WSTRZĄS NEUROGENNY Małgorzata Witkowska Zakład Neuroanestezjologii Gdański Uniwersytet Medyczny

Powikłania ze strony układu krążenia u pacjentów z patologią OUN: wstrząs neurogenny towarzyszący obrażeniom rdzenia kręgowego wstrząs neurogenny towarzyszący urazom czaszkowo-mózgowym, udarowi mózgu objaw Cushinga - ciśnienia tętniczego, bradykardia, apnoea w odpowiedzi na ICP zespół ogłuszonego serca w krwawieniu podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka środczaszkowego

Ocena kliniczna po urazie rdzenia kręgowego Klasyfikacja neurologiczna uszkodzeń rdzenia kręgowego wg ASIA (American Spinal Injury Association, 1996) ASIA Typ uszkodzenia Definicja A B C D Całkowite Niecałkowite Niecałkowite Niecałkowite Brak funkcji motorycznej i czuciowej poniżej poziomu uszkodzenia (badane w segmentach krzyżowych) Zachowane czucie, całkowite porażenie ruchowe poniżej poziomu uszkodzenia Czynności motoryczne częściowo zachowane, ale ponad połowa mięśni poniżej poziomu uszkodzenia ma siłę 3 Czynności motoryczne częściowo zachowane, ale ponad połowa mięśni poniżej poziomu uszkodzenia ma siłę 3 E Bez uszkodzenia Czucie i siła mięśniowa prawidłowe Siła mięśniowa: 0 brak widocznego lub wyczuwalnego skurczu mięśni 1 śladowy skurcz mięśnia niepowodujący ruchu w stawie 2 ruch dowolny możliwy jedynie w odciążeniu 3 ruch dowolny możliwy jedynie przeciwko sile ciężkości, bez przeciwstawiania się oporowi 4 możliwy ruch przeciwko niewielkiemu oporowi 5 prawidłowa siła mięśniowa www.asia-spinalinjury.org

Uraz rdzenia kręgowego -etiologia wypadki komunikacyjne 44,5% upadki 18,1% ofiary przemocy 16,6% wypadki sportowe 12,7% (skoki do wody, rower, jazda konna) pozostałe (choroby naczyniowe, guzy, infekcje, spondyloza, złamania osteoporotyczne, przyczyny jatrogenne) National spinal cord injury statistical center(nscis) Spinal cord injuryfactsand figuresata glance Feb2011 https://www.nscisc.uab.edu/public

Uraz rdzenia kręgowego -epidemiologia 30-60 nowych zachorowań/ milion mieszkańców/rok wusa żyje ok. 265.000 osób z obrażeniami rdzenia kręgowego (czyli ok.700-900 / mln mieszkańców) mężczyźni 4 x częściej niż kobiety średni wiek 40,7 lat 50% pacjentów w wieku 16 30 lat alkohol 17-49% National spinal cord injury statistical center(nscis) Spinal cord injury facts and figures at a glance Feb 2011 https://www.nscisc.uab.edu/public

Wstrząs neurogenny: hipotensja sugeruje uszkodzenie powyżej Th 1 przerwanie stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego względna przewaga układu przywspółczulnego bradykardia rozszerzenie obwodowego łożyska naczyniowego hipotermia

Wstrząs neurogenny w oddziale ratunkowym po izolowanym urazie rdzenia kręgowego (SAP< 100 mmhg, HR < 80 BPM) odcinek szyjny 19,3 % odcinek piersiowy 7 % odcinek lędźwiowy 3 % Guly HR The incidence of neurogenic shock in patients with isolated spinal cord injury in emergency department Resuscitation 2008; 76: 57-62 Wstrząs neurogenny w ciągu 24 h po urazie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego w OIT (SAP< 90 mmhg, konieczność amin katecholowychi/lub stymulacji serca) 31% C1-C5 24% C6-C7 Bilello JF Cervical spinal cord injury and the need for cardiovascular intervention Arch Surg 2003;138: 1127-1129

