Tylko w 4 przypadkach chore zgłaszały dolegliwości; w 2 przypadkach bóle w obrębie jamy brzusznej i w 2 przypadkach wzdęcia. Chorych leczono przy użyciu dawki frakcyjnej (df) od 6 do 15 Gy (średnia 11, mediana 12) do dawki całkowitej (DC) zawierającej się w przedziale od 8 do 45 Gy (średnia 18, mediana 15) czasie od 1 do 21 dni przy zastosowaniu 1-3 frakcji (1 frakcję podano w 17, 2 w 6, a 3 frakcje w 10 przypadkach). Planowanie leczenia promieniami wykonywano w oparciu o system MultiPlan. Opierało się ono na fuzji obrazów tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego 6 L. Miszczyk i wsp.

oraz, nierzadko pozytonowej tomografii emisyjnej. Wszystkie zmiany napromieniano z użyciem technologii tracking u, tj. śledzenia położenia guza w trakcie leczenia i odpowiedniego korygowania położenia wiązki i pozycji chorego w zależności od zmian jego położenia. W oprogramowaniu CyberKnife istnieje 5 najczęściej stosowanych systemów śledzenia guza. Dwa z nich (6D Skull Tracking i Xsight Spine) opierają się na lokalizowaniu elementów kostnych, dwa kolejne (Fiducials Tracking i In Tempo) na lokalizacji wszczepionych markerów, a jeden (Xsight Lung) na lokalizacji obwodowo położonego guza płuc. Systemy Fiducials Tracking oraz Xsight Lung współpracują z systemem Synchrony, przekładającym ruchy oddechowe pacjenta na ruchy głowicy aparatu terapeutycznego. Dostosowanie geometrii wiązek do obszaru tarczowego odbywa się poprzez porównanie połączenia projekcji generowanych w wybranych odstępach czasowych poprzez układ dwóch lamp rentgenowskich zainstalowanych w bunkrze terapeutycznym i obrazów DRR (Digitally Reconstructed Radiograms) wygenerowanych w systemie planowania leczenia, z następczą automatyczną korekcją położenia chorego (stołu) oraz położenia wiązek. Część napromienianych zmian zachowywała stałe położenie podczas ruchów oddechowych w stosunku do kręgosłupa. Dlatego zmiany w węzłach chłonnych, krezce (po uprzednim sprawdzeniu w kolejnych badaniach TK ich stabilnej lokalizacji) i kości napromieniano z zastosowaniem systemu Xsight Spine (system oparty na śledzeniu [tracking u] położenia elementów kręgosłupa będących w niezmiennej pozycji w odniesieniu do obszaru napromienianego) sprawdzając ich pozycję co 5-150 [w zależności od stabilności pozycji chorego] sekund poprzez wykonanie 2 skośnych zdjęć rentgenowskich, porównywanych następnie automatycznie do obrazów DRR (Digitally Reconstructed Radiograms) wygenerowanych w systemie planowania leczenia. Po wykryciu ewentualnych rozbieżności w pozycji zaplanowanej i rzeczywistej, system korygował zarówno położenie chorego jak i umiejscowienie wiązek promieniowania. Plany leczenia w poszczególnych wyżej wymienionych lokalizacjach są przedstawione na Rycinach 2, 3 i 4. Zmiany w wątrobie napromieniano stosując system Synchrony uwzględniający ruchy oddechowe obszaru tarczowego. W tym celu 2 tygodnie przed rozpoczęciem planowania leczenia promieniami implantowano do wątroby 3 złote znaczniki, w odpowiedniej konfiguracji, pozwalające na uwidocznienie zarówno ruchów oddechowych jak i rotacji wątroby podczas leczenia. W trakcie realizacji leczenia budowano model oddechowy (indywidualny dla każdego chorego), uwzględniany następnie przez aparat terapeutyczny (odpowiednie ruchy głowicy aparatu system Synchrony) i co 5-150 sekund poprzez wykonanie 2 skośnych zdjęć rentgenowskich (porównywanych następnie do obrazu wzorcowego) sprawdzano powtarzalność ruchów oddechowych/położenia znaczników, a w razie różnic system komputerowy aparatu dokonywał odpowiedniej korekty położenia wiązki promieniowania Rycina 2 Plan leczenia chorej z przerzutem do węzła chłonnego (3x10 Gy) leczenie radykalne. Lymphatic node metastasis the treatment plan (3x10 Gy) radical treatment. Rycina 3 Plan leczenia chorej z przerzutem do kości (2x6 Gy) leczenie paliatywne. Bone metastasis the treatment plan (2x6 Gy). Palliative treatment. Rycina 4 Plan leczenia chorej z przerzutem, do krezki (1x15 Gy) leczenie paliatywne. Mesentery metastasis the treatment plan (1x15 Gy). Palliative treatment. 7

