FORMULARZ ZGŁOSZENIA INSTYTUCJI (TYP 1) Do udziału w projekcie OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU Nr projektu WND-POKL.07.02.02-04-009/13 1. Nazwa instytucji (należy podać pełną nazwę) Dane podstawowe 2. NIP 3. REGON 4. Typ instytucji 5. Wielkość przedsiębiorstwa (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 4 zaznaczono Przedsiębiorstwo ) 6. Numer PKD Podmiot ekonomii społecznej Instytucja pomocy i integracji społecznej Jednostka samorządu terytorialnego Organizacja pozarządowa Kościelna osoba prawna Przedsiębiorstwo Inna (jaka?) - mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo 7. Nazwa rejestru (KRS lub inny właściwy) oraz numer w rejestrze 8. Województwo 9. Powiat 10. Miejscowość 11. Kod pocztowy Dane teleadresowe 12. Ulica 13. Nr budynku 14. Nr lokalu 15. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 16. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 17. Telefon kontaktowy Informacja o oddziale 18. Teren działania instytucji (zgodnie z zakresem określonym w statucie) 19. Województwo 20. Powiat gmina województwo obszar Rzeczypospolitej Polskiej inny 1 z 8
(dot. instytucji zarejestrowanych poza terenem woj. Kujawskopomorskiego, których oddziały terenowe nie posiadające osobowości prawnej, a działające na terenie ww. województwa, chcą skorzystać ze wsparcia w ramach projektu) 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Ulica 24. Nr budynku 25. Nr lokalu 26. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 27. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 28. Telefon kontaktowy Oświadczenie instytucji 29. 30. Oświadczam, że: instytucja prowadzi działalność gospodarczą instytucja nie prowadzi działalności gospodarczej w rozumieniu prawa Unii Europejskiej*; * Zgodnie z Traktatem o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. (Dz.U. C 83 z 30.03.2010) oraz z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. za przedsiębiorcę uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niezależnie od formy organizacyjnej i prawnej czy źródeł finansowania (patrz: orzeczenie w sprawie C- 41/90 Höfner i Elser przeciwko Macrotron GmbH, ECR [1991] I-1979) oraz niezależnie od tego, czy podmiot ten będzie działał w celu osiągnięcia zysku (patrz: orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 21 września 1999 r. w sprawie Albany C-67/96, ECR [1999] I 05751). Jednocześnie za działalność gospodarczą uznaje się oferowanie dóbr i usług na danym rynku (orzeczenie ETS z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie C-35/96 Komisja v. Włochy, [ECR I-3851]). Istotą uznania danego podmiotu za przedsiębiorcę będzie prowadzenie przez niego działalności polegającej na sprzedaży dóbr i usług o charakterze ekonomicznym, to znaczy odpłatnym w realiach konkurencyjnych. Wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 29 zaznaczono, że instytucja prowadzi działalność gospodarczą Oświadczam, że: - Działalność gospodarcza (w rozumieniu przepisów UE) prowadzona przez podmiot służy/nie służy* realizacji celów pożytku publicznego i nie ma/ma* charakter wyłącznie podrzędny w odniesieniu do tego celu, a cały zysk z takiej działalności podmiotu jest/ nie jest* w całości reinwestowany na główny cel podmiotu. - Prowadzona działalność gospodarcza (w rozumieniu przepisów UE) nie ma/ma* charakter lokalny i nie wypływa/ wpływa* na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi UE. - Otrzymane w ramach projektu wsparcie nie będzie/będzie* przeznaczone na działalność jednostki związaną z działalnością komercyjną (w rozumieniu przepisów UE). Miejscowość i data * niewłaściwe skreślić.. Czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji 2 z 8
Wnioskowane wsparcie 31. Szkolenia Doradztwo Usługa informacyjna Poradnictwo prawne Poradnictwo księgowe Poradnictwo marketingowe Animacja utworzenia lokalnego partnerstwa na rzecz ekonomii społecznej Proszę opisać istniejące w Instytucji potrzeby w zakresie szkoleń, doradztwa (z uwzględnieniem tematyki, np. umiejętności miękkie, marketing, promocja, księgowość i finanse, wniosek i biznes plan dla PES, zarządzanie, zagadnienia administracyjnoprawne PES, źródła finansowania PES) i/lub potrzeby w zakresie innych form wsparcia dla Instytucji. Potrzeby Instytucji w zakresie szkoleń, doradztwa lub inne 32. OŚWIADCZENIE W imieniu instytucji... (pełna nazwa instytucji) ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji) pouczony i świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: - Oświadczam, że zgodnie z wymogami instytucja, którą reprezentuję jest uprawniona do uczestnictwa w projekcie. - Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. - Oświadczam, że zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Wyrażam zgodę na przekazywanie do instytucji informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail). Data Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji Pieczęć instytucji 3 z 8
