(Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego przez Gminę Narol w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, oś priorytetowa 8 Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki, działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion. Beneficjent Ostateczny po zakwalifikowaniu do grupy docelowej otrzymuje zestaw komputerowy z podłączeniem do internetu i drukarkę zgodnie z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w niniejszym projekcie. 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (tj. pełnoletni wnioskodawca lub w przypadku dzieci i młodzieży do lat 18 jego rodzic lub opiekun prawny) DANE PERSONALNE Imię: Nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć: żeńska męska Dowód Osobisty: Seria i numer wydany przez dnia ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość Kod pocztowy: - Poczta Ulica Nr domu/mieszkania / Telefon kontaktowy DANE DOTYCZĄCE BEZPOŚREDNIEGO BENEFICJENTA PROJEKTU (wypełnia się w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest rodzic lub opiekun prawny) DANE PERSONALNE Imię: Nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć: żeńska męska ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość Kod pocztowy: - Poczta Ulica Nr domu/mieszkania /
NAZWA I ADRES SZKOŁY BEZPOŚREDNIEGO BENEFICJENTA (jeśli dotyczy) Pełna nazwa szkoły:...klasa:... Rodzaj szkoły: szkoła podstawowa gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna Kod Pocztowy: - Miejscowość... Ulica...Nr domu... Województwo... Powiat...Gmina... 2. Grupa docelowa Przynależność do grupy docelowych mogących ubiegać się o wsparcie: trudna sytuacja materialna (gospodarstwo domowe korzysta ze wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej lub korzysta z systemu świadczeń rodzinnych)* dziecko/uczeń korzysta ze stypendiów socjalnych osoba/rodzic samotnie wychowujący dzieci niepełnosprawność wnioskodawcy /znaczna lub umiarkowana lub z orzeczeniem równoważnym/ rodzina zastępcza 3. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe nie posiada komputera i dostępu do internetu. posiada komputer i dostęp do internetu. Podpis Wnioskodawcy
3. Oświadczenie o składzie rodziny Ja niżej podpisany (a)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wiek Czy pobiera Naukę Tak/nie 1 2 3 4 5 6 7 8. /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/
Oświadczenie Oświadczenia uczestnika: 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 3.Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., Dz. U. nr 133 poz. 863, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka* dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 6. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol. 7. Oświadczam, iż zamieszkuję i jestem zameldowany(-a) na terenie objętym zasięgiem Projektu, tj. w Gminie Narol. Załączniki do wniosku:. /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie. 2. Zaświadczenie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Narolu potwierdzające, iż potencjalny Beneficjent Ostateczny zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych (jeśli dotyczy). 3. Zaświadczenie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Narolu potwierdzające, iż potencjalny Beneficjent Ostateczny zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej (jeśli dotyczy). 4. Oświadczenie o dochodach netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie (tylko w sytuacji gdy wnioskodawca nie korzysta ze wsparcie w systemie pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych). 5. Opinia dyrektora szkoły ucznia rekomendowanego do udziału w projekcie (jeśli dotyczy) 6. Postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej dotyczy rodzin zastępczych. 7. Opinia Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Narolu rekomendująca do udziału w projekcie. 8. Orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym - dot. osób niepełnosprawnych (jeśli dotyczy). 9. Decyzja o przyznaniu stypendium socjalnego - dot. dzieci i młodzieży z rodzin w trudnej sytuacji materialnej (jeśli dotyczy). *niepotrzebne skreślić (załącznik nr 3 do regulaminu),
Oświadczenie o dochodach netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym.. (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 WNIOSKODAWCA PESEL Miejsce pracy/nauki Średni miesięczny dochód netto 2 3 4 5 6 7 Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego wynosi...zł (słownie złotych:......). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* INFORMACJA
Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto: łączny dochód netto przeciętny miesięczny dochód netto = ---------------------------------------------------------- liczba osób w gospodarstwie domowym 1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. 2009.175.1362) tj.: Osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 351 zł. Rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. 2. Zasiłek rodzinny przysługuje rodzinom, których miesięczny dochód netto nie przekracza 504,00 zł lub 583,00 zł (jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne) na osobę w rodzinie. Prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje: Rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, Opiekunowi faktycznemu dziecka, Osobie uczącej się. 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów np.: zaświadczenie o zarobkach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku odcinek od renty lub emerytury (wydruk elektroniczny z banku) zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy podatku rolnego (1 ha przelicz. odpowiada 207,00 zł miesięcznie w przypadku wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej, 189,83 zł - 1 ha przeliczeniowy w przypadku otrzymywania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych) zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku netto oświadczenie z pracy dorywczej decyzja lub zaświadczenie z MGOPS-u o pobieraniu świadczeń rodzinnych i pielęgnacyjnych decyzję o pobieraniu stypendium szkolnego Załącznik nr 4 do regulaminu
... (pieczęć firmowa) Narol, dn.... ZAŚWIADCZENIE Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Narolu zaświadcza, iż (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania): zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu pn: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol... (podpis i pieczęć) Załącznik nr 5 do regulaminu
... (pieczęć firmowa) Narol, dn.... ZAŚWIADCZENIE Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Narolu zaświadcza, iż (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania): zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu pn: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol... (podpis i pieczęć) Załącznik nr 6 do regulaminu
. (pieczęć firmowa)..... (miejscowość i data) OPINIA MIEJSKO-GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W NAROLU W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Internet w Naszym Zasięgu Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol Pana/Pani*... imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania rekomenduję... imię i nazwisko wnioskodawcy, adres zamieszkania do udziału w w/w projekcie. Uzasadnienie:...... (podpis i pieczęć) *niepotrzebne skreślić Załącznik nr 7 do regulaminu
. (pieczęć szkoły)..... (miejscowość i data) OPINIA DYREKTORA SZKOŁY W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Internet w Naszym Zasięgu Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol Pana/Pani*... imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania rekomenduję... imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania do udziału w w/w projekcie. Uczeń.... otrzymuje/nie otrzymuje* stypendium socjalne. imię i nazwisko ucznia Średnia ocena ucznia za rok szkolny 2011/2012 wynosi... Uzasadnienie:...... (podpis i pieczęć) *niepotrzebne skreślić