WSTRZĄS NEUROGENNY WSTRZĄS RDZENIOWY WSTRZĄS RDZENIOWY : zniesienie tonicznego oddziaływania impulsów stale dopływających do rdzenia kręgowego z wyższych ośrodków trwa ok. 3 tygodnie porażenie wiotkie = zniesienie ruchów dowolnych + zniesienie napięcia mięśniowego zniesienie czucia skórnego i głębokiego uszkodzenie w obrębie segmentów szyjnych niewydolność oddechowa areflexiasomatyczna i autonomiczna

Zaburzenia oddechowe: zależą od poziomu uszkodzenia C1-C2 C3-C6 Th2-Th4 Th11 VC 5-10%, kaszel nieobecny VC 20%, kaszel nieefektywny VC 30-50%, kaszel słaby VC norma, kaszel efektywny przepona C3-C5

Powikłania oddechowe urazu rdzenia kręgowego: hipowentylacja hipoksja niedodma hiperkapnia oraz odpowiedzi wentylacyjnej na hiperkapnię wydzielania w drzewie oskrzelowym (przewaga układu przywspółczulnego) skurcz oskrzeli (przewaga układu przywspółczulnego) neurogenny obrzęk płuc (wyrzut katecholamin) zapalenie płuc (VAP) zatorowość płucna (zakrzepica żylna)

Postępowanie wstępne: rozpoznanie zapobieganie uszkodzeniom wtórnym (stabilizacja kręgosłupa, utrzymanie perfuzji, zapobieganie hipoksji i hiperkapni) analgezja zapobieganie hipotermii jak najszybszy transport do ośrodka zapewniającego pełne i ostateczne leczenie metyloprednizolon???

Unieruchomienie kręgosłupa:

Unieruchomienie PapadopoulosMC Lessonof the week: exacerbating cervical spine injury by applying a hard collar BMJ 1999; 319: 171-172 82-letni pacjent z ZZSK upadek ze schodów, ból szyi, bez ubytków neurologicznych przymusowe ułożenie szyi w kyfozie RTG: złamanie dolnej blaszki C6 ustawienie szyi w pozycji neutralnej, sztywny kołnierz tetraplegia, zaburzenia oddychania, hipotensja, bradykardia RTG: poszerzenie złamania, kąt pomiędzy C6 i C7 usunięto kołnierz, szyja w kyfozie hipotensja, aminy, zapalenie płuc, niewydolność nerek, zawał mięśnia sercowego, zgon

Podejrzenie urazu rdzenia kręgowego: ofiary rozległych urazów nieprzytomni pacjenci urazowi pacjenci uskarżający się na objawy ze strony kręgosłupa (ból, tkliwość) lub rdzenia kręgowego (drętwienie, mrowienie, niedowład, porażenie) dodatkowe objawy mogące sugerować uraz rdzenia kręgowego : patologiczny brzuszny tor oddychania, dysfunkcja układu autonomicznego

Intubacja intubacja ze wskazań nagłych z ręczną stabilizacją w osi kręgosłupa ( in-line ) głowy i szyi z manewrem Sellicka* intubacja planowa z użyciem fiberoskopu sukcynylocholina przeciwwskazana od 24 godzin po urazie do 6 miesięcy 2 lat (zwiększona ilość receptorów dla acetylocholiny w odnerwionych mięśniach ryzyko hiperkaliemii) * Heath KJ Effectof laryngoscopyof differentcervicalspineimmobilisationtechniques; Anaesthesia. 1995 Jul; 50(7):661-2

Wstrząs neurogenny-leczenie: monitorowanie i intensywne leczenie (OIT) Casha S A systematicreviewof intensivecardiopulmonarymanagement afterspinalcordinjury J Neurotrauma 2011; 28: 1479-1495 MAP > 85 mmhgprzez 1 tydzień ValeFL Combinedmedicaland surgicaltreatmentafteracutespinalcordinjury: resultsof a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management J Neurosurg; 87: 239-246

Wstrząs neurogenny-leczenie: utrzymanie MAP > 85 mmhg monitorowanie -kaniula tętnicza, centralny dostęp dożylny, cewnik Swan-Ganz płynoterapia- aby wyrównać straty! αiβ agoniści(dopamina) fenylefryna przeciwskazana (obrzęk rdzenia, obrzęk płuc) bradykardia atropina, izoprenalina?, orcyprenalina? stymulacja zewnętrzna i wewnętrzna

