Nieswoiste zapalenie jelit u dzieci Iwona Sakowska-Maliszewska Poradnia Gastrologiczna czerwiec 2007
Definicja Nieswoiste zapalenia jelit to idiopatyczne choroby zapalne przewodu pokarmowego. Rozległe zaburzenia w zakresie wszystkich mediatorów procesu zapalnego Ścisła etiopatogneza pozostaje nadal nieznana. genetyka NZJ środowisko immunologia
Patogeneza: Czynniki genetyczne: genom zlokalizowany w odpowiednich regionach chromosomów 2 i 6 CU chromosomów 3,7,12 CU i ch.l-c mutacja genu NOD2/CARD15 na chromosomie 16 ch.l-c (IBD1) Wspomniane warianty genetyczne zmieniają aktywację czynnika jądrowego κb w odpowiedzi na lipopolisacharydy i peptydoglikany bakteryjne związek między NZJ a allelami antygenów (HLA) na chromosomie 6 wrzodziejące zapalenie jelita grubego HLA-DR2 chorobę Crohna - allele HLA-DR1 i DQ5.
Patogeneza: Czynniki środowiskowe: bakterie substancje chemiczne antygeny zawarte w pożywieniu palenie tytoniu
P a t o g e n e z a Zmiany w diecie, stres, urazy, antybiotyki, cytostatyki, inne leki Zaburzenie składu mikroflory jelitowej Umożliwienie dostępu do nabłonka antygenom zawartym w świetle jelita Hamowanie w kolonocytach oksydacji kwasów tłuszczowych gł. n-maślanu Bakterie beztlenowe wytwarzające siarkowodór, redukujące siarczany Powstają merkaptydy, kwasy merkaptotłuszczowe, siarczki i wodorosiarczyny, siarkowodór Zaburzenie siarkownia mucyny Brak substratu energetycznego, odporności, wartości
Patogeneza: Zaburzenia regulacji procesów immunologicznych: Aktywacja komórek T pomocniczych o fenotypie CD4+ wytwarzanie cytokin ch.l-c przewaga Th1 IL-2, INFγ, TNFα prozapalne CU Th1 i Th2 IL-4, IL-10 przeciwzapalne IL-5,IL-6,IL-18,IL-12 INFγ panca CU 70%, ch.l-c 6% ASCA ch.l-c 50-60%
Patogeneza: L-arginina NOS syntaza tlenku azotu +++ Stany patologiczne NO (tlenek azotu) śródbłonkowy czynnik rozkurczowy neuroprzekaźnik NANC ukł.nerwowego niedobór IBS ch.hirschprunga dysfunkcja zwieracza wewn.odbytu rzekoma niedrożność jelit nadmiar megacolon toxicum (CU)
Patogeneza: Czynniki prozapalne bakterie jelitowe kwasy żółciowe enzymy trawienne lipopolisacharydy peptydoglikany Cynniki modyfikujace homeostazę bł.śluz. czynniki genetyczne czynniki środowiskowe Czynniki protekcyjne nieprzepuszczalna bariera śluzówkowa śluz jelitowy immunoglobuliny sekrecyjne prostaglandyny i interleukiny (niektóre) krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe glutamina, somatostatyna, kortyzol
Rozpoznanie: Badania laboratoryjne: OB., CRP, morfologia, mocz, albuminy, Fe, próbki świeżego kału w kierunku krwi, leukocytów lub pasożytów, posiew bakteriologiczny Kolonoskopia z biopsją błony śluzowej jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego Badanie histologiczne bioptatu błony śluzowej Badania radiologiczne (wlew kontrastowy, enteroklyza) Badanie ultrasonograficzne Badania immunologiczne (panca, ASCA)
Postacie: Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch.l-c) Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU) Mikroskopowe zapalenie jelita grubego kolagenowe limfocytarne Eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego Choroba Behceta Ileitis prestomalis i pouchitis Wrzód samotny odbytnicy
ch.l-c CU Objawy zależą od lokalizacji i rozległości zmian chorobowych
