... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI Na podstawie art. 55 ust 1 z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013 r., poz. 674, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki. Oświadczam, że podjęłam/podjąłem naukę od dnia..., w... ( nazwa szkoły i adres) Jestem zarejestrowana/y w powiatowym urzędzie pracy od dnia... W przypadku przyznania stypendium zobowiązuję się do: - niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim o przerwaniu nauki, - niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim o zmianie sytuacji dochodowej w rodzinie mającej wpływ na wypłatę stypendium. Wypłatę stypendium proszę dokonywać na rachunek bankowy: Nr rachunku: Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... (podpis Wnioskodawcy) 1.

2 Do wniosku należy dołączyć : 1) Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające podjęcie nauki ze wskazaniem daty jej rozpoczęcia, 2) Oświadczenie o dochodach (załącznik nr 1). Pouczenie: Wnioski wypełnione nieczytelnie, nie zawierające pełnej informacji, bądź kompletu dokumentów nie będą rozpatrywane. INFORMACJA Art. 55 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) 1. Bezrobotnemu, bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole ponadgimnazjelnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, starosta, na wniosek bezrobotnego, może przyznać stypendium w wysokości 100% kwoty zasiłku, o którym mowa w art.. 72 ust. 1 pkt 1, wypłacane przez okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia nauki 2. Starosta może podjąć decyzję o kontynuacji wypłacania stypendium do ukończenia nauki zgodnie z programem nauczania. 3. Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej. Do dochodu nie wlicza się kwoty tego stypendium. 4. Podstawą wypłaty stypendium jest zaświadczenie wystawione przez szkołę, potwierdzające podjęcie lub kontynuowanie nauki. 5. Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki. 2.

3 Załącznik nr 1... Lwówek Śląski, dnia... (imię i nazwisko)... (adres)... (PESEL) Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE O DOCHODACH osoby ubiegającej się o stypendium z tytułu podjęcia nauki za miesiąc 1. jestem osobą samotnie gospodarującą /prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe/* 2. wspólnie zamieszkuję i prowadzę wspólne gospodarstwo z niżej wymienionymi osobami*: L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa PESEL Źródło dochodu Wysokość miesięcznych dochodów (netto) RAZEM: Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art kodeksu karnego, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe / data i miejscowość / /podpis osoby składającej oświadczenie/ * właściwe zakreślić 3.

4 POUCZENIE W celu ustalenia wysokości dochodu* na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej należy przedłożyć następujące dokumenty (wszystkie zaświadczenia wystawione za miesiąc poprzedzający miesiąc podjęcia nauki): 1. zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych przez wnioskodawcę (np. stypendium szkoleniowe, dodatek szkoleniowy, stypendium za staż, renta rodzinna, alimenty) 2. zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych przez członków rodziny z tytułu: zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej, (od pracodawcy o wysokości uzyskiwanego wynagrodzenia) pobierania renty z tytułu niezdolności do pracy lub emerytury (z ZUS o wysokości renty lub emerytury) pobierania świadczenia lub zasiłku przedemerytalnego (z ZUS o wysokości tego świadczenia ) pobierania świadczenia pieniężnego z Powiatowego Urzędu Pracy (z PUP o wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innego pobieranego świadczenia) prowadzonej pozarolniczej działalności (z Urzędu Skarbowego) prowadzenia gospodarstwa rolnego (z Urzędu Gminy o ilości ha przeliczeniowych) pobierania jakiegokolwiek świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zaświadczenie z MOPS lub GOPS) z innego tytułu niż wymienione wyżej ** **właściwe zaznaczyć *dochód suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej pomniejszoną o: 1. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych 2. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenie społeczne określone w odrębnych przepisach 3. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób Podstawa prawna: Ustawa z dnia r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013r. poz. 182 z późn. zm.). 4.

5 Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Lwówku Śląskim 1. Ustalenie dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, za okres od...do.. : 1. Łączny dochód członków rodziny Liczba członków rodziny. 3. Przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie wyniósł (data, pieczęć i podpis pracownika) 2. Sprawdzono pod względem merytorycznym: 3.Potwierdzam dostępność środków finansowych: Kierownik: (data, pieczęć i podpis)... (data, podpis i pieczęć Głównego Księgowego) 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim: Wniosek rozpatrzono pozytywnie, stypendium przyznano od dnia, decyzja nr..., z dnia...* Wniosek rozpatrzono negatywnie, odmowa przyznania stypendium, decyzja nr, z dnia * *(niepotrzebne skreślić)... (data i podpis Dyrektora) 5.