Chory z cukrzycą i nadciśnieniem opornym Piotr Jędrusik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, 3 czerwca 2017
Pani Janina K., 65-letnia księgowa Zgłosiła się, ponieważ przepisane jej leki hipotensyjne przestały działać Sama często mierzy ciśnienie tętnicze, podaje skoki ciśnienia do 190/110 mm Hg, którym towarzyszą bóle głowy i kołatanie serca Skoki ciśnienia chora stwierdza także w nocy, nie może wówczas spać Zgłasza obrzęki nóg Od wystąpienia menopauzy przybyła na wadze ok. 15 kg Leczona z powodu nadciśnienia od 10 lat różnymi lekami, ponieważ jest uczulona na wiele preparatów, obecnie przyjmuje: amlodypina 10 mg nebiwolol 5 mg enalapryl 2 x 5 mg atorwastatyna 20 mg Przejściowo stosowała HTZ, obecnie nie Cukrzyca typu 2, metformina od 7 lat, 2 g/dobę BMI 34 kg/m 2 HR 68/min RR 158/98 mm Hg Często przyjmuje NPLZ z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów
NT oporne - definicja Ciśnienie tętnicze większe niż ciśnienie docelowe (zwykle >140/90 mmhg, powyżej 60 r.ż. > 160/90 mmhg) pomimo stosowania odpowiednich ( pełnych ) dawek trzech leków hipotensyjnych w tym diuretyku (lek i dawka dobrane do stopnia wydolności nerek) obserwacja przez 3 miesiące Nuesch R i wsp. BMJ 2001;323:142 Kaplan NM J Hypertens 2005;23:1441
Przyczyny niedostatecznej kontroli ciśnienia bezwładność terapeutyczna suboptymalna farmakoterapia Lekarz niedostateczna edukacja i motywowanie pacjenta nierozpoznane nadciśnienie wtórne Pacjent stany i schorzenia współistniejące (otyłość, cukrzyca itd.) równoczesne przyjmowanie środków (np. NLPZ) o działaniu presyjnym nadmierne spożycie soli - retencja płynów brak zmiany stylu życia nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych - nieprzyjmowanie leków
Oporne nadciśnienie tętnicze? Oporny pacjent? Oporny lekarz?
Nadciśnienie oporne ocena kliniczna Czy ciśnienie tętnicze u pacjenta jest rzeczywiście podwyższone? Czy pacjent przyjmuje przepisane leki hipotensyjne? Czy w leczeniu dostatecznie wykorzystano metody niefarmakologiczne? Czy pacjent nie stosuje leków lub innych środków pogarszających kontrolę ciśnienia tętniczego? Czy pacjent otrzymuje właściwe leczenie diuretyczne? Czy pacjent otrzymuje odpowiednią kombinację leków hipotensyjnych? Czy nie występuje wtórna postać nadciśnienia?
Problemy z oceną ciśnienia tętniczego Błędy pomiaru (technika, warunki, dobór wielkości mankietu) Naturalna zmienność ciśnienia (aktywność pacjenta, stres, rytm dobowy) Efekt białego fartucha Nadciśnienie zamaskowane ABPM
Pani Janina K., 65-letnia księgowa 24-godzinny pomiar ciśnienia (ABPM) 8
Nadciśnienie oporne ocena kliniczna Czy ciśnienie tętnicze u pacjenta jest rzeczywiście podwyższone? technika pomiaru, ABPM, pomiary domowe Czy pacjent przyjmuje przepisane leki hipotensyjne? Czy w leczeniu dostatecznie wykorzystano metody niefarmakologiczne? Czy pacjent nie stosuje leków lub innych środków pogarszających kontrolę ciśnienia tętniczego? Czy pacjent otrzymuje właściwe leczenie diuretyczne? Czy pacjent otrzymuje odpowiednią kombinację leków hipotensyjnych? Czy nie występuje wtórna postać nadciśnienia?
Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych Działania uboczne leków Nadmierny koszt leków Zbyt wiele dawek w ciągu doby Zbyt skomplikowany schemat leczenia Niezrozumienie zaleceń lekarskich Niedostateczna edukacja pacjenta Zaburzenia pamięci Przyczyny psychologiczne i psychiatryczne Celowe nieprzyjmowanie leków
Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych Działania uboczne leków Nadmierny koszt leków Zbyt wiele dawek w ciągu doby Zbyt skomplikowany schemat leczenia Leki Niezrozumienie zaleceń lekarskich Niedostateczna edukacja pacjenta Zaburzenia pamięci Przyczyny psychologiczne i psychiatryczne Celowe nieprzyjmowanie leków Pacjent
% patients Pacjenci z NT opornym nie przyjmują leków Ocena wydalania leków lub ich metabolitów z moczem (HPLC-MS) 100 Współpraca Brak współpracy 80 60 40 20 0 No. drugs [No. pts] 1 [6] 2 [13] 3 [17] 4 [23] 5 [12] 6 [9] 7 [2] Maciej Tomaszewski et al. High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart 2014 doi:10.1136
Jak ocenić współpracę z pacjentem? Czy przyjmuje Pani/Pan leki zgodnie z zaleceniami? Wiele osób ma problemy z systematycznym przyjmowaniem leków. Jak często się to Pani/Panu zdarza? Czy zdarzyło się, że zabrakło Pani/Panu leków od ostatniej wizyty? Pacjent opuszcza wizyty Nie pamięta nazw leków Nie pamięta dawkowania Nie przechowuje dokumentacji medycznej Nie ma innych efektów działania leku (HR, potas)
Zamiana 2 leków na gotowe połączenie zwiększa stopień współpracy nawet w przypadku politerapii Wang TD et al. Bidirectional Adherence Changes and Associated Factors in Patients Switched From Free Combinations to Equivalent Single-Pill Combinations of Antihypertensive Drugs. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02455
Nadciśnienie oporne ocena kliniczna Czy ciśnienie tętnicze u pacjenta jest rzeczywiście podwyższone? technika pomiaru, ABPM, pomiary domowe Czy pacjent przyjmuje przepisane leki hipotensyjne? chorzy nie przyjmują leków - edukacja, koszt leków, leki złożone Czy dostatecznie wykorzystano metody niefarmakologiczne? Czy pacjent nie stosuje leków lub innych środków pogarszających kontrolę ciśnienia tętniczego? Czy pacjent otrzymuje właściwe leczenie diuretyczne? Czy pacjent otrzymuje odpowiednią kombinację leków hipotensyjnych? Czy nie występuje wtórna postać nadciśnienia?
Obniżenie ciśnienia pod wpływem metod niefarmakologicznych Metaanaliza kontrolowanych prób klinicznych Body Weight Physical Activity Alcohol Coffee Sodium Potassium Magnesium Calcium Fish oil b Trials (n) 25 49 13 10 40 27 16 36 36 Change a -6.5 kg +2.5 h/wk -41 ml -4.9 cups -2.1 g +2.0 g +483 mg +1.2 g +4.1 g 0-1 -2-3 -4-5 -6 Systolic Diastolic -7 mm Hg a Average change in dietary intake (per day) or lifestyle factor in trials. b Supplementation of fish fatty-acids (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid). Geleijnse JM et al. J Hum Hypertens 2005;19:S1-S4 16
Efekt hipotensyjny zmniejszenia spożycia sodu u pacjentów z nadciśnieniem opornym Spożycie Na: 50 lub 200 mmol/d przez 7 dni RR 146/84 mm Hg, średnio 3,4 leku, w tym HCTZ 25 mg + ACEI/ARB Różnica RR: gabinet -23/9 mm Hg, 24-hr ABP 20/10 mm Hg Pimenta i wsp., Hypertension 2009; 54: 475 481
Nadciśnienie oporne ocena kliniczna Czy ciśnienie tętnicze u pacjenta jest rzeczywiście podwyższone? technika pomiaru, ABPM, pomiary domowe Czy pacjent przyjmuje przepisane leki hipotensyjne? chorzy nie przyjmują leków - edukacja, koszt leków, leki złożone Czy dostatecznie wykorzystano metody niefarmakologiczne? sód, masa ciała/wysiłek fizyczny, alkohol, tytoń Czy pacjent nie stosuje leków lub innych środków pogarszających kontrolę ciśnienia tętniczego? Czy pacjent otrzymuje właściwe leczenie diuretyczne? Czy pacjent otrzymuje odpowiednią kombinację leków hipotensyjnych? Czy nie występuje wtórna postać nadciśnienia?
