WPLYW ANTYBIOTYKÓW BETA-LAKTAMOWYCH NA POZIOM WRAZLIWOSCI STAPHYLOCOCCUS AUREUS NA GLIKOPEPTYDY

MED. DOSW. MIKROBIOL, 200l, 53, 301-309 Grazyna Mlynarczyk, Andrzej Mlynarczyk, Miroslaw Luczak WPLYW ANTYBIOTYKÓW BETA-LAKTAMOWYCH NA POZIOM WRAZLIWOSCI STAPHYLOCOCCUS AUREUS NA GLIKOPEPTYDY Katedra i Zaklad Mikrobiologii Lekarskiej Centrum Biostruktury AM. w Warszawie Kierownik Katedry i Zakladu: prof. dr hab. M. Luczak Oceniano in vitro efekt skojarzonego dzialania wankomycyny i metycyliny wobec wybranych szczepówstaphylococcusaureus. Badano szczepy wzorcowe oraz szczepy o obnizonej wrazliwosci na wankomycyne (VISA i h.visa). Zaobserwowano rózny efekt w zaleznosci od zastosowanych stezen, ale w zadnym przypadku nie stwierdzono antagonizmu. Antybiotyki glikopeptydowe sa najczesciej lekami z wyboru w zakazeniach. metycylino~opornymi szczepami Staphylococcus aureus (MRSA), co wynika z czestej równoczesnej opornosci tych szczepów na inne antybiotyki. Podobnie sytuacja wyglada w przypadku koagulazo-ujemnych gatunków gronkowców, izolowanych od chorych hospitalizowanych, gdzie opornosc na inne antybiotyki jest zwykle bardzo wysoka i jeszcze do niedawna tylko glikopeptydy uznawano za aktywne w stosunku do wszystkich gronkowców (3, 10). Dlatego niezwykle alarmujace sa obecnie coraz czestsze doniesienia o izolacji szczepów gronkowców zarówno koagulazo-ujemnych (najczesciej S. haemolyticus), jak i S. aureus charakteryzujacych sie obnizona wrazliwoscia na glikopeptydy (szczepy GISA i h-gisa lub VISA i h-visa). Wymienione szczepy rekrutuja sie najczesciej z metycylino-opornych szczepów S. aureus (MRSA) (8, 17). Mechanizm zmniejszonej wrazliwosci gronkowców na antybiotyki glikopeptydowe nie jest jak dotad wyjasniony, ale szereg badan wskazuje, ze na obnizenie poziomu wrazliwosci na glikopeptydy ma wplyw wiele róznych czynników zwiazanych z biosynteza sciany komórkowej, a miedzy innymi zwiekszenie ilosci bialka wiazacego penicyline (PBP2) a w przypadku szczepów metycylino-opornych - PBP2' (5, 11). Zmniejszona wrazliwosc na antybiotyki glikopeptydowe dotyczy glównie szczepów metycylinoopornych i wydaje sie, ze zarówno poziom opornosci na metycyline moze wplywac na poziom wrazliwosci na glikopeptydy, jak i zmniejszona wrazliwosc na glikopeptydy moze miec wplyw na poziom opornosci na metycyline. Opisywane mutanty wykazujace opornosc na wankomycyne (MIC 50 mg!l) uzyskane w wyniku wielokrotnych mutacji ze szczepu wyjsciowo metycylino-opornego, utracily opornosc na metycyline(15, 16). Praca finansowana z grantu KBN 4 P05F 02914.