(Fiducials Tracking). Plan leczenia zmiany w wątrobie przedstawia Rycina 5. Ostry odczyn popromienny w postaci biegunki, która ustąpiła po podaniu loperamidu odnotowano tylko w 1 przypadku. Po zakończeniu leczenia chore podlegały okresowym kontrolom. Najczęściej pierwsza kontrola odbywała się w czasie 1-3 miesiące po napromienianiu, a następne co 3 miesiące. Z uwagi na odległość od miejsca zamieszkania chorych oraz ich możliwości logistyczno finansowe nie wszystkie kontrole odbywały się wg ustalonego schematu. Okres obserwacji zawierał się w przedziale od 0 do 35 miesięcy. Kontrolom podlegało 21 przypadków (w 12 przypadkach chore nie zgłosiły się jeszcze do planowej pierwszej kontroli). Podczas kontroli (dla potrzeb przedstawianej analizy) oceniano wielkość zmiany w badaniu TK lub MR, stan ogólny wg. skali Zubroda, dolegliwości chorej oraz obecność istnienia innych zmian nowotworowych. W celu odpowiedniego przedstawienia danych obserwacje pogrupowano w 6 okresów: 1-3 miesiące, 4-6 miesięcy, 7-8 miesięcy, 11-12 miesięcy oraz kontrola po 22,5 i po 35 miesiącach. Dodatkowo obliczono odsetek całkowitych regresji podczas poszczególnych kontroli, odsetek całkowitych regresji w całej podlegającej kontrolom grupie przypadków oraz odsetek kontroli miejscowej guza po 6 miesiącach. Wyniki Wyniki przedstawiono w Tabeli III. W grupie kontrolowanej (21 chorych) uzyskano 24% całkowitych regresji. Odsetek kontroli miejscowej (tzw. in field control brak progresji) w drugim okresie obserwacji (4-6 miesięcy) wyniósł 88% (88% dla podgrupy przerzutów do węzłów chłonnych, 86% dla przerzutów do wątroby). intencji i schematu leczenia. Przedstawione w pracy 33 przypadki różniły się, jak powyżej przedstawiono, zarówno pod względem rozpoznania, wstępnego zaawansowania, przeprowadzonego wcześniej leczenia, czasu, który minął do rozpoczęcia mikroradiochirurgii jak i intencji jej prowadzenia (leczenie paliatywne/radykalne). Konsekwencją tego ostatniego aspektu było użycie różnych dawek całkowitych i frakcyjnych, co niewątpliwie miało wpływ na regresję ocenianych guzów. Dodatkowym problemem był, w dużej części przypadków, krótki okres obserwacji lub jej brak. Stosunkowo niewielka liczba analizowanych przypadków, przy krótkim okresie obserwacji uniemożliwia stratyfikację materiału i ocenę wyników w poszczególnych podgrupach utworzonych w zależności od cech materiału klinicznego (np. rozpoznanie wstępne, lokalizacja przerzutów) jak i leczenia (np. intencja [radykalna/paliatywna], schemat frakcjonowania). Wszystkie te, powyżej wspomniane problemy, czynią wyniki trudnymi do interpretacji również w odniesieniu do tych, uprzednio publikowanych. Nie ułatwia tego również mała liczebność materiałów (pierwotnych lub wtórnych ognisk nowotworowych nowotworów narządu rodnego leczonych przy użyciu CyberKnife) opisywanych w innych doniesieniach literaturowych. Oryginalnym aspektem doniesienia jest natomiast zaprezentowanie metody/ możliwości zastosowania cybernetycznej mikroradiochirurgii w ginekologii onkologicznej, przedstawienie pierwszych w Polsce wyników w tym zakresie oraz liczebność przedstawianego materiału stosunkowo duża w porównaniu do innych publikacji z tego zakresu (zbyt mała jednak, żeby umożliwić rzetelną analizę statystyczną). Najliczniejszą podgrupą w naszej pracy były przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i węzłów paraaortalnych (16 przypadków). Węzły takie napromieniano zarówno