Hematologia dziecięca dr n. med. Jolanta Meller Odrębności hematologiczne wieku rozwojowego Hematopoeza płodowa I. Mezodermalny - od 2 tyg. do 2 m.ż. płodowego II. Narządowy - od 2 do 4 m.ż. płodowego III. Szpikowy - powyżej 4 m.ż. płodowego Odrębności hematologiczne wieku rozwojowego Hematopoeza okresu noworodkowego i niemowlęcego Zwiększona objętość krwi krążącej Zwiększone stężenie hemoglobiny (Hb) Duża liczba erytrocytów (E) Wysoki hematokryt (Ht) Zwiększona retikulocytoza czas podwiązania pępowiny 1
Odrębności hematologiczne wieku rozwojowego Krwinki czerwone noworodka znacznie większe zawierają Hb płodową (większa zdolność wiązania tlenu i oddawania CO 2 ) wykazują niedobory enzymatyczne krótszy czas przeżycia Fizjologiczna niedokrwistość I kwartału pod koniec 5. tyg. życia spada wytwarzanie erytropoetyny (Epo) w nerkach (zwiększona ilość E i zwiększone ciśnienie cząstkowe tlenu w powietrzu pęcherzykowym) Krwinki białe noworodka Zwiększona leukocytoza Przewaga granulocytów z przesunięciem w lewo i obecnością form przejściowych (brak bariery szpikowej w hematopoezie narządowej) Zmiany w obrazie białokrwinkowym u dzieci 2
Prawidłowy skład morfologiczny krwi obwodowej Odrębności hematologiczne wieku rozwojowego Układ krzepnięcia krwi u noworodka: niedobór osoczowych czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X niedobór witaminy K Rola żelaza w hematopoezie u dziecka Niemowlęctwo okres szybkiego wzrostu podwajanie masy w I półroczu i potrojenie w 1 roku życia (podwojenie i potrojenie objętości krwi krążącej) dieta mleczna zapasy żelaza nasilona erytropoeza (retikulocytoza 15-45 %) 3
Erytropoeza Dojrzały erytrocyt wywodzi się z komórki pnia, która różnicuje się poprzez komórki tworzące specyficzne kolonie erytroblastyczne (BFU-E i CFU-E) w proerytroblast, który jest pierwszą rozróżnialną morfologicznie komórką omawianego szeregu. Proerytroblasty Erytroblasty zasadochłonne Erytroblasty wielobarwliwe Erytroblasty kwasochłonne Retikulocyty Normocyty Ten z kolei dojrzewa poprzez stadia erytroblastów, początkowo zasadochłonnego, później wielobarwliwego, w którym prowadzona jest już synteza hemoglobiny, w końcu kwasochłonnego. Komórka ta traci zawarte w niej jądro, stając się bezjądrzastym retikulocytem, który po 2-4 dniach przekształca się w dojrzały erytrocyt, pozostający w krążeniu przez ok. 4 miesiące. Niedokrwistość stan, w którym wartości Hb, Ht i E wykazują wartości mniejsze od normy przyjętej dla danego wieku Niedokrwistość spowodowana utratą krwi Niedokrwistość spowodowana upośledzonym wytwarzaniem krwinek czerwonych niedoborowe: niedobór żelaza, wit.b 12, kwasu foliowego hipo i aplastyczne Niedokrwistości spowodowane skróconym czasem życia krwinki czerwonej zespoły hemolityczne wrodzone zespoły hemolityczne nabyte zespoły hemolityczne mieszane Ostre Przewlekłe Niedokrwistości pokrwotoczne obraz kliniczny zależy od stopnia utraty krwi wskazania do przetaczania krwi / ME 4
Niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopenia) Przyczyny niedoboru żelaza fizjologiczna, również w okresie pokwitania inne: nieprawidłowe żywienie nawracające zakażenia biegunki zaburzenia wchłaniania przewlekłe krwawienia Objawy: brak łaknienia (zanik błony śluzowej przewodu pokarmowego, zmniejszone wydzielanie HCl, wtórne upośledzenie wchłaniania) bladość skóry kruchość włosów i paznokci łatwe męczenie się nadmierna drażliwość skłonność do zakażeń Niedokrwistość z niedoboru żelaza profilaktyka i leczenie Preparaty żelaza u dzieci narażonych na ryzyko wystąpienia choroby Kwas foliowy Witamina C Leczenie powinno trwać 3 miesiące Leczenie krwią tylko w przypadkach zagrażających życiu tj. przy wartościach Hb ok. 4 g% Niedokrwistość megaloblastyczna niedobór wit. B 12 i kwasu foliowego (biorą udział w syntezie kwasów nukleinowych) zmiany w układzie czerwonokrwinkowym, ale także w granulocytowym i płytkowym 5 11 m.ż. objawy: osłabienie, brak łaknienia, podatność na zakażenia Megaloblastoza u dzieci starszych jest najczęściej objawowa i wymaga bezwzględnie ustalenia przyczyny 5
Niedokrwistość aplastyczna pancytopenia obwodowa zależy od upośledzonego wytwarzania wszystkich komórek szpikowych wrodzona i nabyta przyczyny: promieniowanie jonizujące czynniki chemiczne (pochodne benzenu) leki (np. chloramfenikol) zakażenia bakteryjne i wirusowe wrodzone, np. Fanconiego objawy: ciężka skaza krwotoczna ciężkie zakażenia Niedokrwistość hipoplastyczna dotyczy wybiórczo układu czerwonokrwinkowego wrodzona (Blackfana Diamonda) i nabyta leczenie: ustalenie przyczyny i eliminacja czynnika szkodliwego leczenie substytucyjne pobudzanie i przywracanie pracy szpiku przeszczep szpiku Niedokrwistości hemolityczne Wspólną cechą jest skrócony czas życia krwinki czerwonej objawy: żółtaczka hemolityczna retikulocytoza podwyższony poziom żelaza 6
Wrodzone niedokrwistości hemolityczne Defekty błony komórkowej (np. sferocytoza) Defekty enzymatyczne krwinek czerwonych (np. niedobór G-6-PD, niedobór PK) Zaburzenia w syntezie Hb (hemoglobinopatie) -przetrwała HbF (talasemia) - obecność HbS (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) Sferocytoza wrodzona normalna krwinka krew sferocytowa sferocyt splenomegalia Przełom hemolityczny i aplastyczny Przełom hemolityczny najczęściej w przebiegu zakażeń nasilona hemoliza trudna do wyrównania przez szpik Przełom aplastyczny brak reakcji szpikowej 7
Niedokrwistości hemolityczne nabyte na tle działania przeciwciał autoimmunologiczne wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym krwinkom alloimmunizacja niezgodność fenotypowa między krwinkami dawcy i biorcy lub matki i dziecka na tle działania innych czynników pozakrwinkowych (paciorkowce, gronkowce, leki) Podstawowym badaniem jest BTA Nadkrwistość (poliglobulia) Zwiększenie liczby E, Hb i Ht powyżej normy dla danego wieku U dzieci występuje nadkrwistość wtórna (policytemia) na skutek: przewlekłego niedotlenienia (np. wady serca) pobudzenia erytropoezy opóźnionego odpępnienia Układ białokrwinkowy Granulocyty powstają w szpiku, wywodzą się z mieloblasta, we krwi obwodowej obecne są pałeczki i granulocyty podzielone pełnia rolę pierwszej linii obrony w walce z zakażeniem (zdolność migracji, chemotaksji, fagocytozy) żyją kilka dni ich terenem działania są tkanki 8