302 G. Mlynarczyk i inni Nr4 Poniewaz zastosowanie wankomycyny czesto stanowilo jedyna mozliwosc terapeutyczna w przypadku wielolekoopornych szczepów gronkowców, w ostatnich latach pojawilo sie wiele prac, w których opisywane jest dzialanie wankomycyny w polaczeniu z innymi antybiotykami (6, 12, 14). Szczególnie interesujace wydaje sie laczne stosowanie jej z antybiotykami beta-iaktamowymi takimi jak metycylina czy cefalosporyny. Podejmowano próby tego typu badan w warunkach in vitro oraz doswiadczalnych zakazeniach in vivo (4, 7). Wiekszosc doniesien wskazuje na synergizm dzialania tych dwóch grup antybiotyków. Autorzy niektórych publikacji podkreslaja, ze efekt synergistyczny wystepuje szczególnie w przypadku szczepów VISA i h-visa, natomiast nie jest tak wyrazny u szczepów wykazujacych pelna wrazliwosc na wankomycyne (1). Jednoczesnie inni autorzy zaobserwowali odwrotny, antagonistyczny efekt antybiotyków beta-iaktamowych i wankomycyny wystepujacy przy zastosowaniu niskich stezen wankomycyny (2, 9). Antagonizm wedlug tych autorów równiez jest mozliwy wylacznie w przypadku szczepów VISA i h-visa (2), natomiast efekt ten nie wystepuje u szczepów wrazliwych na wankomycyne (9). Poniewaz obserwacje dotyczace antagonizmu lub synergizmu dotycza róznych szczepów VISA i h-visa nie wiadomo co decyduje o tej rozbieznosci wyników. W przedstawionej pracy badano wzajemne oddzialywanie wankomycyny i metycyliny w stosunku do wybranych szczepów S. aureus, scharakteryzowanych wczesniej jako VISA, h-visa oraz klonów uzyskanych ze szczepów h-visa w trakcie analizy populacyjnej. W celu oceny wzajemnego oddzialywania antybiotyków zastosowano rózne metody, w tym obecnie najszerzej stosowana metode szachownicy, obliczenia czastkowego MIC dla obydwu antybiotyków (FIC, fractional inhibitory concentration) oraz indeksu FIC (FI C index). MATERIALI METODY S z c z e p y b a k t e ryj n e. Przedmiot badan stanowily dwa szczepy S. aureus zidentyfikowane wczesniej jako VISA oraz dwa szczepy S. aureus zidentyfikowane jako h-visa. Szczepy te zostaly wyizolowane z próbek materialu pochodzacego od chorych ze szpitala Dzieciatka Jezus w Warszawie. Ponadto badano szczepy (klony) pochodne szczepów h-visa, po jednym w przypadku kazdego szczepu. Klony te uzyskano w naszym laboratorium w trakcie analizy populacyjnej. Dla porównania uzyto wzorcowy szczep S. aureus NCTC 8325. P o d l o z a i a n t yb i o t Yki. Zastosowano plynne podloze Mueller-Hintona nr 3 (biomerieux) oraz podloze stale BHI (biomerieux). Do podlozy dodawano antybiotyki: wankomycyne (Eli Lily & Co, Niemcy) oraz metycyline (Sigma). M e t o d a "s z a c h o w n i c y ". W celu okreslenia lacznego dzialania bakteriostatycznego antybiotyków wykonano ich kolejne rozcienczenia w plynnym podlozu MH. Stosowano warianty podloza MH zawierajace wankomycyne w zakresie stezen od 0,25 mg!l do 16,0 mg!l oraz MH zawierajace metycyline w zakresie stezen od 0,25 do 512 mg!l. Dla kazdego szczepu stosowano warianty podloza MH zawierajace 12 róznych stezen metycyliny, 7 róznych stezen wankomycyny oraz 84 kombinacje stezen wankomycyny i metycyliny w jalowych plytkach mikrotitracyjnych w objetosci 0,05 mi. Bakterie do inokulum namnazano przez noc na stalym podlozu BHI i przygotowywano w 0,85% NaCI zawiesine o gestosci 0,5 MF (okolo 108 CFU/ml). Zawiesine rozcien-