Objawy: CU ch. L-C krwista biegunka ból brzucha, parcie na stolec upośledzone łaknienie zmniejszenie masy ciała męczliwość dreszcze niewysoka lub przerywana gorączka n objawy upośledzonego i wchłaniania e biegunka d ból brzucha o ż upośledzone łaknienie y zmniejszenie masy ciała w upośledzenie wzrastania i zmiany pozajelitowe e postać okołoodbytowa n i zmiany aftowe w jamie ustnej e niedokrwistość leukocytów w krwi obwodowej OB., CRP albumin w surowicy
Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze Suboptymalne spożycie substancji odżywczych Zaburzenia wchłaniania Zwiększone straty drogą przewodu pokarmowego NIEDOŻYWIENIE UPOŚLEDZENIE WZRASTANIA glikokortykosteroidy cytokiny
Objawy NZJ spoza przewodu pokarmowego Skóra Rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa, Wątroba Stłuszczenie, transaminaz, PZW, PSC, kamica Kości Osteopenia, martwica jałowa Stawy Bóle i zapalenia stawów, ZZSK, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych Narząd wzroku Zapalenie błony naczyniowej,nadtwardówki, rogówki Układ moczowy Kamica, przetoka jelitowo-pęcherzowa, skrobiawica Układ krwiotwórczy Niedokrwiśtość (niedobór Fe wit.b12, AH), nadpłytkowość Układ naczyniowy Nadkrzepliwość (zakrzepy) Trzustka Zapalenie trzustki inne Opóźnienie wzrastania i dojrzewania płciowego, nowotworzenie gł.w jelicie grubym
Dominujący objaw początkowy Możliwa przyczyna ból w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, któremu może towarzyszyć wyczuwalny guz w tej okolicy zapalenie wyrostka robaczkowego, zakażenia (szczególnie Yersinia), chłoniak, wgłobienie, zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, zapalenia uchyłka Meckla, torbiel jajnika, endometrioza przewlekły ból w okolicy pępka lub nadbrzuszu zespół drażliwego jelita, zaparcie, nietolerancja laktozy, choroba wrzodowa, ból czynnościowy krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego bez biegunki szczelina odbytu, polip, uchyłek Meckla, wrzód samotny odbytnicy krwista biegunka infekcyjne zapalenie jelita grubego, zespół hemolityczno-mocznicowy, plamica Schonleina i Henocha, niedokrwienie jelita, popromienne zapalenie jelita grubego wodnista biegunka zespół drażliwego jelita, nietolerancja laktozy, zakażenie Giardia lamblia, zakażenie Cryptosporidium, sorbitol, leki przeczyszczające zmiany w okolicy odbytowej szczelina odbytu, żylaki odbytu (rzadko), zakażenie paciorkowcowe, kłykciny (rzadko) zahamowanie wzrastania zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego upośledzenie łaknienia, zmniejszenie masy ciała jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) zapalenie stawów kolagenozy, zakażenia uszkodzenie wątroby przewlekłe zapalenie wątroby
ch.l-c RTG brukowanie, obraz kocich łbów Koloskopia obrzęk, granulowanie pseudopolipy podłużne owrzodzenia, szczeliny zniekształcenia jelita, zwężenia, przetoki Hist-pat nacieki zapalne pełnościenne ziarniniaki z komórek nabłonkowych
CU RTG Rurowate, rozdęte jelito Usztywnienie, zwężenie jelita z zanikiem haustracji, pseudipolipy Koloskopia Śluzówka krucha, przekrwiona, obrzęknięta, o zatartym rysunku naczyniowym Zlewne, nieregularne owrzodzenia pokryte włóknikiem, śluzem, ropą Polipy rzekome Zmiany o charakterze ciągłym Hist-pat Ograniczenie procesu zapalnego do błony śluzowej Mikroropnie w kryptach
