DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY Dane podstawowe uczestnika projektu Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Wiek (w chwili przystępowania do projektu) PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Ulica Nr domu Miejscowość Obszar Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty e-mail Kobieta Mężczyzna Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Tak Nie Dane kontaktowe uczestnika projektu Nr lokalu Miejski Wiejski 1
Status uczestnika projektu na rynku pracy Zatrudniony/a * w przedsiębiorstwie produkcyjnym * osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania itp. bądź na podstawie umów cywilno-prawnych: umowy zlecenia, umowy o dzieło Kwalifikacja przedsiębiorstwa mikro przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz - jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro małe przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 0 pracowników oraz - jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 20 pracowników oraz - jego roczny obrót nie przekracza 0 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro duże przedsiębiorstwo - za duże przedsiębiorstwo uznaje się takie, które nie spełnia warunków do uznania je za mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwo Dane o zatrudnieniu Nazwa zakładu pracy Miejsce zatrudnienia (adres) Stanowisko pracy Branża ulica nr lokalu kod pocztowy miejscowość Rodzaj prowadzonej działalności 2
Oświadczam, że (proszę zaznaczyć x): Nie jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy. Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w deklaracji uczestnictwa są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności, w tym odpowiedzialności karnej, za składanie nieprawdziwych oświadczeń, na podstawie których zostałem/łam zakwalifikowany/a do udziału w Projekcie. Ja, niżej podpisany/a (proszę zaznaczyć x): deklaruję chęć uczestnictwa w Projekcie Wortal Transferu Wiedzy, którego celem jest nawiązanie współpracy oraz wymiany informacji w zakresie innowacji i transferu technologii, zostałem/łam poinformowany/a, iż projekt Wortal Transferu Wiedzy, jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (8%) oraz ze środków budżetu państwa (1%). Miejscowość, data. Podpis Beneficjenta Ostatecznego 3
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Wortal Transferu Wiedzy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Wortal Transferu Wiedzy, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; ) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość, data. Podpis Beneficjenta Ostatecznego
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU. (miejscowość) dnia.. (pieczęć zakładu pracy) Zaświadcza się, że: Pani/Pan.. Nr PESEL... Zamieszkała/ły:...... (dokładny adres). jest zatrudniona/y na stanowisku... w: (pełna nazwa zakładu pracy) na podstawie (wypełnij właściwe): - umowy o pracę na czas określony od do - umowy o pracę na czas nieokreślony.. - innej umowy (jakiej) od. do. Jednocześnie zaświadcza się, iż Pracownik nie znajduje się/znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Jednocześnie zaświadcza się, iż Pracownik nie jest zatrudniony/jest zatrudniony* na okres próbny * niepotrzebne skreślić. Pieczątka i podpis osoby wydającej zaświadczenie