Nr4 Wrazliwosc S. aureus na glikopeptydy 303 -~ czano w podlozu MH loox,aby otrzymac gestosc okolo 106CFU/ml i z tak przygotowanej zawiesiny dodawano po 0,05 mi do kazdego dolka. W ten sposób uzyskiwano koncowe inokulum 5 x los CFU/mI. Po dodaniu zawiesiny bakteryjnej w poszczególnych dolkach uzyskiwano stezenie antybiotyku o polowe nizsze od wyjsciowego, tak wiec aktywnosc wankomycyny byla okreslana w zakresie stezen od 0,125 do 8 mg!l, a metycyliny w przedziale od 0,125 do 256 mg!l. Wykonywano równiez próby kontrolne, bez antybiotyku. Plytki przykrywano i inkubowano w temp 35 C (12). Po 24 i po 48 godzinach odczytywano wyniki. Dla kazdego szczepu, dla wszystkich granicznych kombinacji stezen obydwu antybiotyków obliczano wartosci FIC (stosunek wartosc MIC w skojarzeniu do wartosci MIC antybiotyku pojedynczo). O ewentualnym synergizmie lub antagonizmie dwóch antybiotyków wnioskowano na podstawie wartosci indeksu FIC (suma wartosci PIC obydwu antybiotyków). M e t o d a E - t e s t ów. Badanie wrazliwosci bakterii na laczne dzialanie wankomycyny oraz metycyliny metoda E-testów wykonano scisle wedlug zalecen producenta. Posluzono sie podlozem stalym BHI wylewanym w ilosci 25 mi na plytki Petriego o srednicy 9 cm. Zawiesine bakterii przygotowywano z calonocnej hodowli na stalym podlozu BHI doprowadzajac ja do gestosci 2,0 w skali Mc Parlanda. Wysiewano 0,2 mi zawiesiny na plytke, rozprowadzano glaszczka i po 10 min umieszczano pasek z antybiotykiem. W identyczny sposób wykonywano oznaczenie dla badanych szczepów na plytkach z podlozem BHI uzupelnionym 10 mg!l metycyliny (wówczas stosowano E-test z wankomycyna) lub 1 mg!l wankomycyny, i stosowano E-test z metycylina. Wyniki odczytywano po 24 i 48 godzinach. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE Badano wrazliwosc szczepów S. aureus na skojarzone dzialanie wankomycyny i metycyliny. Do badan wybrano dwa szczepy szpitalne S. aureus oznaczone wczesniej jako VISA oraz dwa szczepy szpitalne oznaczone jako h-visa. Uzyskane wyniki porównywano z Wynikami uzyskanymi dla szczepu wzorcowego. W pierwszym etapie badan porównywano wartosci MIC wankomycyny dla badanych szczepów uzyskane na podlozach bez i z dodatkiem metycylinyw stezeniu 10 mg!l oraz MIC metycyliny uzyskane na podlozach bez i z dodatkiem wankomycyny w stezeniu 1 mg!l. Badanie to wykonano metoda E-testów i wyniki zostaly zamieszczone w tabeli I. Wyniki odczytywano.. po 24 i 48 godzinach, a w przypadku róznicy, przyjmowano wynik uzyskany po 48 godzinach. Wszystkie badane szczepy szpitalne VISA i h-visa wykazywaly homogenny typ opornosci na metycyline (MIC > 256 mg!l na podlozu bez NaCI). Dla dwóch szczepów zaklasyfdmwanych jako VISA MIC wankomycyny wynosilo 8 mg!l, natomiast dla jednego ze szczepów h-visa wynosilo 3, a dla drugiego 4 mg!l. Badaniu poddano równiez klony, pochodne szczepów h-visa, otrzymane po pasazu szczepów macierzystych przez podloze zawierajace 8 mg!l wankomycyny. Szczep hv22 D8 jest pochodna szczepu hv22, a szczep hv16 D2 jest pochodna szczepu hv16. Oba klony charakteryzuja sie MIC wankomycyny8 mg!l. Dla szczepu hv22 D8 uzyskano znacznie nizsze wartosci MIC metycyliny (8 mg!l) niz dla szczepu macierzystego, co równiez pozwala na zaliczenie go do szczepów opornych, podczas gdy dla szczepu hv16 D2 MIC metycyliny przekraczalo 256 mg!l na podlozu bez NaCI. Jezeli bada sie MIC