CU Ch.L-C
Skale oceny aktywności schorzenia Skala PCDAI Skala Truelove-Wittsa: objaw 0 pkt 1 pkt 2 pkt Stolce biegunkowe Krew w stolcach Temperatura Stężenie Hb OB. Wskaźnik Cole a do 2 brak norma 12 g/dl <10 > 85% 2-6 ślad do 38 st.c 10-12 g/dl 10-30 80-85% >6 dużo 38 st C <10 g/dl >30 <80% Wskażnik zmian endoskopowych wg Rachmilewitz a: Granulacja bł.śluzowej Rysunek naczyniowy Ranliwość bł.śluzowej Powierzchnia bł.śluzowej
Leczenie: Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm 3 oliwy Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych dawkach Unikanie diety z dużą zawartością resztek Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich chorych dzieci, pod żadnym pozorem nie należy zapomnieć o możliwości wystąpienia niedokrwiśtości pokarmowej W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest założenie sztucznego odbytu-wykonanie ileo- lub appendicostomji w celu zapewnienia okrężnicy spokoju.. Rokowanie u dzieci lepsze niż u dorosłych
Leczenie: Wkroplenie na noc do odbytnicy 60-90 cm 3 oliwy Poprawa pod wpływem podawania atropiny w pełnych dawkach Unikanie diety z dużą zawartością resztek Znaczne trudności sprawia niekiedy odżywianie takich chorych dzieci, pod żadnym pozorem nie należy zapomnieć o możliwości wystąpienia niedokrwiśtości pokarmowej W niektórych najcięższych przypadkach konieczne jest założenie sztucznego odbytu-wykonanie ileo- lub appendicostomji w celu zapewnienia okrężnicy spokoju.. Rokowanie u dzieci lepsze niż u dorosłych Choroby niemowląt i dzieci, Emmet Holt, 1935
Leczenie CU : Leczenie farmakologiczne: Sulfasalazyna 50-150mg/kg/dobę, w remisji 30-50mg/kg Pochodne kw.aminosalicylowego 5-ASA (mesalazyna, olsalazyna) 50-100 mg/kg/dobę Glikokortykoidy: po Encorton 1-2mg/kg/dobę, max 40-60 mg/dobę, do 6 tyg., potem redukcja o 5 mg co tydz. iv Hydrocortisonum 10mg/kg, prednosolon 1-2 mg/kg pr HC we wlewkach Budesonid (Entocort, Budenofalk) 3-9 mg/dobę Azatiopryna (Imuran) 2-4 mg/kg/dobę, dawka podtrzymująca 1-2 mg/kg/dobę Metronidazol po 15-20 mg/kg/dobę, iv 7,5 mg/kg co 8-12h Leczenie chirurgiczne: nagłe (megacolon toxicum) pilne wybiórcze (zwężenia, przetoki)
Leczenie ch.l-c. : Leczenie farmakologiczne Sulfasalazyna i prep.5-asa w lżejszych postaciach choroby Glikokortykoidy z wyboru we wszystkich postaciach, iv, po w dawkach dobowych lub pulsach; obecnie budezonid Leki immunosupresyjne: azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat Leki regulujące odpowiedź immunologiczną (wskazania: postaci oporne i postaci z przetokami) przeciwciała monoklonalne przeciw TNFα : Infliksimab (Remicade) 5-10-20 mg/kg w schemacie 0-2-6 tyg. lub 0-4-8 tyg., a potem co 8 tyg. lub 3-4 /rok Antybiotyki: metronidazol, cyprofloksacyna Leczenie chirurgiczne przedziurawienie ściany, krwotok, niedrożność hemikolektomia, pankolektomia, proktokolektomia z ileostomią
Leczenie: Postępowanie żywieniowe: W zaostrzeniu żywienie parenteralne, dieta bezresztkowa, hydrolizaty, tłuszcze MCT W remisji ubogoresztkowa, lekkostrawna, z ograniczeniem prod.mlecznych Pre- i probiotyki Psychoterapia
Dziękuję za uwagę