Terapia nadciśnienia w okresie wczesnej starości

Transkrypt

1 Terapia nadciśnienia w okresie wczesnej starości Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Badanie SHEP po 22 latach leczenie nadciśnienia tętniczego wydłuża życie! Kostis JB et al. Association Between Chlorthalidone Treatment of Systolic Hypertension and Long-term Survival. JAMA 2011; 306(23):

3 Coronary deaths Coronary deaths Ciśnienie tętnicze i zgony sercowo-naczyniowe (Prospective Study Collaboration) SBP Age: DBP Age: yrs yrs yrs yrs yrs yrs yrs yrs yrs yrs mmhg mmhg 110 Lancet 2002; 360: 1903

4 Deaths/1000 patient-years Powikłania sercowo-naczyniowe a wiek Zawał (mężczyźni) Zawał (kobiety) Udar (mężczyźni) Udar (kobiety) Years Dutch Heart Foundation 1995

5 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Journal of Hypertension 2013 European Heart Journal 2013 Blood Pressure 2013

6 6

7 Strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK) Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe Domowe pomiary ciśnienia Czynniki ryzyka ChUK Uszkodzenia narządowe Choroby współistniejące Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego Modyfikacja stylu życia Farmakoterapia Diagnostyka różnicowa (nadc. wtórne) Leczenie przyczynowe Zawsze W wybranych przypadkach

8 Ocena globalnego ryzyka sercowonaczyniowego najważniejsze zmiany 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 8

9 Wskazania do farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w oparciu o ocenę globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 9

10 Wiek < 55 lat Wiek > 55 lat lub osoba rasy czarnej bez względu na wiek Etap 1 A C Etap 2 Etap 3 A+C A+C+D A ACE inhibitor lub sartan (ARB, angiotensin receptor blocker) C Antagonista wapnia (CaCB, calcium channel blocker) D- Diuretyk tiazydopodobny Etap 4 Nadciśnienie oporne A+C+D+spironolakton lub duża dawka diuretyku lub a-adrenolityk lub b-adrenolityk Rozważ konsultację specjalisty

11 Zmiany ciśnienia tętniczego z wiekiem mm Hg SBP DBP Kobiety Mężczyźni Lata Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

12 Zmiany ciśnienia tętniczego z wiekiem mm Hg SBP DBP Kobiety Mężczyźni Lata Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

13 Rozpowszechnienie przewlekłej choroby nerek (US NHANES III) GFR Wiek (lata) (ml/min/1,73m 2 ) > ,0% 55,7% 38,5% 25,5% ,7% 42,7% 53,8% 48,5% ,8% 7,1% 24,6% ,3% N (mln)

14 Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym dominujący wpływ zwiększonej sztywności ściany dużych tętnic na wartość ciśnienia tętniczego zmienione warunki hemodynamiczne regulacji ciśnienia tętniczego nadciśnienie niskoreninowe zwiększone spożycie soli łagodna niewydolność nerek znaczna labilność ciśnienia tętniczego (reakcja białego fartucha)! odmienna częstość i rodzaj powikłań nadciśnienia tętniczego odmienne zasady terapii hipotensyjnej

15 ESH/ESC 2013 rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w oparciu o ABPM/HBPM 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 15

16 Biały fartuch Kobiety Starszy wiek Chory wiąże swoje dolegliwości z wartościami ciśnienia Częste pomiary Pomiary w nocy

17

18 Domowe pomiary ciśnienia tętniczego (HBPM) Wykonanie Pomiar samodzielny/osobę trzecią Dwukrotnie w ciągu doby po 2 pomiary Bezpośrednio przed przyjęciem leków Kolejne 7 (min.4) dni z zapisywaniem wyników Do obliczenia średniej nie używamy pomiarów z pierwszej doby Dostępne elektroniczne aparaty HBPM Nie zalecać Gdy pomiar jest źródłem lęku Samowolne modyfikowanie dawek leków 2007

19 Przewaga pomiarów domowych ciśnienia tętniczego (HBPM) nad pomiarami gabinetowymi Lepsza korelacja pomiarów ze średnią dobową i dzienną ABPM Większa zdolność predykcyjna powikłań narządowych i zgonu sercowo-naczyniowego Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego Większy spadek ciśnienia tętniczego = D 2,6/1,7 mm Hg 2-krotny wzrost częstości modyfikacji terapii hipotensyjnej Redukcja inercji terapeutycznej o 18%

20 Pani Maria K. 74-letnia pacjentka z opornym nadciśnieniem tętniczym

21 Kobieta z zawrotami głowy l.79

22 22

23 Achieved SBP in Trials Elderly SBP (mmhg) PL Active BP D Benefit No benefit EW SHEP MRC S. China SCOPE CW STOP S. Eur HYVET JATOS M Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: , Mancia et al., J Hypertens 2009; 27: 2121

24

25

26 Wiek (lata) >

27 Badanie FEVER: Schemat farmakoterapii + Diuretyki 12.6% + Beta-blokery 7.3% + inhibitory ACE 16.8% + Diuretyki 19.8% + Beta-blokery 8.8% + inhibitory ACE 26.8% L S Liua et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157

28 Badanie FEVER: kontrola ciśnienia tętniczego L S Liua et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157

29 Badanie FEVER: redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego L S Liua et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157

30 ASCOT-BPLA: Śmiertelność sercowo-naczyniowa 4,0 63% powyżej 60 r.ż. 3,0 atenolol / tiazyd RRR = 24% p = 0,0017 % 2,0 amlodypina / peryndopryl 1,0 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Lata