304 G. Mlynarczyk i inni Nr4 Tabela I. Wartosci MIC wankomycyny i metycyjiny(mgil) dla badanych szczepów oznaczane metoda E-testów pojedynczo oraz w obecnosci drugiego antybiotyku na podlozu BHI Wartosci MIC w mgil Szczep Wankomycyna MetycyJina Wankomycyna + MetycyJina + MetycyJina Wankomycyna (10 niell) (1 m2il) V3 8 > 256 2 4 V4 8 > 256 2 6 hv22 4 > 256 1,5 2 hv16 3 > 256 2 1,5 hv22d8* 8 > 16 1 1 hv16d2* 12 > 256 2 24 NCTC 8325 2 0,5 n.o. 0,75 * pochodne macierzystych szczepów h-visa Tabela II. Wartosci MIC wankomycyny i metycyjiny (mgil) dla badanych szczepów oznaczane metoda E-testów pojedynczo oraz w obecnosci drugiego antybiotyku na podlozu BHI z dodatkiem 4% NaQ * pochodne macierzystych szczepów h-visa Wartosci MIC w meil Szczep Wankomycyna MetycyJina Wankomycyna + Metycylina + MetycyJina Wankomycyna (10 mgil) (1 m2il) V3 12 > 256 4 > 256 V4 8 > 256 3 > 256 hv22 6 > 256 3 > 256 hv16 8 > 256. 2 > 256 hv22d8* 16 > 256 4 > 256 hv16d2* 12 > 256 4 64 NCTC 8325 2 0,75* n.o. 1,0* metycyliny na podlozu z dodatkiem NaCI, to w przypadku szczepu hv22 D8 wzrasta ono do wartosci powyzej 256 mg!l (Tabela II). We wszystkich badanych przypadkach, zarówno, gdy badano szczepy VISA, h-visa czy ich pochodne klony, z wyjatkiem wzorcowego szczepu NCTC 8325, który nie rosnie w obecnosci 10 mg!l metycyliny, wykazano, ze dodatek do podloza 10 mg!l metycyliny powodowal obnizenie wartosci MIC wankomycyny od 8x do 1,5x.Jeszcze wyrazniejsze róznice zaobserwowano badajac MIC metycyliny na podlozach z dodatkiem 1 mg!l wankomycyny. W wiekszosci badanych przypadków stwierdzono znaczny spadek MIC, co wskazuje na mozliwosc efektu synergistycznego. Jedynym wyjatkiem byl wzorcowy szczep NCTC 8325, w przypadku którego nie zaobserwowano zwiekszenia wrazliwosci na metycyline w obecnosci subinhibicyjnego stezenia wankomycyny (Tabela I). Doswiadczenie powtórzono stosujac

Nr4 Wrazliwosc S. aureus na glikopeptydy 305 podloze BHI z dodatkiem 4% NaCI. Wyniki zostaly przedstawione w tabeli II. Dodanie NaCI spowodowalo, ze MIC metycyliny w obecnosci 1 mg/l wankomycyny uleglo znacznie mniejszej redukcji niz na podlozach bez zwiekszenia zawartosci NaCI. Efekt ten byl szczególnie wyrazny w przypadku szczepów VISA i h-visa. W przypadku klonów uzyskanych ze szczepów h-visa zaobserwowano rózne efekty. Szczep hv22 08 zachowywal sie tak jak szczepy o heterogennym fenotypie opornosci na metycyline i MIC metycyliny dla tego szczepu w obecnosci zwiekszonego stezenia NaCI wyraznie wzrastalo do wartosci 256 mg/l, a wiec wartosci na podlozu bez wankomycyny jaka jest charakterystyczna dla szczepu macierzystego hv22. Natomiast w przypadku szczepu hv16d2 MIC metycyliny na podlozu z wankomycyna bylo w tym samym stopniu obnizone zarówno w obecnosci NaCI w podlozu jak i bez dodatku NaCI. W dalszym etapie badano jaki efekt wywieraja wzajemnie wankomycyna i metycylina dodane w róznych stezeniach. W tym celu kolejne rozcienczenia obu antybiotyków kojarzono ze soba (metoda "szachownicy"). W kazdym przypadku stwierdzono kilka mozliwosci wyliczenia indeksu FIC w zaleznosci od zastosowanej kombinacji stezen (Ryc. 1-4). Indeks FIC o wartosci nizszej lub równej 0,5 wskazuje na synergizm dwóch antybiotyków, natomiast wyzszylub równy 4,0 swiadczy o antagonizmie. Dla wszystkich badanych szczepów szpitalnych i ich pochodnych wykazano, ze w badanym przedziale skojarzonych stezen wystepuje kombinacja wykazujaca synergizm. W pozostalych przypadkach stwierdzono addycje lub indyferencje natomiast nie wykazano w zadnym przypadku antagonizmu. '!'wankomycyna (mgil) 8,0 4,0 X X 1,0 2,0 X X X 0,5 1,0 X X X X X X X X 0,315 0,5 X X X X X X X 0,281 0,25 X X X X X 0,258 0,125 X X X X X X X 0,281 0,0 X X X X X X X X X X X X I 0,0 0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 16,0 32,0 64,0 128,0 256,0 metycylina (mgil)-+ Ryc. 1. OkreslanieindeksuFIC kombinacjiwankomycynyi metycylinydla szczepus. aureusv3 (VISA). Oznaczenia:X - wzrost bakterii Najwyzszy indeks FIC zaobserwowano w przypadku wzorcowego szczepu NCfC 8325 i równiez tylko w przypadku tego szczepu nie stwierdzono synergizmu tych antybiotyków.