Układ białokrwinkowy Limfocyty wytwarzane są w szpiku, węzłach chłonnych, grasicy i śledzionie grasiczozależne (T) i limfocyty B (plazmocyty pod wpływem antygenów wytwarzają pamięć immunologiczną Ig) Monocyty największe komórki występujące we krwi obwodowej odgrywają rolę w odporności organizmu zdolność fagocytozy i migracji Układ białokrwinkowy Leukocytoza zwiększenie liczby krwinek białych powyżej 10 000/mm 3 Leukocytoza obojętnochłonna o różnym nasileniu, z przesunięciem w lewo, zwiększenie odsetka form pałeczkowatych a nawet młodych, ziarnistości toksyczne w cytoplazmie granulocytów Monocytoza może być objawem zdrowienia Eozynofilia pojawia się w chorobach alergicznych, zakażeniach pasożytniczych Leukopenia zmniejszenie liczby krwinek białych poniżej 4 500/mm 3 (4,5 x 10 9 /l) Rozmaz krwi obwodowej wzór odsetkowy krwinek białych 9
Granulocytopenia, agranulocytoza zmniejszona liczba granulocytów (poniżej 0,5 x 10 9 /l agranulocytoza) Patogeneza niszczenie krwinek na obwodzie zaburzenia wytwarzania granulocytów w szpiku Przyczyny czynniki chemiczne, leki, promieniowanie jonizujące, zakażenia bakteryjne oraz czynniki wrodzone Objawy wysoka temperatura, bóle gardła, wrzodziejącomartwicze zmiany migdałków i błon śluzowych jamy ustnej, stany zapalne węzłów chłonnych, posocznica Choroby rozrostowe układu białokrwinkowego Białaczka nieprawidłowy, uogólniony i nieograniczony rozplem niedojrzałych i nieprawidłowych krwinek białych wywodzący się najczęściej z jednego szeregu komórkowego szpiku najczęściej występująca choroba nowotworowa u dzieci szczyt zachorowań 3-7 rok życia etiologia - nieznana Białaczka (leucaemia) Podział Ostre (95%) Ostra białaczka limfoblastyczna ( ok. 85%) Ostra białaczka nielimfoblastyczna ( ok.15%) Przewlekłe (5%) Przewlekła białaczka szpikowa Przewlekła białaczka limfatyczna nie występuje u dzieci 10
Białaczki obraz kliniczny Objawy niespecyficzne: brak łaknienia, apatia, osłabienie Objawy zajęcia szpiku kostnego i układu limfatycznego: postępująca bladość, krwawienia, wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, stany gorączkowe o niejasnej etiologii, powiększenie węzłów chłonnych, zmiany martwicze na błonach śluzowych Objawy zajęcia różnych narządów: powiększenie wątroby i śledziony (bóle brzucha), zajęcie CUN (bóle głowy wymioty) Morfologia krwi niedokrwistość małopłytkowość Białaczki - diagnostyka Leukocyty różna liczba Rozmaz duża liczba blastów Mielogram badanie szpiku kostnego dominująca populacja komórek białaczkowych, zwykle 25-100% Białaczki - leczenie Objawowe: wyrównywanie niedokrwistości, leczenie zakażeń, opanowanie skazy krwotocznej Chemioterapia skojarzona Profilaktyka zajęcia CUN cytostatyki dokanałowo lub radioterapia Fazy leczenia I - ma na celu uzyskanie remisji klinicznej i hematologicznej II - faza wzmocnienia remisji III - faza podtrzymania remisji 11
Różnice między białaczką granulocytową przewlekłą i odczynem białaczkowym Chłoniaki Grupa nowotworów złośliwych wywodzących się z układu limfatycznego Podział Ziarnica złośliwa Chłoniaki nieziarnicze Największe znaczenie prognostyczne ma stadium zaawansowania i typ histologiczny rozrostu Wyleczenie 71-85 % Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina) nowotwór wywodzący się z tkanki limfatycznej podstawą rozpoznania jest stwierdzenie komórek Reed Sternberga w obrazie histopatologicznym zmienionych węzłów lub narządów nielimfatycznych szczyt zachorowań 20-40 lat, dzieci stanowią 5% chorych (w wieku 5-6, 10-11 lat) 12
