MCZP.NS.II-0710/03/07 PROTÓKÓŁ z kontroli kompleksowej przeprowadzonej w dniach 21 i 23 maja 2007 r. w Samodzielnym Publicznym Ośrodku Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gorlicach, ul. Szpitalna 10a, 38-300 Gorlice zwanym w dalszej części protokołu Ośrodkiem. Kontrolę przeprowadził zespół pracowników Działu Organizacji i Kontroli Opieki Zdrowotnej Małopolskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Krakowie Ośrodek w Nowym Sączu w składzie: 1. specjalista lek. med. Mirosław Wiśniewski 2. specjalista Elżbieta Augustyńska na podstawie upoważnień nr 45/07, 46/07 z dnia 11 maja 2007 r. wydanych przez Dyrektora Wydziału Kontroli i Audytu Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej oraz poprawności prowadzenia dokumentacji medycznej. Kontrolą objęto okres: od 1 stycznia 2006 r. do 31 grudnia 2006 r. Organem założycielskim Ośrodka jest Rada Powiatu Gorlickiego. Dyrektorem Ośrodka jest mgr Grażyna Rychlicka-Schirmer. W trakcie przeprowadzania kontroli materiały udostępniała i informacji udzielała Dyrektor Ośrodka mgr Grażyna Rychlicka-Schirmer. W toku kontroli ustalono, co następuje: I Ustalenia wstępne: 1. Samodzielny Publiczny Ośrodek Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gorlicach utworzony został przez Radę Powiatu Gorlickiego na mocy Uchwały Nr VII/113/99 z dnia 05.05.1999 r. Zakład rozpoczął działalność od dnia 01.01.2000 r. 2. W dniu 25.08.1999 r. Starosta Gorlicki powołał panią mgr Grażynę Rychlicką-Schirmer na stanowisko Dyrektora Samodzielnego Publicznego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gorlicach, w wymiarze pełnego etatu na czas nieokreślony (pismo znak: Or.Z. 1111/114/99). W Ośrodku brak Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa. 3. Ośrodek działa w oparciu o: a) Ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89), b) Ustawę z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 123, z późn. zm.), c) decyzje o wpisie do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonym przez Małopolski Urząd Wojewódzki księga rejestrowa nr 12-00746 (pismo z dnia 12.09.2001 r. znak: PS.XI.UD 0558-166-06), d) aktualny Statut Ośrodka uchwalony w dniu 12.04.2007 r. przez Radę Społeczną Uchwałą Nr 3/II/07 i zatwierdzony przez Radę Powiatu Gorlickiego Uchwałą Nr VII/66/07 w dniu 26.04.2007 r. 4. Świadczenia medyczne Ośrodek realizuje w ramach kontraktu z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia:
a) Aneks Nr 1/2006 do umowy Nr 063/100096/PSY/2004 zawarty w dniu 18.11.2005 r., b) Umowa Nr 063/100096/PSY/2007 zawarta w dniu 19.01.2007 r., 5. Ośrodek posiada: a) osobowość prawną na mocy Postanowienia Sądu Rejonowego dla Krakowa Śródmieście w Krakowie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Zakład uzyskał wpis pod poz. nr KRS 0000029784 - Sygn. sprawy: KR.XII.NS-REJ.KRS/3881/1/993 z dnia 20.07.2001 r. Aktualny wpis Zakład uzyskał w dniu 22.02.2007 r. (pismo znak: NS/2202/17/2007), b) Radę Społeczną powołaną Uchwałą Rady Powiatu Gorlickiego Nr V/40/07 z dnia 22.02.2007 r., c) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w Agencji T.U. Allianz Polska S.A. Promesa Ubezpieczeniowa zawarta na okres od 11.12.2006 r. do 10.12.2007 r., d) umowę dotyczącą oddania w nieodpłatne użytkowanie pomieszczeń Ośrodka, zawartą z Zarządem Powiatu Gorlickiego w dniu 08.04.2004 r. - na czas nieokreślony. e) Regulamin Porządkowy określający organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych zatwierdzony przez Radę Społeczną ostatnia zmiana w regulaminie zatwierdzona przez Radę Społeczną Uchwałą nr 6/III/07 w dniu 22.05.2007 r. II Ustalenia szczegółowe dotyczące organizacji kontrolowanej jednostki