306 G. Mlynarczyk i inni Nr4.J,wankomycyna(mg/L) 8,0 4,0 X 2,0 X X X 0,5 1,0 X X X X X 0,115 0,5 X X X X X X X 0,117 O,l5 X X X X X X X X X X X X X 0,125X X X X X X X X X X X X X 0,0 X X X X X X X X X X X X X I 0,0 10,1250,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 16,0 32,0 64,0 i128,0 256,0 metycylina(mg/l)~ Ryc. 2, Okreslanie indeksu FIC kombinacji wankomycyny i metycyiinydla szczepu S. aureus V4 (VISA). Oznaczenia: X - wzrost bakterii A. hv22.j,wankomycyna (mg/l) 8,0 4,0 2,0 X X X X 0,502 1,0 X X X X X 0,254 0,5 X X X X X X X X 0,156 0,25 X X X X X X X X- X X X X X 0,125 X X X X X X X X X X X X X 0,0 X X X X X X X X X X X X X I 0,0 0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 16,0 32,0 64,0 128,0 256,0 B. Szczep hv22 D8 metycylina (mgll)~.j,wankomycyna(mg/l) 8,0 X X 0,525 4,0 X X X 0,281 2,0 X X X X 0,187 1,0 X X X X X 0,125 0,5 X X X X X X X X X 1,062 0,25 X X X X X X X 0,125 X X X X X X X 0,509 0,0 X X X X X X X X I 0,0 0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 16,0 32,0 64,0 128,0 256,0 metycylina (mg/l)~ Ryc. 3. Okreslanie indeksu FIC kombinacji wankomycyny i metycyliny dla (A) szczepu S.aureus hv22 (hvisa) oraz (B) jego pochodnej hv22 D8. Oznaczenia: X - wzrost bakterii

Nr4 Wrazliwosc S. aureusna glikopeptydy 307.J,wankomycyna (mgil) 8,0 4,0 2,0 1,0 X X X X 0,5 X X X X 0,25 X X X X 0,125 X X X X 3,0 0,0 X X X I 0,0 0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 16,0 32,0 64,0 128,0 256,0 metycylina (mgil)~ Ryc. 4. Okreslanie indeksu FIC kombinacji wankomycyny i metycyliny dla szczepu wzorcowego S. aureus NCTC 8325 Oznaczenia:X - wzrost bakterii DYSKUSJA Uzyskane przez nas wyniki wskazuja na wyraznie synergistyczne dzialanie wankomycyny i metycyliny i zgodne sa z danymi pismiennictwa, gdzie podobny efekt byl obserwowany dla szczepów S. aureus oraz gronkowców koagulazoujemnych (4, 6, 14). Synergizm obserwowano w przypadku ponad 50% badanych szczepów. Badano równiez niektóre inne antybiotyki beta-iaktamowe, i stwierdzono w wielu przypadkach synergizm wankomycyny z niektórymi cefalosporynami. Najwieksze kontrowersje budzi wzajemny wplyw tych antybiotyków w przypadku szczepów o obnizonej wrazliwosci na wankomycyne (9). Szczególnie jest to istotne dlatego, ze jak dotad mechanizm zmniejszonej wrazliwosci gronkowców na glikopeptydy pozostaje daleki od wyjasnienia. Wiadomo, ze efektem zmian prowadzacych do opornosci na wankomycyne u wiekszosci szczepów jest zmniejszone usieciowanie sciany oraz róznice w zawartosci PBP. Wzajemny wplyw wankomycyny i antybiotyków beta-iaktamowych zostal zaobserwowany pierwotnie u szczepów opornych na wankomycyne uzyskanych laboratoryjnie na skutek wielokrotnych pasazy na podlozu z wankomycyna. Sieradzki i wsp. (15, 16) wykazali, ze kolejne mutacje zwiekszajace opornosc szczepu na wankomycyne powoduja obnizenie jego opornosci na metycyline. Wówczasjednak badane szczepy traca czesciowo lub calkowicie opornosc na metycyline przy niskich wartosciach MIC metycyliny bez kojarzenia z wankomycyna. Jednak szczepy o obnizonej wrazliwosci na wankomycyne izolowane z przypadków klinicznych sa przewaznie metycylinooporne i nie stwierdza sie dla nich nizszego MIC metycyliny. Wykazano jednak nizsze wartosci MIC wankomycyny niz wobec laboratoryjnie uzyskanego mutanta. Badane przez nas szczepy VISA i h-visa charakteryzowaly sie wysoka opornoscia na metycyline, co wskazuje, ze w badanych przypadkach nie mialo miejsca obnizenie wrazliwosci na wankomycyne z jednoczesnym podwyzszeniem wrazliwosci na metycyline. Tylko w przypadku jednego z badanych szczepów, klonu który byl pochodna wyjsciowego szczepu h-v22 zaobserwowano spadek MIC metycyliny w stosunku do szczepu wyjsciowego. Szczep ten zachowywal sie jak szczep o heterogennym fenotypie