Interakcje lekowe pogarszające kontrolę RR Niesteroidowe leki przeciwzapalne synteza prostaglandyn o działaniu naczyniorozszerzającym i natriuretycznym interferencja z lekami hipotensyjnymi (najbardziej diuretyki/acei, najmniej antagoniści wapnia) Sympatomimetyki (leki obkurczające błonę śluzową nosa, leki hamujące łaknienie, kokaina, amfetamina) Glikokortykosteroidy Doustne środki antykoncepcyjne Leki przeciwdepresyjne (inhibitory MAO, trójpierścieniowe) Leki onkologiczne (anty-vegf - bewacizumab, TKI - sorafenib, sunitinib) Inne: alkohol, erytropoetyna, cyklosporyna, takrolimus, lukrecja, preparaty ziołowe (ephedra, żeńszeń) Paracetamol? sprzeczne dane, być może nie (Dawson et al. J. Hypertens 2013)
Nadciśnienie oporne ocena kliniczna Czy ciśnienie tętnicze u pacjenta jest rzeczywiście podwyższone? technika pomiaru, ABPM, pomiary domowe Czy pacjent przyjmuje przepisane leki hipotensyjne? chorzy nie przyjmują leków - edukacja, koszt leków, leki złożone Czy dostatecznie wykorzystano metody niefarmakologiczne? sód, masa ciała/wysiłek fizyczny, alkohol, tytoń Czy pacjent nie przyjmuje leków pogarszających kontrolę ciśnienia? NLPZ Czy pacjent otrzymuje właściwe leczenie diuretyczne? Czy pacjent otrzymuje odpowiednią kombinację leków? Czy nie występuje wtórna postać nadciśnienia?
Inercja terapeutyczna: reagujemy na złą kontrolę ciśnienia tętniczego tylko co piąty raz Khanna RR, et al. Missed opportunities for treatment of uncontrolled hypertension at physician office visits in the United States, 2005 to 2009. Arch Intern Med 2012; 172:1344-1345.
Właściwe kojarzenie leków hipotensyjnych leki o różnych mechanizmach działania (A/B + C/D) najlepsze połączenie 3 leków: ACEI/ARB + antagonista Ca + diuretyk ARB + diuretyk ACEI + diuretyk CaB + ARB CaB +ACEI
Pani Janina K., 65-letnia księgowa amlodypina 10 mg nebiwolol 5 mg enalapryl 2 x 5 mg Diuretyk... może być pierwszym, powinien być drugim, musi być trzecim lekiem hipotensyjnym GFR tiazyd/opodobny czy pętlowy? (torasemid) Łączenie diuretyków Ocena stężenia kreatyniny i potasu, suplementacja K
Inne możliwości wielolekowej terapii NT Spironolakton lub amiloryd Beta-adrenolityk naczyniorozkurczowy (karwedilol, nebiwolol) Alfa-adrenolityk (doksazosyna) Lek o działaniu ośrodkowym (klonidyna, metyldopa, rilmenidyna) Azotan NT skurczowe ISMN 60-120 mg, SBP 16 mmhg Połączenie 3 diuretyków (tiazyd + furosemid + spironolakton) Połączenie 2 antagonistów wapnia (DHP + nie-dhp) ( 6/8 mmhg) Lek rozkurczający naczynia (hydralazyna, minoksydyl) Inhibitor ACE + ARB ( 5/3 mmhg) - NIE
Badanie PATHWAY-2 N=335, NT oporne, wiek 61 lat, krzyżowa RCT, 4 x 12 tygodni Spironolakton > doksazosyna, bisoprolol K > 6,0 mmol/l u 6/285 pacjentów (2%) Lancet 2015
Skojarzone leczenie diuretyczne vs. skojarzona blokada układu RAA Bobrie i wsp., J Hypertens 2012
Skojarzone leczenie diuretyczne vs. skojarzona blokada układu RAA Bobrie i wsp., J Hypertens 2012
Badanie MAPEC: lek hipotensyjny wieczorem poprawia kontrolę RR i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe PTNT: - ABPM - raczej ACEI/ARB - nie w jaskrze, chyba że RR w nocy ASA wieczorem (zwłaszcza non-dippers - 11/7 mm Hg) Hermida i wsp. Hypertension 2005 Hermida i wsp. Chronobiology International 2010; 27: 1629 Hermida i wsp. J Am Soc Nephrol epub 2011
Nadciśnienie oporne ocena kliniczna Czy ciśnienie tętnicze u pacjenta jest rzeczywiście podwyższone? technika pomiaru, ABPM, pomiary domowe Czy pacjent przyjmuje przepisane leki hipotensyjne? chorzy nie przyjmują leków - edukacja, koszt leków, leki złożone Czy dostatecznie wykorzystano metody niefarmakologiczne? sód, masa ciała/wysiłek fizyczny, alkohol, tytoń Czy pacjent nie przyjmuje leków pogarszających kontrolę ciśnienia? NLPZ Czy pacjent otrzymuje właściwe leczenie diuretyczne? Czy pacjent otrzymuje odpowiednią kombinację leków? A + C + D, spironolakton, nebiwolol, torasemid, doksazosyna Czy nie występuje wtórna postać nadciśnienia?