Struktura organizacyjna Ośrodka według decyzji rejestru: Jednostka organizacyjna: H.P. 3.9.9 Pozostali świadczeniodawcy opieki ambulatoryjnej: Poradnia Leczenia Uzależnień, Poradnia Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia od Alkoholu, Punkt Pomocy Rodzinie. W Statucie i Regulaminie Porządkowym placówka stosuje zapis Centrum Terapii Uzależnień w Gorlicach. W trakcie przeprowadzania kontroli stwierdzono, że w dniu 22.05.2007 r. złożony został wniosek do organu rejestrowego dot. zmiany nazwy Ośrodka na Centrum Terapii Uzależnień w Gorlicach. Do dnia zakończenia kontroli Ośrodek nie uzyskał nowej decyzji rejestrowej. Działalność Ośrodka zgodna jest z danymi zawartymi w Rejestrze Zakładów Opieki Zdrowotnej prowadzonym przez Małopolski Urząd Wojewódzki oraz z zapisem w Statucie. Ośrodek zajmuje pomieszczenia na parterze budynku, w skład którego wchodzą: a) Gabinet Dyrektora, w którym obywają się dodatkowo zajęcia terapeutyczne, b) dwie sale terapeutyczne do terapii grupowej, c) gabinet lekarski, d) rejestracja, e) poczekalnia dla pacjentów, f) pomieszczenie socjalne, g) pomieszczenie gospodarcze, h) sanitariat dla pacjentów i personelu. Pomieszczenia są czyste i zadbane. Struktura zatrudnienia personelu medycznego: a) psycholog z certyfikatem z psychoterapii uzależnień - Dyrektor Ośrodka, b) lek. med. II 0 specjalizacji z psychiatrii umowa cywilno-prawna, c) lek. med. I 0 specjalizacji z psychiatrii, w trakcie II 0 z psychiatrii umowa cywilnoprawna, d) psycholog z certyfikatem psychoterapii uzależnień zatrudnienie etatowe, e) mgr resocjalizacji z certyfikatem psychoterapii uzależnień zatrudnienie etatowe, 2
f) mgr pedagogiki, w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapii uzależnień zatrudnienie etatowe, g) 2 instruktorów terapii uzależnień zatrudnienie etatowe, h) 1 instruktor terapii uzależnień niepełny wymiar czasu. Ponadto w Ośrodku zatrudniony jest prawnik, udzielający porad w sprawach przemocy w rodzinie. W trakcie kontroli sprawdzono teczki osobowe pracowników Ośrodka. Wszystkie akta zawierały uwiarygodnione kopie dyplomów, praw wykonywania zawodu, specjalizacji, certyfikatów oraz zaświadczenia o odbytych szkoleniach. Dokumentacja indywidualna oraz zbiorcza prowadzona w Ośrodku przechowywana jest w rejestracji, odpowiednio zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych. Kontroli poddano po 20 losowo wybranych historii chorób pacjentów korzystających z pomocy w Poradni Leczenia Uzależnień, Poradni Terapii Uzależnień i Współuzależnienia od Alkoholu oraz Punktu Pomocy Rodzinie. Stwierdzono wpisy odręczne, czytelne i staranne, dotyczące stosowanych metod terapeutycznych, zalecanych i wykonanych niezbędnych konsultacji specjalistycznych. Każdy wpis do dokumentacji opatrzony jest datą, podpisem oraz pieczątką psychoterapeuty. Historie chorób zawierają kartę zgłoszenia do terapii, kwestionariusz wywiadu wypełniony przez pacjenta z jego podpisem wyrażającym zgodę na kontrakt terapeutyczny w celu realizacji podstawowego programu psychoterapii uzależnień. Program ten składa się z trzech etapów trwających łącznie około 1,5 roku. Po tym okresie istnieje możliwość kontynuowania psychoterapii indywidualnej. Przystąpienie do każdego z etapów leczenia poprzedzone jest uzyskaniem na piśmie zgody pacjenta. W dokumentacji indywidualnej pacjentów odnotowywane są postępy w leczeniu oraz obecność na sesjach terapeutycznych, które odbywają się w grupach 3 razy w tygodniu oraz indywidualnie z terapeutą 1 raz w tygodniu. Dokumentacja zbiorcza prowadzona jest w formie zeszytu, wpisy dotyczą pacjentów przyjętych w poradniach kontrolowanego Ośrodka, zawiera wszystkie wymagane