308 G. Mlynarczyk i inni Nr4 opornosci na metycyline. Wzajemny efekt antybiotyków w duzej mierze zalezy nie tylko od szczepów, ale równiez od zastosowanych stezen. Niektórzy autorzy zaobserwowali dzialanie antagonistyczne wankomycyny i metycyliny, ale dotyczylo to bardzo niskich stezen obu antybiotyków (9). Wydaje sie, ze antagonizm moze byc obserwowany tylko wtedy, jezeli szczep nabywajac vpornosc na niskie stezenia wankomycyny jednoczesnie traci opornosc na wysokie stezenie metycyliny. Natomiast wyciaganie wniosków dotyczacych mozliwosci terapeutycznych leczenia zakazen szczepami MRSA u ludzi jest przedwczesne. Przeprowadzone doswiadczenia wykazuja, ze: 1. Laczne zastosowanie wankomycyny i metycylinyw okreslonych stezeniach prowadzi do uzyskania efektu synergistycznego wobec VISA i h-visa. 2. Synergizm byl zalezny od zastosowanej kombinacji stezen antybiotyków, w tych stezeniach przy których nie zaobserwowano efektu synergistycznego wystapil efekt addytywny lub indyferencja. 3. Nie zaobserwowano synergizmu w przypadku szczepu wzorcowego, wrazliwego na metycyline iwankomycyne. 4. W zadnym przypadku nie zaobserwowano antagonizmu. 5. Wykonanie badania wrazliwosci na laczne dzialanie wankomycyny i metycyliny na podlozu z dodatkiem NaCI powoduje uzyskanie znacznie mniejszego efektu synergistycznego. G. Mlynarczyk, A. Mlynarczyk, M. Luczak AN EFFECf OF BETA-LACfAMANTIBIOTICSON THE SUSCEPTIBILITYLEVEL TO GLYCOPEPTIDESOF STAPHYLOCOCCUSAUREUS Summary The common effect of vancomycin and methiciliin against chosen Staphy/ococcus aureus strains was examined. The investigated strains were characterized as VISA, h-visa and clones obtained from h-visa in population analysis. Several methods were performed with chessboard anaiysis included. The simultaneous action of vancomycin and methicillin was synergistic in the au examined strains VISA and h-visa, but only in appropriate concentrations. In other concentration combinations the observed effect was additive or indifferenl. Antagonism was never observed. The synergistic effect was not observed in the case of standard S. aureus strain susceptible to methicillin. Supplementation of media with 4% of NaO substantiauy decreased observed synergism. PISMIENNI~O 1. Akins RL, Rybak MI. In vitro activities of daptomycin, arbekacin, vancomycin, and gentamycin alone and/or in combination against glycopeptide intermediate - resistant Staphy/ococcus aureus in an infection model. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1925-29. 2. Aritaka N, Hanaki H, Cui L, Hiramatsu K Combination effect of vancomycin and beta-lactams again a Staphylococcus aureus strain, Mu3, with heterogeneous resistance to vancomycin. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:1292-94. 3. Caval/o ID, Ta/armin A, Fabre R i inni. Susceptibility of nosocomial Gram-positive cocci to teicoplanin and other antibiotics. Eur J CHn Microbiol Infect Dis 1996; 14: 923-25.

