---------------------------------------------------- Piechowice, dnia --------------------- /imię i nazwisko wnioskodawcy/ ---------------------------------------------------- Data wpływu ------------------------- /stałe miejsce pobytu adres/ Nr sprawy ---------------------------- ---------------------------------------------------- /czasowe miejsce pobytu adres/ ------------------- URZĄD MIASTA / telefon kontaktowy/ ul. Żymierskiego 49 58-573 PIECHOWICE WNIOSEK o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt. --------- Najem lokalu mieszkalnego. Najem lokalu socjalnego. Najem lokalu socjalnego w związku z realizacją wyroku orzekającego przydział lokalu socjalnego. Najem lokalu do remontu we własnym zakresie i na koszt przyszłego najemcy. 5. Potwierdzenie praw do zajmowanego lokalu po wyprowadzeniu się najemcy, zgonie najemcy, inne. 6. Inne okoliczności związane ze złożeniem wniosku ============================================= U Z A S A D N I E N I E - proszę wpisać X we właściwym miejscu bądź podać odpowiednią cyfrę O mieszkanie ubiega się: a/ osoba samotna b/ rodzina osobowa c/ samotna matka z dzieckiem /dzieci/ d/ ojciec z dzieckiem /dzieci/ e /inne f/ - wymień osoby z imienia i nazwiska: Warunki zamieszkiwania /w miejscu stałego zameldowania /: Ilość zameldowanych na stałe osób Powierzchnia mieszkalna m 2 Ilość pokoi Powierzchnia użytkowa m 2
- 2- Brak stałego zameldowania na terenie Piechowic spowodowany został: a/ realizacją wyroku o eksmisję z dnia b/ wymeldowaniem z urzędu na wniosek c/ wymeldowaniem się w dniu d/ inne _ DANE O WNIOSKODAWCY I OSOBACH WSPÓLNIE Z NIM ZAMIESZKUJĄCYCH i zameldowanych w lokalu przy ul.... w Piechowicach Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa z wnioskodawcą Okres zamieszkania Data zameldowania potwierdzona przez Ewidencję Ludności 5. 6. Prośbę o przydział mieszkania uzasadniam następująco : Uzasadnienie można również dołączyć na osobnej kartce. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz.U. Nr 133 poz.883 z 1997r./ wyrażam zgodę na zbieranie moich danych tylko i wyłącznie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku.
- 3 /data i podpis wnioskodawcy/ DANE O DOCHODACH OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O LOKAL:
Lp. Imię i nazwisko Nazwa zakładu pracy / pieczątka / Średni dochód brutto za ostatnie 3 m-ce poprzedz. datę złożenia wniosku pomniejszony o koszty uzyskania i składki ZUS Podpis kierownika lub gł. księgowego Inne stałe dochody osób wymienionych w tabeli / tj. zasiłek rodzinny, dodatek pielęgnacyjny, zasiłek wyrównawczy, renta itp. / wynoszą : zł. Dochody łącznie wynoszą zł, z czego na jednego członka rodziny przypada zł miesięcznie. OPIS I STAN TECHNICZNY ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ LOKALU Kto jest najemcą lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca: Budynek jest: - komunalny - spółdzielczy - prywatny - zakładowy - inny Instalacje znajdujące się w mieszkaniu : wodna, kanalizacyjna, gazowa, c.o., w.c, łazienka / właściwe podkreślić / Lokal składa się z pokoi, o powierzchni: I pokój m 2, II pokój m 2 III pokój m 2, IV pokój m 2 oraz kuchni o powierzchni m 2. Powierzchnia mieszkalna m 2 Powierzchnia użytkowa m 2-4 / data i podpis administratora lub właściciela lokalu / DANE WSPÓŁMAŁŻONKA ZAMELDOWANEGO W INNYM LOKALU Adres lokalu -
Kto jest najemcą, właścicielem lokalu, w którym zamieszkuje współmałżonek : Powierzchnia pokoi: I pokój m 2, II pokój m 2, III pokój m 2, IV pokój m 2 Powierzchnia mieszkalna m 2 Powierzchnia użytkowa m 2 / data i podpis administratora lub właścic lokalu / OSOBY ZAMELDOWANE I ZAMIESZKUJĄCE W W/W LOKALU Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa z wnioskodawcą Okres zamieszkiwania Data zameldowania potwierdzona przez Ewidencję Ludności 5. Czy wnioskodawca lub inna z osób wspólnie zamieszkujących tj. przystąpiła i od kiedy do budowy własnego domu jednorodzinnego, względnie czy złożyła wniosek o użytkowanie wieczyste działki budowlanej / data/ / potwierdza Referat Gospodarczy i Nadzoru Właścicielskiego/ Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. Piechowice, dnia /podpis wnioskodawcy/