Zapobieganie i leczenie powikłań ze strony układu oddechowego: wczesna tracheotomia (skraca czas sztucznej wentylacji i pobytu w OIT, powikłań) wczesna sztuczna wentylacja ( inteligentne systemy odzwyczajania od respiratora) częste zmiany ułożenia toaleta dróg oddechowych (oklepywanie, ewakuacja wydzieliny-układy zamknięte, bronchofiberoskopia) ćwiczenia oddechowe (ćwiczenie kaszlu, westchnień) terapia rozszerzająca oskrzela stymulacja (nn. przeponowych, przepony, nn. międzyżebrowych)

Zespół autonomicznej nadwrażliwości: 85% pacjentów z uszkodzeniem powyżej Th 5 ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na nieswoiste bodźce np. rozciągnięcie pęcherza przez zalegający mocz, ucisk zewnętrzny itp. postępowanie: - natychmiast pozycja siedząca -rozluźnienie ubrania, przedmiotów, sprzętu wywierających zewnętrzny ucisk -eliminacja potencjalnych czynników wyzwalających (retencja moczu) - farmakoterapia

U pacjentów z całkowitym deficytem neurologicznym brak poprawy po zabiegu operacyjnym Wagner FC Early decompression and neurological outcome in acute cervical spinal cord injuries J Neurosurg 1982 ;56: 699-705 Wskazanie do operacji -częściowe (niekompletne) uszkodzenie rdzenia kręgowego do 24 godzin po urazie Greenberg MS Spine injuries in Handbook of Neurosurgery 2010: 930-1010

Metyloprednizolon stabilizuje błony komórkowe stabilizuje barierę krew-rdzeń kręgowy przepływ krwi przez rdzeń kręgowy wymiata wolne rodniki reakcję zapalną

Poprawa funkcji ruchowych i czuciowych po obrażeniach całkowitych i częściowych Metyloprednizolon 15-min bolus 30 mg/kg m.c. do8hpourazie Metyloprednizolon wlew ciągły 5,4 mg/kg/h przez23godziny(początekdo3hpourazie) przez47godzin(początekdo8hpourazie) Bracken MB A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinalcordinjury: Resultof the NASCIS-2 N EnglJ Med1990; 322 :1405-1411 BrackenMB Methylprednisoloneornaloxonetreatmentafteracutespinalcordinjury: 1-year follow-updata - Results of the NASCIS-2 J Neurosurg 1992;76:23-31

Kontrowersje co do sposobu przeprowadzenia badań Nasathurai S Steroids and spinal cord injury: revisiting the NASCIS2 and NASCIS3 trials J Trauma 1998; 45: 1088-1093 Metaanaliza nie wykazała podobnych wyników jak prace oryginalne poza nieznaczną poprawą funkcji czuciowych Short DJ High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury- a systematic review from a clinical perspective Spinal Cord 2000; 43: 273-286 Metyloprednizolon w wysokich dawkach powoduje ostrą miopatię Qian T High dose methylprednisolone may cause myopathy in acute spinal cord injury patients Spinal Cord 2005; 43: 199-203 Działania niepożądane: - hiperglikemia - infekcji (zapalenie płuc, sepsa) - czasu wentylacji mechanicznej - pobytu w OIT - krwawienie z przewodu pokarmowego Hurlbert MJ Methylprednisolone for acute spinal cord injury: 5-year practice reversal Can J Neurol Sci 2008; 35: 41-45

CNS (Congress of Neurological Surgeons): zaleca się leczenie metyloprednizolonemprzez 24 albo 48 godzin jako opcję, przy zastrzeżeniu, że jak dotąd dowody na szkodliwe skutki uboczne są silniejsze, niż sugerowane korzyści kliniczne Hadley MN Pharmacological therapy after acute spinal cord injury Neurosurgery 2002; 50 Suppl: 63-72 90,5% chirurgów stosuje metyloprednizolon 24% wierzy, że przynosi to korzyści kliniczne Eck JC Questionnaire survey of spine surgeons on the use of methylprednisolone for acute spinal cord injury Spine 2006; 31: E250-E253