Nr4 Wrazliwosc S. aureus na glikopeptydy 309 4. CIimo MJv, Patron RL, Archer GL. Combination of vancomycin and beta-iactams are synergistic against staphylococci with reduced susceptibilities to vancomycin. Antimicrob Agents Chemother 2000; 43: 1747-53. 5. Cui L, Murakami H, Kuwahara-Arai K i inni Contribution of a thickened cen wall and its glutamine nonamidated component to the vancomycin resistance expressed by Staphy/ococcus aureus Mu50.AntimicrobAgents Chemother2000;44: 2276-85. 6. Domaracki BE, Evans A, Preston KE i inni. Increased oxacillin activity associated with glycopeptides in coagulase-negative staphylococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 143-50. 7. DomarackiBE, EvansA, VeneziaRA. Vancomycinand oxacillinsynergyfor methicillin-resistant staphylococci. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1394-96. 8. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H i inni. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphy/ococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet 1997; 350(9092):1670-73. 9. Howe RA, WoottonM, Wa/shTR i inni. Expression and detection of hetero-vancomycin resistance in Staphy/ococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 675-78. 10. Je/jaszewicz1, Mlynarczyk G, MlynarczykA.: Antibiotic resistance in Gram-positive cocci. Int J Antimicrob Agents 2000; 16: 473-78. 11. MorieraB, Boy/e-VavraS,deJongeBLM, Daum RS. Increased production of penicillin-binding protein 2 increased detection of other penicillin binding proteins, and decreased coagulase activity associated with glycopeptide resistance in Staphy/ococcus aureus Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1788-93. 12. Mu/azimog/u L, DrenningSD, MuderRR. Vancomycin-gentamicinsynergismrevisited:effect of gentamicin susceptibility of methicillin-resistant Staphy/ococcusaureus. Antimicrob Agents Chemother1996; 40:1534-35. 13. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests. Approved standard M2-A6. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa, 1997. 14. Rochon-Edouard S, Peste/-Caron M, Leme/and JF, Caron F. In vitro synergistic effects of double and triple combination of beta-iactams, vancomycin, and netilmycin against methicillin-resistantstaphy/ococcusaureusstrain. AntimicrobAgents Chemother 2000 44: 3055-60. 15. Sieradzki K, Tomasz A. Gradual alterations in cen wall structure and metabolism in vancomycin-resistant mutants of Staphy/ococcus aureus. J Bacteriol1999; 181: 7566-70. 16. SieradzkiK, Wu SJv, TomaszA. Inactivationof the methicillinresistancegene mecain vancomycin-resistant Staphy/ococcus aureus. Microb Drug Resist 1999; 5: 253-57. 17. Tenover FC, Lancaster MY, Hill BC, i inni. Characterizationof staphylococciwith reduced susceptibilities to vancomycin and other glycopeptides. J Clin Microbiol1998; 36: 1020-27. Otrzymano:28 VI 2001r. Adres Autora: 02-004Warszawa,ul. Chalubinskiego5, Katedra i Zaklad Mikrobiologii Centrum BiostrukturyAkademiiMedycznejw Warszawie.