Podział kliniczny ziarnicy 4 okresy I zmiany dotyczą tylko jednej grupy węzłów II zmiany dotyczą 2-3 grup węzłów po tej samej stronie przepony III zmiany w węzłach występują po obu stronach przepony IV zmiany uogólnione z naciekami ziarniczymi w różnych narządach i szpiku Ziarnica złośliwa objawy i rozpoznanie Objawy kliniczne: powiększenie węzłów chłonnych ogólne: chudnięcie, osłabienie, brak łaknienia, gorączka Rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego węzła chłonnego lub wycinka Każde powiększenie węzłów chłonnych dłużej niż 6 tyg. i nie cofające się mimo leczenia jest wskazaniem do badania histopatologicznego Nieziarnicze chłoniaki złośliwe nowotwory wywodzące się z utkania chłonnego chorują najczęściej chłopcy w wieku 5-15 lat u dzieci duży stopień złośliwości, szybki rozrost obraz kliniczny zależy od umiejscowienia guza i stadium choroby (śródpiersie, jama brzuszna, głowa i szyja) rozpoznanie w oparciu o badanie histopatologiczne wycinka guza lub węzła lub badanie cytologiczne (szpiku, płynu opłucnowego, otrzewnowego, mózgowordzeniowego) 13
Choroby układu krzepnięcia Hemostaza procesy fizjologiczne mające na celu utrzymanie równowagi między procesami krwawienia i krzepnięcia Na ustrojowy układ hemostazy składają się: ściana naczyń sprawnie funkcjonujące płytki osoczowe czynniki krzepnięcia Skazy krwotoczne Wrodzone Nabyte Naczyniowe (wrodzone np. Rendu-Oslera, nabyte np. choroba Schönleina-Henocha) Płytkowe (małopłytkowość, nieprawidłowe funkcje płytek, nadpłytkowość) Osoczowe (niedobór czynnika I, IV, VII, VIII, IX, X, XIII) Hemofilia Skaza osoczowa, niedobór czynnika VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B) Dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią ( występuje u męskich potomków, nosicielami są kobiety) Objawy kliniczne samoistne lub po lekkim urazie wylewy do stawów, tkanek miękkich, krwawienia z nosa Leczenie uzupełnianie brakującego czynnika leczenie objawowe profilaktyka przed zabiegami 14
Małopłytkowość (trombocytopenia) Przyczyna upośledzone wytwarzanie lub wzmożone niszczenie płytek krwi (immunizacja, leki, zakażenia bakteryjne i wirusowe, samoistne) Objawy punkcikowate wybroczyny na skórze i błonach śluzowych krwawienia z całej powierzchni błon śluzowych, z nosa Rozpoznanie zmniejszona liczba płytek wydłużony czas krwawienia w szpiku wzrost liczby megakariocytów Małopłytkowość wtórna choroby wirusowe (różyczka, mononukleoza) choroby bakteryjne (posocznica) leki Choroba Schönleina- Henocha skaza naczyniowa nabyta, tło immunologiczne często po zakażeniach paciorkowcowych objawy nagłe pojawienie się plamicy krwotocznej zapalenie stawów i bóle brzucha o charakterze kolki symetryczne wybroczyny krwotoczne na częściach wyprostnych kończyn w pobliżu stawów i na pośladkach, obrzęki plamica piorunująca Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) Nabyte zaburzenie hemostazy W wyniku rozległego wykrzepiania w mikrokrążeniu dochodzi do zużycia osoczowych czynników krzepnięcia i płytek Zakrzepica wewnątrzustrojowa fibrynoliza produkty degradacji fibryny Zespół Waterhousa-Friderichsena (wylewy do nadnerczy, objawy wstrząsu septycznego) 15
DIC - postępowanie Zahamowanie procesów wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (antykoagulanty, leczenie fibrynolityczne) Leczenie przyczynowe (antybiotykoterapia) Leczenie objawowe opanowanie wstrząsu, hipowolemii, kwasicy, leczenie ostrej niewydolności nerek Leczenie substytucyjne preparaty płytek, osocze, fibrynogen 16