w ramach planu leczenia pierwotnego (2 przypadki planowanego boostu podniesienia dawki na zajęty węzeł), jak i jako przerzuty, które ujawniły się po zakończeniu leczenia (w polu napromieniania i poza nim). Takie zastosowanie CyberKnife opisują Dewas i wsp. [10], przedstawiając 16 przypadków Dyskusja Ocena uzyskanych wyników oraz sformułowanie na tej podstawie jednoznacznych wniosków jest bardzo trudne ze względu na dużą niejednorodność materiału, zarówno w aspekcie jego charakterystyki klinicznej jak i Rycina 5 Plan leczenia chorej z przerzutem do wątroby (3x15 Gy) leczenie radykalne. Liver metastasis the treatment plan (3x15 Gy). Radical treatment. Tabela III Wyniki cybernetycznej mikroradiochirurgii przerzutowych zmian nowotworów narządu rodnego (grupa przypadków kontrolowanych) podczas poszczególnych kontroli wielkość zmiany, odsetek całkowitych regresji, obecność innych zmian nowotworowych, dolegliwości (objawy uboczne) i stan ogólny chorych. Results of gynecological malignancies metastases CyberKnife radiosurgery (controlled cases) during follow up tumor size, percentage of complete regressions, presence of other metastases/relapses, complaints (adverse effects) and performance status. Czas kontroli Przed leczeniem 1-3 mce 4-6 mce 7-8 mcy 11-12 mcy 22,5 mca 35 mcy Liczba zmian 21 10 16 2 3 2 2 Średnica zmiany (cm) średnia 1,7 1,1 1,2 1,9 1,2 1,4 1,6 mediana 1,6 0,9 1,1 % całkowitych regresji 10% 19% 50% 33% 0% 0% Inne zmiany nowotworowe 13 6 13 1 1 2 2 dolegliwości PS Zubrod* Wzdęcia 2 Bóle brzucha - 2 0 10 1 10 2-1 0 Bóle brzucha - 4 0 0 0 Bóle brzucha - 2 0-4 1-6 0-9 1-7 *0- bez objawów choroby wpływających na funkcjonowanie, 1-objawy choroby nie upośledzające w sposób istotny codziennej aktywności (100% czasu czuwania chory aktywny), 2 aktywny >50% czasu czuwania, 3-aktywny<50% czasu czuwania, 4-100% czasu czuwania chory spędza w łóżku 0-1 1-1 0-1 1-1 2-1 1-2 1-2 8 L. Miszczyk i wsp.

lokoregionalnych wznów w miednicy w obszarze uprzednio napromienianym, leczonych przy użyciu cybernetycznej mikroradiochirurgii dawką 6x6 Gy (w tym 6 przypadków raka szyjki i 4 raka trzonu macicy). Odsetek miejscowej kontroli guza po 1 roku wyniósł w tym materiale 51,4% (w naszym materiale 88% w okresie pół roku). Znacznie lepsze wyniki uzyskali Choi i wsp. napromieniając przy użyciu CyberKnife przerzutowo zmienione węzły paraaortalne (poza polem uprzednio napromienianym) u chorych na raka szyjki i trzonu macicy (67,4% kontroli miejscowej po 4 latach obserwacji) [11]. Druga pod względem liczebności podgrupą w naszym materiale są przerzuty do wątroby (15 przypadków). Radiochirurgia takich przerzutów (jak i pierwotnych guzów wątroby) jest stosowana od wielu lat, również w Polsce [15,16]. Liczne doniesienia dotyczące takiego leczenia przy zastosowaniu CyberKnife pokazują zbliżone wyniki 72%, 84% i 84,5% kontroli miejscowej po 1 roku (odp. 4, 1, 2). Na szczególną uwagę zasługuje praca Dewas 153 przypadki przerzutów do wątroby napromienianych dawką 3x15 Gy [1]. Inni autorzy podają odsetki kontroli miejscowej w całych okresach obserwacji 60,7% i 64% (odp. 3, 5). Brak w piśmiennictwie publikacji przedstawiających wyniki kontroli miejscowej dla cybernetycznej mikroradiochirurgii przerzutów do wątroby z nowotworów narządu rodnego. Odsetek kontroli miejscowej przerzutów do wątroby w okresie półrocznym w naszym materiale wyniósł 86%; należy jednak zaznaczyć, że tylko 2 przypadki z 7 kontrolowanych w okresie 4-6 miesięcy były napromieniane z intencją radykalną (wysokimi dawkami). Jedna tylko publikacja przedstawia zastosowanie CyberKnife w napromienianiu przerzutu raka trzonu macicy do kości. Uzyskano całkowitą regresję zmiany [7]. Leczona przez nas chora z izolowanym przerzutem raka trzonu macicy do kości nie zgłosiła się jeszcze do pierwszej wyznaczonej kontroli. Wnioski Uzyskane wyniki pozwalają na sformułowanie wniosku, że cybernetyczna mikroradiochirurgia (CyberKnife) w przypadku chorych na nowotwory narządu rodnego z nieoperacyjnymi przerzutami do węzłów chłonnych i wątroby jest skutecznym i bezpiecznym leczeniem. Piśmiennictwo 1. Dewas S, Bibault JE, Mirabel X, Fumagalli I, Kramar A. et al: Prognostic factors affecting local control of hepatic tumors treated by Stereotactic Body Radiation Therapy. Radiat Oncol. 