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu Jako osoba uprawniona do reprezentowania instytucji oświadczam, że: - wyrażam wolę uczestniczenia instytucji w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, - spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKŁADANIE OŚWIADCZEŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ - Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.......... Miejscowość, data Podpis osoby uprawnionej do Pieczęć instytucji reprezentowania instytucji 4 z 8
ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA OSOBY DELEGOWANEJ PRZEZ INSTYTUCJĘ (TYP 1) Do udziału w projekcie OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU Nr projektu WND-POKL.07.02.02-04-009/13 1. Imię 2. Nazwisko 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. PESEL 5. Nazwa instytucji ekonomii społecznej, która deleguje osobę do udziału w projekcie Dane podstawowe 6. NIP instytucji 7. Oświadczenie dotyczące statusu uczestnika (zaznaczyć właściwe) 8. Województwo 9. Kod pocztowy 10. Miejscowość Oświadczam, że świadczę pracę w powyższej Instytucji na podstawie umowy o pracę Oświadczam, że świadczę pracę w powyższej na podstawie umowy cywilno-prawnej lub innej umowy o podobnym charakterze Oświadczam, że jestem członkiem i/lub członkiem organu zarządzającego w powyższej Instytucji Oświadczam, że jestem wolontariuszem w powyższej Instytucji 11. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 12. Powiat 13. Ulica 14. Numer domu 15. Numer lokalu 16. Telefon stacjonarny 17. Telefon komórkowy 18. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 5 z 8
19. Wykształcenie Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym. 20. 21. 22. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną* Jestem osobą niepełnosprawną Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej Tak Nie * Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004). Tak Tak Nie Nie 23. Jestem migrantem Tak Nie Wnioskowane wsparcie Szkolenia Doradztwo Usługa informacyjna Poradnictwo prawne Poradnictwo księgowe Poradnictwo marketingowe Animacja utworzenia lokalnego partnerstwa na rzecz ekonomii społecznej Status osoby na rynku pracy (zgodnie definicjami zawartymi poniżej) osoba bezrobotna W tym: osoba długotrwale bezrobotna osoba nieaktywna zawodowo W tym: osoba ucząca lub kształcąca się osoba zatrudniona W tym: rolnik osoba samozatrudniona osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w administracji publicznej osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej Bezrobotny - Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. Osoba długotrwale bezrobotna - Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. 6 z 8
Nieaktywny zawodowo - Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Osoba ucząca się lub kształcąca - Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. Zatrudniony - Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szcze-gólności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło)oraz rolników i domowników (patrz definicja poniżej). Rolnik - Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie: - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat, pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. Samozatrudniony - Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników. Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracow-ników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw. Zatrudniony w administracji publicznej - Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. Zatrudniony w organizacji pozarządowej - Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym...(seria i nr), zamieszkały/a... (adres zamieszkania) Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: - Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu i akceptuję warunki. - Oświadczam, że zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie. - Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. - Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. - Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail). Data Podpis uczestnika Podpis osoby delegującej (uprawnionej do reprezentowania instytucji) Pieczęć instytucji 7 z 8
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej w Toruniu z siedzibą przy ul. Słowackiego 114, 87-100 Toruń, beneficjentowi realizującemu projekt - Europejskiemu Centrum Współpracy Młodzieży z siedzibą Toruniu przy Placu Św. Katarzyny 9, 87-100 Toruń oraz Partnerowi projektu Stowarzyszeniu Tilia z siedzibą w Toruniu, przy ul. Przysieckiej 13, 87-100 Toruń. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Subregionu Centralnego Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że: - wyrażam wolę uczestniczenia w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, - spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKŁADANIE OŚWIADCZEŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ - Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. Imię i nazwisko Miejscowość i data Podpis * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 8 z 8