31 Występowanie powikłań sercowo-naczyniowych w zależności od rodzaju leczenia 66% powyżej 65 r.ż. NEJM 2008; 359:

32 Przerost lewej komory (%) Powikłania sercowo-naczyniowe (%) Verdeccchia P i wsp. Lancet 2009; 374: Intensywna kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko powikłań (badanie Cardio-Sis) 50% powyżej 67 r.ż. D3,8/1,5 mmhg <130 mmhg <140 mmhg 32

33 Lepsza kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko powikłań także u pacjentów z istniejącą chorobą układu krążenia Badanie Cardio-Sis p=0,049 p=0, /77 132/76 135/79 132/78 Reboldi G et al. Tight Versus Standard Blood Pressure Control in Patients With Hypertension With and Without Cardiovascular Disease. Hypertension 2014 DOI:

34 34

35 Major antihypertensive trials in the elderly Trial STOP MRC SHEP Syst-Eur Only 1% of screened population was recruited in the trial Treatment b-blocker b-blocker diuretic CaCC +HCTZ + HCTZ +b-blocker +iace +reserpine +HCTZ Blood pressure Initial 195/ /91 170/77 174/85 Achieved 166/85 152/78 144/68 151/78 CVS risk reduction Stroke -45% -25% -33% -42% CHD -11% -19% -27% -30% Heart failure -38% -17% -32% -31%

36 No. of events per 100 patients Incidence of Morbidity / Mortality in HYVET 8 All stroke 5 Fatal stroke % 4-39% p = p = Heart failure Total mortality Placebo 173/91 160/84 (mmhg) Active treatment 173/91 144/78 (mmhg) p < % p = % Goal SBP < 150 mmhg Follow-up (yr) Follow-up (yr) M HYVET - Beckett, NEJM 2008; 358: 10

37 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 37

38 W badaniach klinicznych Chory musi podpisać świadomą zgodę (bez demencji) Często pojawiać się u lekarza (sprawny)

39 Zmiany ciśnienia tętniczego z wiekiem mm Hg SBP DBP Kobiety Mężczyźni Lata Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

40 Cerebrovascular complications in patients with hypertension according to diastolic BP Z Voko et al. J-Shaped Relation Between Blood Pressure and Stroke in Treated Hypertensives. Hypertension 1999;34: ;

41 Serious fall injury and type of antihypertensive treatment in elderly Mary E. Tinetti et al. Antihypertensive Medications and Serious Fall Injuries in a Nationally Representative Sample of Older Adults. JAMA Intern Med. 2014;174(4):

42 Serious fall injury and intensity of antihypertensive treatment in elderly Mary E. Tinetti et al. Antihypertensive Medications and Serious Fall Injuries in a Nationally Representative Sample of Older Adults. JAMA Intern Med. 2014;174(4):

43 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Choice of antihypertensive drugs Major mechanism of the benefit of antihypertensive treatment is lowering of BP per se Effects on cause-specific outcomes are similar or differ by only a minor degree between agents The type of outcome in a given patient is unpredictable All classes of antihypertensive agents have their advantages but also their contraindications

44 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Początkowy wybór leku w terapii nadciśnienia Główna korzyść wynika z samego obniżenia ciśnienia tętniczego Wpływ na podstawowe powikłania nadciśnienia jest zbliżony i istnieją tylko niewielkie różnice pomiędzy poszczególnymi klasami preparatów Nie sposób określić z góry jakie powikłanie wystąpi u konkretnego chorego Wszystkie klasy leków posiadają swoje korzyści ale także i przeciwwskazania

45 Wald and Law. BMJ 2009; b1665

46

47 47

48 48

49

50 Dokument (rok wydania) NICE 2011 ESH/ESC 2013 ASH/ISH 2014 AHA/ACC/CDC 2013 JNC Definicja nadciśnienia Rozpoczynanie farmakoterapii w grupie niskiego ryzyka 140/90 Dzienne ABPM/ HBP 135/85 160/100 Dzienne ABPM 150/95 140/90 ABPM: Dzień 135/85 Noc 120/70 Doba 130/80 HBP 135/85 140/90 80 r.ż. SBP /90 140/90 Nie omawiana 140/90 140/90 <60 r.ż. 140/90 60 r.ż. 150/90 Beta-blokery jako początkowy wybór Wybór diuretyku Początkowa terapia skojarzona Docelowe wartości ciśnienia tętniczego Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą Nie Tak Nie Nie Nie Indapamid Chlortalidon Nie omawiana <140/90 80 r.ż. <150/90 Tiazydy Indapamid Chlortalidon Tiazydy Indapamid Chlortalidon Tiazydy Tiazydy Indapamid Chlortalidon Znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze 160/ / /100 <140/90 Starsi < 80 r.ż. SBP SBP<140 (sprawni) 80 r.ż. SBP <140/90 80 r.ż. <150/90 Nie omawiano <140/85 <140/90 <140/90 lub niższe <140/90 <60 r.ż.<140/90 60 r.ż. <150/90 <140/90

51 Terapia nadciśnienia tętniczego w okresie wczesnej starości Zalecenia nie są regulaminami Ocena ciśnienia poza gabinetem Indywidualizacja terapii uwzględniająca stan chorego Zwykle kontynuacja leczenia Uwaga na ciśnienie rozkurczowe (>65 mm Hg) Możliwe korzyści przy SBP < 140 mm Hg Ostrożne dawkowanie Mniejsze znaczenie wyboru leku

52 U chorych w wieku podeszłym niejednokrotnie większe korzyści uzyskujemy odstawiając niż przepisując leki