2012; 10: 166. 2. Fumagalli I, Bibault JE, Dewas S, Kramar A, Mirabel X. et al: A single-institution study of stereotactic body radiotherapy for patients with unresectable visceral pulmonary or hepatic oligometastases. Radiat Oncol. 2012; 27: 164. 3. Jarraya H, Mirabel X, Taieb S, Dewas S, Tresch E. et al: Image-based response assessment of liver metastases following stereotactic body radiotherapy with respiratory tracking. Radiat Oncol. 2013; 30: 24. 4. Kress MS, Collins BT, Collins SP, Dritschilo A, Gagnon G, Unger K: Stereotactic body radiation therapy for liver metastases from colorectal cancer: analysis of safety, feasibility, and early outcomes. Front Oncol. 2012; 2: 8. 5. Lanciano R, Lamond J, Yang J, Feng J, Arrigo S. et al: Stereotactic body radiation therapy for patients with heavily pretreated liver metastases and liver tumors. Front Oncol. 2012; 2: 23. 6. Haley ML, Gerszten PC, Heron DE, Chang YF, Atteberry DS. et al: Efficacy and cost-effectiveness analysis of external beam and stereotactic body radiation therapy in the treatment of spine metastases: a matched-pair analysis. J Neurosurg Spine. 2011; 14: 537-542. 7. Fukuda A, Sudou S, Kitahara I, Komatsu D, Kobayashi N. et al: 7 fractionated cyberknife radiotherapy for giant skull metastasis: a case report. No Shinkei Geka. 2010; 38: 1013-1017. 8. Jereczek-Fossa BA, Beltramo G, Fariselli L, Fodor C, Santoro L. et al: Robotic image-guided stereotactic radiotherapy, for isolated recurrent primary, lymph node or metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 82: 889-897. 9. Muacevic A, Kufeld M, Rist C, Wowra B, Stief C, Staehler M: Safety and feasibility of image-guided robotic radiosurgery for patients with limited bone metastases of prostate cancer. Urol Oncol. 2013; 4: 455-460. 10. Dewas S, Bibault JE, Mirabel X, Nickers P, Castelain B. et al: Robotic image-guided reirradiation of lateral pelvic recurrences: preliminary results. Radiat Oncol. 2011; 23: 77. 11. Choi CW, Cho CK, Yoo SY, Kim MS, Yang KM. et al: Image-guided stereotactic body radiation therapy in patients with isolated para-aortic lymph node metastases from uterine cervical and corpus cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74: 147-153. 12. Cengiz M, Dogan A, Ozyigit G, Erturk E, Yildiz F. et al: Comparison of intracavitary brachytherapy and stereotactic body radiotherapy dose distribution for cervical cancer. Brachytherapy. 2012; 11: 125-129. 13. Haas JA, Witten MR, Clancey O, Episcopia K, Accordino D, Chalas E: CyberKnife boost for patients with cervical cancer unable to undergo brachytherapy. Front Oncol. 2012; 2: 25. 14. Marnitz S, Köhler C, Budach V, Neumann O, Kluge A. et al: Robotic radiosurgery: emulating brachytherapy in patients with locally advanced cervical carcinoma. Technique, feasibility and acute toxicity. Radiat Oncol. 2013; 2: 109. 15. Miszczyk L, Majewski W, Matuszewski M, Kulik R, Kowalski A. i wsp: Stereotaktyczna pozaczaszkowa radiochirurgia guzów wątroby z bramkowaniem oddechowym wiązki promieniowania prezentacja metody. Przegl Lek. 2007; 64: 454-461. 16. Miszczyk L, Tukiendorf A, Jochymek B: Linac based radical radioablation of liver tumors. Technol Cancer Res Treat. 2013; 12: 225-232. 9