identyfikatory pacjenta i Ośrodka. III Ustalenia szczegółowe w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych Ośrodek funkcjonuje od poniedziałku do piątku w godzinach od 8 00-19 00, w tym: a) gabinet lekarski: poniedziałek 14 40 16 40, wtorek 15 00 17 00, środa 14 40 16 40, b) Punkt Konsultacyjny: wtorek 17 00 19 00, czwartek 15 00 17 00, c) w sprawach pomocy rodzinie porad prawnych udziela prawnik w piątki (co dwa tygodnie) od godziny 15 30. Pozostały personel Ośrodka pracuje - wymiennie - w godzinach funkcjonowania placówki. W salach terapeutycznych organizowane są spotkania grupowe oraz indywidualne - zgodnie z harmonogramem pracy instruktorów terapii uzależnień. Pacjenci mają możliwość rejestracji osobistej, telefonicznej lub poprzez osoby trzecie. Świadczenia w Ośrodku realizowane są nieodpłatnie, w ramach umowy zawartej z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Świadczenia zdrowotne udzielane są w dniu zgłoszenia lub w terminie uzgodnionym z pacjentem. Do Ośrodka pacjenci przyjmowani są bez skierowania. Jeżeli leczenie nie może być podjęte lub kontynuowane ambulatoryjnie (w uzasadnionych przypadkach), Ośrodek kieruje pacjentów na stacjonarne leczenie odwykowe. W ośrodku z terapii korzysta dziennie około czterdziestu osób. Do zadań realizowanych w Ośrodku należy: profilaktyka i psychoterapia uzależnienia i współuzależnienia, indywidualne świadczenia zapobiegawczo-lecznicze, edukacja społeczna promująca zdrowy styl życia, szkolenie wybranych grup zawodowych w zakresie diagnozy 3
i rozwiązywania problemów alkoholowych, poradnictwo dla rodzin i innych osób zainteresowanych w sprawie problemów alkoholowych i problemów przemocy, konsultacje dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W Ośrodku spotykają się grupy samopomocowe AA i Al-Anon. Zakres zadań w poszczególnych komórkach organizacyjnych (według zapisu w Regulaminie Porządkowym): 1. Poradnia dla osób uzależnionych: a) poradnictwo dla osób uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych, b) psychoterapia indywidualna i grupowa, c) badania i konsultacje lekarskie. 2. Poradnia dla członków rodzin osób uzależnionych: współuzależnionych i Dorosłych Dzieci Alkoholików: a) poradnictwo dla członków rodzin osób uzależnionych, b) psychoterapia indywidualna i grupowa, c) badania i konsultacje lekarskie. 3. Punkt pomocy rodzinie: a) poradnictwo psychologiczne, prawne dla ofiar przemocy domowej, b) psychoterapia indywidualna i grupowa, c) badania i konsultacje lekarskie, d) program psychokorekcyjny dla sprawców przemocy. W Poradni dla Osób Współuzależnionych udzielane są świadczenia zdrowotne osobom z zaburzeniami adaptacyjnymi i specyficznymi zaburzeniami osobowości. W ramach kontraktu zawartego z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w roku 2006 Zakład uzyskał ogółem 26282 punkty, z czego wykonano: w I półroczu 12960 a w II półroczu 13455 punków. Świadczenia zdrowotne udzielone w Ośrodku wyszczególnienie 2006 r. I półrocze 2006 r. II półrocze 2006 r. Liczba porad udzielonych osobom uzależnionym 8633 4600 4033 Liczba porad udzielonych osobom współuzależnionym 512 299 213 Liczba zarejestrowanych pacjentów uzależnionych 361 245 116 Liczba zarejestrowanych pacjentów współuzależnionych 110 60 50 Ponadto w roku 2006 wydano 22 skierowania na badania diagnostyczne. Analizując ilość udzielonych świadczeń zdrowotnych w Ośrodku należy stwierdzić, że w II półroczu 2006 r. w stosunku do I półrocza 2006 r. liczba udzielonych świadczeń uległa zmniejszeniu. W ramach profilaktyki zdrowotnej w Ośrodku pacjenci poza spotkaniami grupowymi i indywidualnymi otrzymują ulotki oraz broszurki, głownie na temat zagrożeń wynikających z palenia tytoniu. 4
