1. Informacje o uczestniku:

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Proszę o wypełnianie drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1. Dane składającego wniosek: Nazwisko i imię: : Miejsce urodzenia: NR PESEL: Dokument tożsamości (nazwa, seria i nr) Adres zamieszkania: Nr telefonu kontaktowego: 1.2 Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie: Proszę zaznaczyć x we właściwym polu przynależność do grupy docelowej Projektu: Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Gospodarstwo domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym 1

2 dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (średnia ocen z roku szkolnego 2012/2013 4,75 i więcej, należy załączyć zaświadczenie z właściwej placówki oświatowej), z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym ; W 2012 r. w gospodarstwach domowych ogółem przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na osobę w zaokrągleniu do 1 zł ukształtował się na poziomie 1270 zł. 1.3 Dane dzieci

3 Oświadczenie o niepełnosprawności - wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy należy załączyć kserokopię orzeczenia) Stopień niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności znaczny umiarkowany ważne do. bezterminowe ważne do bezterminowe 3. Oświadczenie o wysokości dochodów *-jeśli dotyczy : Niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje...osób (liczba). ( * ) nie dotyczy osób niepełnosprawnych ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, lub z orzeczeniem równoważnym. 3

4 1. Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jedną osobę pozostającą ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi:..zł, słownie:..... Sposób wyliczenia miesięcznego dochodu netto: Łączny miesięczny dochód netto wszystkich członków gospodarstw domowego (rodziny) Miesięczny dochód netto = Liczba osób w gospodarstwie domowym 4. Oświadczenie o sytuacji zawodowej zgłaszającego pracujący niepracujący w tym: bezrobotny nie aktywny zawodowo 5. Oświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych (jeśli dotyczy) Niniejszym oświadczam, iż pobieram świadczenie rodzinne. 6. Oświadczenie o pobieraniu stypendium socjalnego * -(jeśli dotyczy) Niniejszym oświadczam, iż pobieram lub osoba mieszkająca ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pobiera stypendium socjalne. ( * ) dołączyć kserokopię decyzji o przyznaniu stypendium socjalnego 1. Oświadczam, iż przy obliczeniach uwzględniłem przychody kwalifikowane jako dochód w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej t.j. Dz. U r. poz. 182 z późn. zm. 4

5 2. Oświadczam, iż przy obliczeniach uwzględniłem przychody kwalifikowane jako dochód w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych t.j. Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn. zm Do Formularza zgłoszeniowego należy dołączyć: a) Oświadczenie i deklaracja Beneficjenta b) Zgodę właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetu c) Zaświadczenie o pobieraniu nauki i średniej ocen-jeśli dotyczy, d) Kserokopię decyzji o przyznaniu stypendium socjalnego - jeśli dotyczy, e) Kserokopia zaświadczenia o niepełnosprawności- jeśli dotyczy, Łapanów, dnia. Czytelny podpis Wnioskodawcy 1 Wszelkie informacje na temat Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm. oraz Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych t.j. Dz. U. z 2006 r., Nr 139 są dostępne w GOPS Łapanów. 5