Oporne nadciśnienie tętnicze kiedy podejrzewać postać wtórną? młody wiek przebyta faza przyspieszona objawy typowe dla choroby podstawowej (szmery naczyniowe, hipokalemia, bezdech senny ) nagłe pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego krótki wywiad objawy zaawansowanej miażdżycy
Nadciśnienie wtórne Przewlekłe miąższowe choroby nerek Zwężenie tętnicy nerkowej Pierwotny hiperaldosteronizm 11% chorych z NT opornym Guz chromochłonny Obturacyjny bezdech podczas snu Douma i wsp. Lancet 2008 Najczęstsza wtórna postać NT wśród chorych z opornym NT? Pedrosa i wsp., Hypertension 2011
Czy u każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym można uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego?
Chora lat 56 z opornym NT
SIMPLICITY HTN 3: Brak istotnego wpływu denerwacji na kontrolę ciśnienia tętniczego A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670
Nadciśnienie oporne - postępowanie Właściwa technika pomiaru ABPM / domowe pomiary ciśnienia Odpowiednia intensywność leczenia Właściwe kojarzenie leków Odpowiednie leczenie diuretyczne Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów: metody niefarmakologiczne, działania uboczne leków, koszt terapii, edukacja i motywowanie chorych Uproszczenie schematu leczenia (preparaty złożone)
Nadciśnienie oporne - postępowanie Spironolakton, doksazosyna, torasemid Leki rano i wieczorem Skierowanie do ośrodka referencyjnego Diagnostyka w kierunku wtórnego nadciśnienia Leczenie inwazyjne? ablacja nerwów współczulnych nerek stymulacja baroreceptorów
Przyczyny złej kontroli ciśnienia tętniczego Oporny pacjent Niedostateczna współpraca Brak modyfikacji stylu życia Oporny lekarz Ocena ABPM/HBPM Dawkowanie leków Inercja terapeutyczna Gotowe skojarzenia Oporne nadciśnienie Retencja sodu OBPS Wtórna postać
Pani Janina K., 65-letnia księgowa Zgłosiła się, ponieważ przepisane jej leki hipotensyjne przestały działać Sama często mierzy ciśnienie tętnicze, podaje skoki ciśnienia do 190/110 mm Hg, którym towarzyszą bóle głowy i kołatanie serca Skoki ciśnienia chora stwierdza także w nocy, nie może wówczas spać Zgłasza obrzęki nóg Od wystąpienia menopauzy przybyła na wadze ok. 15 kg Leczona z powodu nadciśnienia od 10 lat różnymi lekami, ponieważ jest uczulona na wiele preparatów, obecnie przyjmuje: amlodypina 10 mg nebiwolol 5 mg enalapryl 2 x 5 mg atorwastatyna 20 mg Przejściowo stosowała HTZ, obecnie nie Cukrzyca typu 2, metformina od 7 lat, 2 g/dobę Nieprzyjmowanie leków? Stres? Miarodajność pomiarów? Objawy niepożądane leku? Nietolerancja leków? Otyłość Przynajmniej bierze Zły zestaw leków BMI 34 kg/m beta-bloker 2 HR 68/min Uprościć preparat złożony RR 158/98 mm Hg Często przyjmuje NPLZ z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów Interakcja z NLPZ