Marcin Antoni Siciński Wpływ umiarkowanej hiperwentylacji na głębokość anestezji wywołanej dożylnym wlewem propofolu u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej j w Warszawie Promotor: prof. dr hab. Andrzej Kański
Hiperwentylacja a świadomość Hiperwentylacja jest stosowana w neuroanestezji i leczeniu urazów głowy Powszechnie znana możliwość wywołania zaburzeń świadomości poprzez hiperwentylację celową lub wymuszoną - czynniki emocjonalne - ból Czy stosowanie hiperwentylacji podczas zabiegu operacyjnego może pogłębiać anestezję?
Cel pracy 1. ocena wpływu umiarkowanej hiperwentylacji na głębokośc anestezji wywołanej ciągłym, dożylnym wlewem propofolu u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym. 2. ocena wpływu hiperwentylacji na stężenie propofolu we osoczu krwi zmiany w czynności układu krążenia 3. poszukiwanie czynników demograficznych (wiek, masa ciała i płeć) mogących mieć wpływ na głębokość znieczulenia
Pacjenci Badaniami objęto 40 chorych zakwalifikowanych w Katedrze i Klinice Neurochirurgii A.M. do operacji wewnątrzczaszkowych Wykluczenia: - ograniczona świadomość - cechy podwyższonego ICP - zaburzenia metaboliczne Losowy podział na dwie grupy: HIPERWENTYLACJA (grupa badana) NORMOWENTYLACJA (grupa kontrolna)
Charakterystyka badanych grup Grupa NORMOWENTYLACJA Grupa HIPERWENTYLACJA Mężczyźni 5 10 Kobiety 15 10 Wiek (lata) 48,5 42,5 Masa ciała a (kg) 74,15 73,5 Płyny yny przetoczone podczas badania (ml) 747,5 732,5
Sposób prowadzenia badania Badania prowadzono w 60 minutowym okresie przygotowań do operacji neurochirurgicznej Zasadnicze badanie trwało 40 min. i rozpoczynano je po 20 min. okresie wstępnej stabilizacji
Sposób znieczulenia i monitorowania chorych Ten sam schemat znieczulenia ogólnego u wszystkich pacjentów - premedykacja midazolamem - anestezja dożylna propofolem sposobem TCI - analgezja remifentanylem - zwiotczenie vecuronium Standardowe monitorowanie funkcji życiowych
Ocena głębokości znieczulenia przy pomocy monitora Indeksu Bispektralnego BIS Najlepiej zbadana i opisana metoda oceny głębokości znieczulenia oparta na analizie sygnału EEG Udowodniona przydatność w ograniczeniu ryzyka świadomości śródoperacyjnej
Indeks Bispektralny BIS BIS Interpretacja wskazań monitora BIS 100 85 Przytomny, świadomy, zachowane procesy zapamiętywania 85 60 Sedacja, narastająca niepamięć, możliwa reakcja na bodźce 60 40 Znieczulenie chirurgiczne. Praktycznie zerowe prawdopodobieństwo świadomości śródoperacyjnej 40 0 Narastająca częstotliwość okresów stłumionego EEG (burst supression)
Oznaczanie stężenie propofolu w osoczu metodą HPLC Próbki krwi tętniczej pobierano co 10 minut Stężenie propofolu w osoczu oznaczano w Katedrze i Zakładzie Biochemii A.M przy pomocy Wysokosprawnej Chromatografii Cieczowej (HPLC)
Prowadzenie wentylacji zastępczej GRUPA NORMOWENTYLACJA Założona prężność CO 2 we krwi tętniczej 40 ±5 mm Hg Monitorowanie ETCO 2 Kontrola paco 2 w 20 i 50 min. badania GRUPA HIPERWENTYLACJA Założona prężność CO2 we krwi tętniczej 25 ±5 mm Hg Monitorowanie ETCO2 Kontrola paco2 w 20 i 50 min. badania ŚR_pACO2_STAB 42 40 38 36 34 32 30 28 26 Wyk r es r am k a-w ąsy: ŚR_pACO2_STAB HIPER NORM Id Grupy Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std
Wyniki W fazie wstępnej badania nie stwierdzono różnic pomiędzy średnimi poziomami badanych zmiennych w obu grupach W fazie zasadniczej badania nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie: -stężenia propofolu w osoczu krwi - średniego ciśnienia tętniczego (MAP) -częstości akcji serca
Wpływ hiperwentylacji na indeks BIS 100 90 Wyk r es : ODPOWIEDŹ BIS NA ZMIANĘ WENTYLACJI 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Czas (min) 40,08 30,37 Średni BIS w grupie Normowentylacja 40,08 Średni BIS w grupie Hiperwentylacja MV NORM MV HIPER BIS NORM BIS HIPER Hiperwentylacja 30,37
Wpływ wieku na indeks BIS Średnia wartość indeksu BIS u pacjentów młodszych 32,7 Średnia wartość indeksu BIS u pacjentów starszych 27,5
Wnioski 1. Umiarkowana hiperwentylacja powoduje obniżenie wartości indeksu bispektralnego BIS 2. Umiarkowana hiperwentylacja nie powoduje istotnych zmian w czynności układu krążenia 3. Obniżenie wartości indeksu bispektralnego BIS w grupie badanej nie wynika z różnicy w stężeniu propofolu w osoczu krwi pomiędzy grupą badaną a grupą kontrolną. 4. Niedoskonałość modelu farmakokinetycznego Marsha zastosowanego w systemie Diprifusor pompy TCI Graseby 3500 powoduje głębsze znieczulenie pacjentów w starszym wieku