IV Inne zagadnienia 1. Postanowieniem Powiatowego Inspektora Sanitarnego dla powiatu gorlickiego Ośrodek uzyskał pozytywną opinię odnośnie warunków sanitarnych pomieszczeń przeznaczonych do udzielania świadczeń zdrowotnych (pismo z dnia 17.09.1999 r., znak HK-4440-40/99). 2. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Gorlicach pismem z dnia 27.12.2005 r., znak: NZ-434-42-45/05 zaopiniował pozytywnie program dostosowawczy Ośrodka do wymagań określonych w obowiązujących przepisach. 3. Ośrodek podlega bieżącej kontroli sanitarnej. Ostatnia kontrola odbyła się w dniu 01.12.2006 r. bez zastrzeżeń. 4. Według oświadczenia Dyrektora Ośrodka - w roku 2006 oraz do dnia przeprowadzenia kontroli - w placówce nie było przeprowadzonej kontroli z ramienia NFZ oraz organu założycielskiego. 5. Personel Ośrodka posługuje się pieczęcią zgodną z zakresem swojej działalności. Brak jedynie kodów identyfikacyjnych Ośrodka oraz jednostki organizacyjnej (I i V część systemu kodu resortowego). W trakcie kontroli poinformowano Dyrektora placówki o obowiązku uzupełnienia brakujących kodów. Dyrektor zobowiązał się do zmiany pieczątki zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oświadczenie w tej sprawie stanowi załącznik nr 1 do protokołu. 6. W kontrolowanym Ośrodku, w miejscu dostępnym dla pacjentów znajduje się tablica informacyjna dotycząca: harmonogramu pracy, praw pacjenta, oraz informacja o możliwości składania skarg i wniosków do Dyrektora Ośrodka. 7. Książka Skarg i Wniosków dostępna jest dla pacjentów w rejestracji. W okresie objętym kontrolą, nie stwierdzono skarg lub uwag ze strony pacjentów odnośnie funkcjonowania Ośrodka w zakresie organizacji i dostępności do świadczeń zdrowotnych. 8. Ośrodek zawarł umowę w zakresie badań diagnostycznych ze Szpitalem Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach aktualna umowa nr 30/BD/2007 zawarta w dniu 14.02.2007 r. 9. Ponadto Ośrodek realizując swoje zadania statutowe współpracuje m.in. z: a) Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Instytutem Psychiatrii i Neurologii oraz Instytutem Psychologii Zdrowia, b) Zakładami psychiatrycznej opieki zdrowotnej, c) Pełnomocnikiem Zarządu Województwa Małopolskiego ds. Profilaktyki i Przeciwdziałaniu Uzależnieniom, d) Placówkami dla osób z problemem alkoholowym oraz dla ofiar przemocy w rodzinie, tworzonymi przez organy samorządu terytorialnego oraz organizacje społeczne. Integralną część protokołu stanowi załącznik nr 1 oświadczenie Dyrektora Ośrodka dotyczące dostosowania pieczęci placówki do obowiązujących przepisów prawnych. Protokół sporządzono w pięciu jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po odczytaniu i podpisaniu wręczono Dyrektorowi Samodzielnego Publicznego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gorlicach. 5
Przeprowadzona kontrola kompleksowa zarejestrowana została przez osoby przeprowadzające kontrolę i wpisana do książki kontroli Ośrodka pod nr 01/07. Podpis i pieczęć Dyrektora Podpisy osób kontrolujących: jednostki kontrolowanej Specjalista Dyrektor (-) lek. med. Mirosław Wiśniewski Samodzielnego Publicznego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu Specjalista i Współuzależnienia w Gorlicach (-) Elżbieta Augustyńska (-) mgr Grażyna Rychlicka-Schirmer Psycholog Specjalista Psychoterapii Uzależnień Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Samodzielny Publiczny Ośrodek Terapii Uzależnienia Od Alkoholu i Współuzależnienia 38-300 Gorlice, ul. Szpitalna 10A tel. 018 3527745; 018 3537130 w. 379 woj. małopolskie NFZ 063/100096 NIP 738-18-33-691 REGON 491978930 Gorlice, dnia 15.06.2007 r. 6